Rådet for Bedre Hygiejne 24. september 2013 Clostridium difficile: Indsats på flere fronter virker. Jens Otto Jarløv Rådet for Bedre Hygiejne 24. september 2013

Rengøring, infektioner og ledelse Nosokomielle infektioner: Altid multifaktoriel kontekst Generelle infektionshygiejniske retningslinjer! Pladsforhold Patientflow Rengøring Antibiotikapolitik Patientforhold, incl. hygiejne Kultur? ”Civil ulydighed” Kultur? ”Det er ikke mit ansvar” ”Her er jo alligevel rodet….” 2

C. difficile Sporedannende, anaerob, Grampositiv stav Kan danne flere toxiner: bl.a. toxin A, Toxin B og binært toxin; visse undertyper er hyperproducerende (f.eks. CD 027) Kan give anledning til diarré-sygdom af vekslende sværhedgrad Resistent over for mange antibiotika Resistent overfor alkohol Normal-flora hos 4-5% af befolkningen 3

C. difficile Dispositioner til Clostridium difficile associeret diarre (CDI) Tidl. og nuværende antibiotika-terapi Behandling med Protonpumpehæmmer/ H2- antagonist Immunosuppression Kronisk inflammatorisk tarmsygdom Anden mavetarm-infektion Høj alder Mm! 4

C. difficile Global udfordring: Den hyppigste årsag til hospitalserhvervet diarre-sygdom. National overvågning af CD 027 siden 2009; suppleres med overvågning af andre toxin-hyperproducerende undertyper i 2012 Regional ERFA-gruppe og task-force vedr. CDI : Regional behandlingsvejledning af CDI CDI-ambulatorier på regionens områdehospitaler til støtte for primærsektor Gratis udlevering af po. vancomycin Regional instruks vedr. isolation af patienter med diarré Tæt overvågning 5

C. difficile: Hvad gør vi på Herlev Hospital Fastsættelse af primært mål: Herlev Hospital vil under 200 nye tilfælde af CDI pr år ”CDI-udbrudsgruppe” mødes hver anden uge. CDI-intranetsite Hurtig diagnostik (få timer): GeneXpert Særlig fokus på Akutmodtagelsen Rengøring: Kompetenceudvikling og teamstruktur Akut-team med særlige kompetencer kl. 08-22 Øget brug af desinfektion med klor Desinfektion med H2O2-sølvjoner (Glosair 400) 6

7

Rationel dekontamination 8

C. difficile: Hvad gør vi på Herlev Hospital Antibiotika-politik: Antibiotic stewardship Synlighed: Tidstro tilbagemeldinger til afdelingerne. Intranet-site Indkøb af ”isolationsvogne” Overholdelse af de generelle infektionshygiejniske retningslinjer 9

Udfordringer for den fagprofessionelle leder Acceptere og synliggøre at rammerne for god rengøring er alles ansvar Skabe dialogen Anerkende den gode rengøring Invitere rengøringmedarbejderne ind i afdelingen Anerkende, at rengøring er en faglig disciplin (en specialistfunktion) Aktivt anerkende snitfladerne (f.eks. apparatur) Skabe mening for rengøringsmedarbejderne 10

Udfordringer for den fagprofessionelle leder Særlig opmærksomhed på Snitflader for rengøringsansvar: Patientrelationer Kompliceret teknisk udstyr 11

Antibiotikatryk af udvalgte antibiotikagrupper på Herlev Hospital DDD/1000 sengedage 12

1. Antibiotika Audit - skriftlig rapport 2 1. Antibiotika Audit - skriftlig rapport 2. Feed-back på audit til alle læger 3. Ændring af antibiotikavejledning 4. Antibiotikarestriktioner 1 2 3 4 Arpi et al: Ugeskr Laeger 2013 July 15 13

Antibiotic stewardship Strategier Information alene Antibiotika audit med intervention og feed-back Autorisation/klausulering Arpi et al: Ugeskr Laeger 2013 July 15 14

Antibiotic Stewardship: Hospitalindsats Antibiotika specialistgruppe * Antibiotika ekspertgruppe * Antibiotika kontaktpersoner på alle afdelinger * Pocketudgave af ny antibiotikavejledning Skærpede ordinationsregler * Cefalosporiner og quinoloner fjernes fra standardsortiment * Antibiotika intranetsite * Tidstro tilbagemelding om forbrug på afdelingsniveau. Fastlagte mål for forbrug. Arpi et al: Ugeskr Laeger 2013 July 15 15

16

Clostridium difficile 2010-2012 Samlet reduktion i antal nye tilfælde fra 2011til 2012: 32.9% og for CD027 alene 76.5% Jarløv & Arpi: Ugeskr Laeger 2013 Jun 17 17

C. difficile-indsatser 1. Intensiveret hygiejnesygeplejerskeindsats 2. Nedsættelse af »udbrudsgruppe« 3. A. Teamstrukturdannelse og kompetenceudvikling i rengøringsafdelingen. B. CDI-intranetsite. C.Antibiotikaaudit 4. A. CDI-data til afdelinger. B. Øget brug af klordesinfektion. C. PCR-hurtigdiagnostik af CD-toksin 5. Daglig klordesinfektion ved udbrud 6. A. Fast ugentlig klordesinfektion på udvalgte afdelinger. B. Etablering af akut rengøringsteam med særlige kompetencer (tilgængelig i tidsrummet 8.00-22.00). C. Antibiotikarestriktioner 7. Regelmæssig brug af H2O2- helrumsdesinfektion Jarløv & Arpi: Ugeskr Laeger 2013 Jun 17 18

Antibiotic stewardship & CDI-indsats Konklusion Implementering kræver: mål at stræbe efter meningsdannelse: forskelligt, hvad der giver mening. Vejledninger er ikke nok! anerkendelse og respekt for den enkeltes arbejde. Skaber engagement stor synlighed af indsats konstant fokus: Det er ikke et projekt – men en kultur! CDI: Vi ved ikke, hvilke(n) del(e), der er de(n) vigtigste: Tag hele ”pakken” Revision af indsatserne skal hele tiden overvejes: Revision af antibiotikastrategi, mm. Ledelsesengagement 19