D0sisdispensering Læringssæt om temarapporten: Dosisdispensering - identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag Velkommen.

Præsentationer af emnet: "D0sisdispensering Læringssæt om temarapporten: Dosisdispensering - identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag Velkommen."— Præsentationens transcript:

1 D0sisdispensering Læringssæt om temarapporten: Dosisdispensering - identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag Velkommen til Styrelsen for Patientsikkerheds læringsmateriale om dosisdospensering. Læringsmaterialet er baseret på temarapporten: ” Dosisdispensering - identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag”. December 2013

2 Hvorfor er patientsikkerhed vigtigt?
Sikkerhed har stor betydning for den enkelte patient – nogle gange livsvigtig Sikkerhed har stor betydning for personalet oplevelse af arbejdet Fejl er dyrt for samfundet D0sisdispensering Problemer, som opstår i relation til lægemiddelbehandlingen, kan have alvorlige menneskelige og økonomiske konsekvenser. International litteratur har vist, at 6-14 % af alle indlæggelser må forventes at være lægemiddelrelaterede, at op imod 80 % af disse er alvorlige, og 2-3 % dødelige. Omregningen viser, at man i den danske primære sundhedssektor årligt kan forvente: ca utilsigtede lægemiddelhændelser blandt lægemiddelbrugere ca forebyggelige utilsigtede lægemiddelhændelser blandt lægemiddelbrugere Sundhedsfaglige personer bliver dybt berørt af fejl og utilsigtede hændelser, især når hændelserne har alvorlige konsekvenser for patienten. Reaktionerne kan være så alvorlige for den sundhedsfaglige person, at man taler om ”det andet offer. En undersøgelse viste, at nogle sundhedsfaglige person påvirkes i en sådan grad, at de overvejer at opgive deres arbejde. Andre afstår af og til fra at løse vanskelige opgaver på grund af frygten for at begå fejl. Kilder: Konsekvenser af lægemiddelrelaterede problemer Version 1.1. Pharmakon, oktober 2012 Redskaber til håndtering af personalets reaktioner på en utilsigtet hændelse. Arbejdsgruppens rapport. Dansk selskab for patientsikkerhed November 2006

3 Målet med læringssættet
Målet med læringssættet er at: skabe dialog om hændelser og forbedringsmuligheder blandt personale, som er involveret i patienters brug af dosisdispensering få styrket patientsikkerhedskulturen D0sisdispensering

4 Udfordringer i medicineringsprocessen
Omkring 50 % af de rapporterede hændelser er knyttet til administrationen af den dosisdispenserede medicin Uddeling af medicin Indtagelse af medicin Hvor har du den største udfordring i forhold til administrationen af den dosisdispenserede medicin? D0sisdispensering Styrelsen for Patientsikkerhed identificerede for perioden 14. august 2012 til 14. august rapporter om utilsigtede hændelser vedrørende dosisdispensering.

5 Har I samme de samme problemer?
Hyppigste utilsigtede hændelser i administrationen af den dosisdispenserede medicin D0sisdispensering At medicinen ikke bliver givet til patienten At medicinen gives til forkert tid eller forkert patient Har I samme de samme problemer? Problematikkerne i medicinadministrationen ikke unik for dosisdispenseret medicin, men svarer til de problemstillinger, som er beskrevet i litteraturen, og som Styrelsen for Patientsikkerhed også har fundet for medicineringsprocessen generelt.

6 Risikosituationer når medicinen skal gives
Rapporterne viser at; det ’dobbelte bogholderi’ med dosispakker og sidedosering øger risikoen for fejl og oftest glemmes enten sidedosering eller dosispakke – specielt hvis det ikke ligger sammen. nyt personale er ikke altid er opmærksomme på /klar over, at medicinen er dispenseret på to måder, hvorfor de ikke får udleveret alt medicinen til patienten. Har I samme udfordringer i medicinuddelingen? Hvad kan I gøre for at nedsætte risikoen for UTH her? D0sisdispensering Årsager til at der dosispakkes og sidedoseres. Noget medicinen kan ikke dosispakkes Problemet med sidedoseret medicin er knyttet til en gruppe af lægemiddelformer, som ikke kan dosisdispenseres. Enten på grund af at holdbarhed en påvirkes, hvis det tages ud af egen emballage, som eksempelvis Pradaxa®. Eller lægemidler, hvor dosering monitoreres løbende efter blodprøvemålinger, som for eksempel ved Marevan. Salver, plastre miksturer samt injektioner er ligeledes umulige at dosisdispenseres. Endelig skal noget medicin opbevares i køleskabet. Justering af dosis Der skal ske en dosisjustering. Lægemidlet blevet seponeret fra dosispakken, idet justeringen skal ske som sidedosering. Enten bliver sidedoseringen bliver ikke effektueret, eller også kommer medicinen efter endt justering ikke tilbage i dosispakker – i begge tilfælde bliver patienten ikke medicineret. Korte kure, som sidedoseres Korte kure, som det ikke kan betale sig at tilføje i udleveringsperioden på 14 dage, skaber ligeledes problemer. Det kan eksempelvis være behandling med prednisolon, smertestillende lægemidler eller antibiotika.

