SMERTE BEHANDLING I ALMEN PRAKSIS Praksisreservelæger juni 2009 Mette Wanning

Smerter i DK 15-20% har akutte smerter Ca 20% har vedvarende smerter, dvs ca 800.000 Op mod 30 % af dem har neuropatiske smerter 33.000 nye cancertilfælde årligt 16.000 årlige cancerdødsfald 30-40 % af cancerpatienterne har smerter, 50-70 % har smerter under kræftbehandlingen, 70-90 % har smerter i sene sygdomsstadier Ca. 1/3 har neuropatiske smerter i alle faser Eriksen J,. & al: Epidemiology of chronic non-malignant pain in Denmark. Pain 2003.   Eriksen, j & al : Epidemiologiske forhold vedrørende langvarige/kroniske noncancersmertetilstande i Danmark , U.f.l. 2006

Kroniske smerter ca.800000 voksne ~ ca 200 /praktiserende læge 6-7.000 nye/år 21% af kvinder, 16% af mænd Forekomsten stiger med alder Sammenhæng med dårlig uddannelse Sammenhæng med hårdt fysisk arbejde Sammenhæng med lav indtægtSammenhæng med samlivsstatus Eriksen J,. & al: Epidemiology of chronic non-malignant pain in Denmark. Pain 2003.   Eriksen, j & al : Epidemiologiske forhold vedrørende langvarige/kroniske noncancersmertetilstande i Danmark , U.f.l. 2006 10% har behov for specialiseret, tværfaglig behandling! De er ”besværlige” patienter, for vi kan ofte ikke hjælpe dem og de tager meget tid, og i Offentlige Tværfaglige smertecentre Ventetider 40 – 112 uger til UDREDNING – og de får det ikke bedre af at vente Der er flere patienter med kroniske smerter end patienter med type2 diabetes eller med hypertension eller med KOL! Hvis ”kroniske smerter” var en specifik sygdom, ville vi kalde den en folkesygdom. Dette er i modsætning til de ovennævnte ”folkesygdomme” som er tilgodeset med handlingsplaner, guidelines, talrige speciallister og specialafdelinger.   Tværfaglig smertebehandling i det offentlige Odense Opdateret 06.01.2009 40 uger Køge Opdateret 17.01.2009 43 uger Aalborg Opdateret 05.01.2009 60 uger Rigshospitalet Opdateret 14.01.2009 67 uger Herlev Hospital Opdateret 14.01.2009 112 uger Tværfaglig smertebehandling i det private Tværfagligt SmerteTeam, Stationsalleen 42-44, 2730 Herlev www.smerteteam.dk opdateret 15.6.20069 : 4 uger

Kroniske smertepatienter 33% føler sig utilstrækkeligt undersøgt 40% føler sig utilstrækkeligt behandlet Hyppigt samtidig depression 17 % har haft sygefravær inden for de seneste 14 dage – 10% af os andre 28 %har været nødt til at ophøre med at arbejde – 5% af os andre Det koster omkring 40 mia. kr om året 2,2 mia : lægekontakt, medicin 2 mia sygefravær 35 mia førtidspension Eriksen J,. & al: Epidemiology of chronic non-malignant pain in Denmark. Pain 2003.   Eriksen, j & al : Epidemiologiske forhold vedrørende langvarige/kroniske noncancersmertetilstande i Danmark , U.f.l. 2006 Metoder för behandling av långvarig smärta, SBU,2006

Patienternes oplevelser: Kroniske smerter giver dårlig livskvalitet – og smertelindring bedrer den Der er behov for nyorientering i tilværelsen Der er behov for at tale om deres smerte Værdigheden skal bevares Teknologivurdering : Metoder för behandling av långvarig smärta, SBU,2006 www.sbu.se

adfærd lidelse smerte påvirkningen smerte påvirkning ( hammeren ) smerte (biokemi strøm) lidelse ( forskrækkelse, raseri, angst) den er en personlig OPLEVELSE – analogi : solnedgang - Smerten kan forklares, ikke måles. adfærd (opførsel ) kan ses og vurderes af andre – og kun dette men : smerten er lidelsen – en personlig oplevelse – ubehagelig, men en oplevelse påvirkningen

Smertetyper Somatiske nociceptive, +/- inflammation Viscerale nociceptive smerter, +/- inflammation Neuropatiske / neurogene, skade eller sygdom på nerver eller nervebaner

Neuropatiske smerter Diabetes Efter cancerbehandling Efter strokes Efter operationer af enhver art, - efter alle traumer Ved rygsmerter – efter whiplash - ved fibromyalgi Ved uforklarede kroniske smerter ikke rangordnet

Neuropatisk smerte Neuroanatomisk udbredning med mindre segmental spredning Føleforstyrrelserføletab og/eller patologisk sensation i et smertefuldt område hyperalgesi allodyni summationsfænomener eftersensationer

KRONISK SMERTE Altid startet med en skade Kronisk smerte er ikke en sygdom, men en tilstand Kroniske smerter er uhelbredelige Der er ikke altid noget at påvise (ec fibromyalgi, whiplashfølger, efter rygoperationer) Man skal derfor ikke blive med at gentage undersøgelser Men man skal afhjælpe symptomerne så vidt man kan

KRONISK SMERTE – hvorfor?? 8-10 % af akutte smerter kan blive kroniske Udvikling af nye synapser eller aktivering af eksisterende Pain Memory , central censibilisering Kroniske smerter uden påviselig sygdom, eks. FM, WAD-

