Analyse af læringskultur, roller og ansvar i patientsikkerhedsarbejdet

Præsentationer af emnet: "Analyse af læringskultur, roller og ansvar i patientsikkerhedsarbejdet"— Præsentationens transcript:

1 Analyse af læringskultur, roller og ansvar i patientsikkerhedsarbejdet
Præsentation for Sundhedsudvalget d. 28. november 2017

2 Formål og baggrund Tværgående analyse af diagnosticering af meningitis og meningokoksygdom identificerede eksempler på uhensigtsmæssig kultur om læring af fejl, som krævede nærmere afdækning. Region Hovedstadens forretningsudvalg ønskede, at der blev set på risikomanagerens rolle i patientsikkerhedsarbejdet. Tværgående analyse af læringskultur, roller og ansvar i patientsikkerhedsarbejdet

3 Team Direktionsrepræsentanter fra hver virksomhed
Kvalitetschefer og risikomanagere, Ledende overlæger og oversygeplejersker Klinikere Pårørende Center fra HR/CAMES Konsulent fra Implement. Tværgående analyse af læringskultur, roller og ansvar i patientsikkerhedsarbejdet Navn (Sidehoved/fod)

4 Analyseprocessen Formøde med risiko- managerne d. 24.8 2017
1. analysemøde EKP besøger virksom-hederne Grupperne mødes 2. analysemøde Analyse-teamet godkender analysen Afrapportering til Koncern- ledelsen og det politiske niveau november og december 2017 Opfølgning efter 6, 9 , 12 og 24 måneder Tværgående analyse af læringskultur, roller og ansvar i patientsikkerhedsarbejdet Navn (Sidehoved/fod)

5 Resultatet

6 Overordnet er der fem store temaer i analysen
Fokus på ledelse og anerkendende læringskultur Kompetenceudvikling, roller og ansvar i patientsikkerhedsarbejdet Medarbejderdrevet patientsikkerhed Involvering af patienter og pårørende Højere kvalitet og nytænkning af analysemetoder Tværgående analyse af læringskultur, roller og ansvar i patientsikkerhedsarbejdet Navn (Sidehoved/fod)

7 Overblik over handlinger
Lokale handlinger Anerkendende læringskultur (1.B) Patientsikkerhed højere på dagsordenen (2) Sikre klare tydelige roller (3) Forbedringsprojekt Sikre medarbejder, patienter og pårørende drevet patientsikkerhed (5) Tværgående projekter Kompetenceudvikling (4) Analysemetoder og modeller ( 6,7,8,9) Udvikling af indikatorer for måling af læringskultur (1.A) Tværgående analyse af læringskultur, roller og ansvar i patientsikkerhedsarbejdet Navn (Sidehoved/fod)

8 Videre proces Opfølgning Sundhedsudvalget d. 28. november
Forretningsudvalget d.12. december Regionsrådsmøde d. 19. december Opfølgning Forankring i Forum for Kvalitet - møde 7.12 Opfølgning i KL efter 6, 9, 12 og 24 måneder Statusmøde i analyseteamet ultimo januar 2018 Opfølgning i politiske fora Tværgående analyse af læringskultur, roller og ansvar i patientsikkerhedsarbejdet

9 Budgetaftalen for Region Hovedstaden 2018 – Politisk opbakning
”Det er afgørende, at der bliver fulgt op på utilsigtede hændelser, som vi bl.a. har set i forbindelse med nogle ulykkelige sager om meningitis. Vi er enige om at afsætte 6,0 mio. kr. i 2018 og 5,5 mio. kr. i 2019 til opfølgning på den handleplan om styrkelse af patientsikkerhedsarbejdet – og læring i forhold til hurtigere diagnosticering, som bliver forelagt sundhedsudvalget og regionsrådet i efteråret 2017.” Tværgående analyse af læringskultur, roller og ansvar i patientsikkerhedsarbejdet

10 Udmøntningsplan (I mio. kr.) 2018 2019
Læringskoncept om meningitis og meningokoksygdom ved brug af e-læring 0,36 0,01 Simulationstræning i håndtering af patienter med uafklaret diagnose  2,67 4,49 Forbedringsprojekter om henholdsvis meningitis og læringskultur 0,8 - Kompetenceudvikling for risikomanagere 2,17 1,0 I alt 6,0 5,5 Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)