7 Risikosituationer når medicinen skal gives
Rapporterne viser at; manglende kontrol af tid, patienternes navn og personnummer på dosispakken resulterer i udlevering til forkert patient eller til forkert tid. personalet har kontrolleret navn og medicin, men bliver forstyrret i udlevering og mister fokus, således at medicinen udleveres til en forkert patient. Har I samme udfordringer i medicinuddelingen? Hvad kan I gøre for at nedsætte risikoen for UTH her? Hvad kan I gøre? D0sisdispensering Manglende intern kommunikation I flere hændelser er situationen ofte, at en personale giver medicin selvom et andet personale allerede har givet den ordinerede medicin. Årsagen er at personalet tror, at medicinen ikke er givet, eller at personalet internt ikke har informeret hinanden om medicingivningen. Den manglende kommunikation resulterer i, at den næste pose på rullen tages, men uden at tjekke dato og tid. Medicinen er blevet givet, og den yderligere dosering med den følgende dosispose, medfører at patienten fejlmedicineres.

8 Risikosituationer når medicinen skal gives
Rapporterne viser at; manglende kontrol af tid, patienternes navn og personnummer på dosispakken resulterer i udlevering til forkert patient eller til forkert tid. personalet har kontrolleret navn og medicin, men bliver forstyrret i udlevering og mister fokus, således at medicinen udleveres til en forkert patient. Har I samme udfordringer i medicinuddelingen? Hvad kan I gøre for at nedsætte risikoen for UTH her? Hvad kan I gøre? D0sisdispensering Manglende intern kommunikation I flere hændelser er situationen ofte, at en personale giver medicin selvom et andet personale allerede har givet den ordinerede medicin. Årsagen er at personalet tror, at medicinen ikke er givet, eller at personalet internt ikke har informeret hinanden om medicingivningen. Den manglende kommunikation resulterer i, at den næste pose på rullen tages, men uden at tjekke dato og tid. Medicinen er blevet givet, og den yderligere dosering med den følgende dosispose, medfører at patienten fejlmedicineres.

9 Når flere sundhedspersoner er involveret i håndteringen af dosisdispenseret medicin
Rapporterne peger på, at kommunikationen mellem de forskellige sundhedsprofessionelle er en udfordring, og de mange lister og kommunikationsveje er potentielle risikoområder. Har I problemer i kommunikationen omkring dosisdispensering? Hvad kan I gøre for at forbedre kommunikationen? D0sisdispensering

10 Hvad kan I gøre for at forbedre kommunikationen?
Når flere sundhedspersoner er involveret i håndteringen af dosisdispenseret medicin Medicineringshændelser i forbindelse med sektorskifte er meget hyppige, og omhandler ofte mangelfuld kommunikation. Et tættere samarbejde mellem de involverede parter synes vigtig i denne proces. Hvordan håndterer I det, når den patient skifter placering interne i sektoren og ved sektorskift? Hvad kan I gøre for at forbedre kommunikationen? D0sisdispensering

11 Når flere sundhedspersoner er involveret i håndteringen af dosisdispenseret medicin
Rapportørenes forslag til forebyggelse peger på en usikkerhed om kommandovejen i dosisdispenseringsprocessen, og om hvem der gør hvad, samt et ikke optimalt samarbejder mellem de involverede sundhedspersoner. Kender du hele dosisdispenseringsproces? Kender du ansvarsfordelingen i processen? Tror du, at alle involverede i processen har samme opfattelse af processen og ansvarsfordelingen? D0sisdispensering

12 Når flere sundhedspersoner er involveret i håndteringen af dosisdispenseret medicin
Årsagerne til de utilsigtede hændelser, som er sket på tværs af sundhedspersoner, er ofte svære at identificere ud fra rapporter i DPSD. Indblik i årsag kan give et overblik over processen og lægge op til tiltag, som kan reducere risikoen for fejl. Når I identificere en uoverensstemmelse i dokumentation eller i dosispakke. Hvad er jeres procedure? Får I efterfølgende indblik i den egentlige årsag til uoverensstemmelsen? D0sisdispensering

13 Styrelsen for Patientsikkerheds enhed, Vidensformidling og Læring
"Et menneske burde aldrig skamme sig over, at han har taget fejl. Det er jo blot med andre ord at sige, at man er klogere i dag end i går.” Jonathan Swift D0sisdispensering Rapporten kan finder under publikationer på: Dosisdispensering temarapport I rapporten vil resultaterne præsenteret i læringsmaterialet være uddybet, og du kan finde cases, som understøtter resultaterne. Du kan finde rapporten i sin helhed under publikationer på: Om Styrelsen for Patientsikkerheds enhed, Vidensformidling og Læring: Styrelsen for Patientsikkerhed varetager den centrale administration af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet. Det er Styrelsens enhed, Vidensformidling og Læring, der på nationalt niveau modtager og gennemgår de rapporterede hændelser og formidler viden herfra tilbage til sundhedsvæsenet. Held og lykke med jeres fremtidige arbejde med patientsikkerhed.