Central Sensibilisering Kan forekomme både ved vævsskade og nerveskade Kan medføre bl.a. summation og allodyni Kan medføre øget følsomhed for smertefulde og ikke-smertefulde stimuli Kan forsøges behandlet som neuropatiske smerter I rygmarvens baghorn kan stærkt øget afferent aktivitet fremkalde sensibilisering af de neuroner, som projicerer til højere centre. Sensibilisering sker ved voldsom afferent aktivitet, som kan skyldes nerve- såvel som vævsskade. Central sensibilisering kan føre til abnorm temporal summation, udvidelse af receptive områder og smerte ved normalt ikkesmertefulde stimuli. Patienter med central smerte har ofte en abnorm spinotalamisk funktion med ændret følelse for smerte og temperatur samt en øget følsomhed for både smerte- og ikke smertefulde stimuli,

Den traditionelle tilgang til kroniske smerter psykologisk biologisk Kroniske smerter har altid initial haft et fysisk grundlag. Kroniske smerter kan skyldes en fortsat stimulation af nociceptorerne i områder med pågående vævsskade som f. eks. t ved cancer og artrose. Men ofte ser man kroniske smerter efter en initial vævsskade, som er ophelet (postherpetisk neuralgi, følger efter stråle- og kemoterapi samt operation), ligesom man kan se kroniske smerter, der ikke med sikkerhed er forudgået af vævsskade eller traume (fibromyalgi, følger efter piskesmældsskade). Man har tidligere set den kroniske smertetilstand som psykologiske eller psykiatriske fænomener.  At man i mange tilfælde med de eksisterende undersøgelsesmetoder ikke kan påvise objektive forandringer som grundlag for smerterne må ikke tages som udtryk for, at sådanne ikke findes eller ikke tidligere har været til stede. Vores tiltagende viden om den neuronale plasticitet og de funktionsændringer i centralnervesystemet, som sker hos visse patienter i forbindelse med skade, betyder således, at den traditionelle opdeling af kroniske smertetilstande i en overvejende somatisk og overvejende psykosocial hovedgruppe bør forlades.

Den bio-psyko-sociale tilgang til kroniske smerter psykologisk biologisk Total smerte Den totale smerte  - udvikler sig typisk over flere år: Biologisk substrat : oprindeligt udløsende faktor Tidligere smerteoplevelser Smerternes karakter : Intensitet – Tidsperspektiv - Beskrivelse, typebestemmelse Nattesøvnen Fysisk undersøgelse Fysisk funktionsevne : Arbejde – Hjem – Fritid - hjælpemidler Afprøvet behandling Psykologisk substrat Opvækst og erfaringer – Tidligere psykiske problemer depression, forstemthed eller glædesløshed, angst og usikkerhed. Graden af ”accept” – Mestringsstrategier Cognitive funktioner Socialt substrat  Isolation og inaktivitet ( kan hænge sammen med polyfarmaci og medicinafhængighed) stort forbrug af sygesikringsydelser, hyppige hospitalskontakter incl. talrige indlæggelser mv. beskæftigelsesinvaliditet, nedsat arbejdsførlighed Sygemelding /fyring/arbejdsprøvning mv., ofte udsigtsløse aktiveringstiltag Økonomi : Forsørgelse: Løn/pension/erstatning –gentagne afslag på pension spiller en væsentlig rolle. mistænkeliggørelse i det sociale system, men også blandt andre instanser eller personer hvor almenviden og indsigt i kroniske smertetilstande kan være helt utilstrækkelig. Socialt liv med Familie og venner   fra professionel side : manglende forståelse for kompleksiteten er med til at fastholde patienten i en sygerolle og sygdomsadfærd, som i sig selv er med til at fastlåse situationen. Social

Den bio-psyko-sociale tilgang I klinisk sammenhæng beskrives graden af kompleksitet (”tyngden”) af de involverede dimensioner i ”den totale smerte” ( Det er et væsentligt budskab at pærevællingen i sig selv betyder noget – når det ene løses indvirker på det andet. Afklaring af det sociale gør f eks tilstanden bedre Og det hele skal behandles -Derfor skal de sværeste kroniske smertepatenter optimalt behandles tværfagligt : målet er rehabilitering med behandlng der tilstræber optimal smertelindring og samtidigt styrker egne ressourcer, således at patienten oplever øget livskvalitet – til trods for smerterne. Dette kan kræve langvarig indsats. I denne sammenhæng fokuseres på ”accept”-problematikken samt patientens coping-repertoire. Forudsætningen for at det skal gå patienten godt på sigt er stor grad af motivation fra dennes side samt realistiske behandlingsmål, som må defineres individuelt for den enkelte patients vedkommende – med udgangspunkt i de bio-psyko-sociale model.  

Rationelt grundlag for smertebehandling Smerteanalyse Smertetype Somatisk nociceptiv – inflammation + inflammation Neuropatisk / neurogen Visceral nociceptiv Tenesmi Dynamik Hvornår – hvor længe - udløsende Konstant / vekslende Akut / kronisk Årsag Cancer/ikke cancer Påviselig sygdom

Rationelt grundlag for smertebehandling Vælge præparat(er) efter smertetyper efter tilgrundliggende årsag efter smertedynamik dokumenteret viden erfaring administrationsvej effekt/bivirkninger pris

Det hjælper (ofte) at behandle kroniske smerter med medicin – Hvis man bruger den rigtige medicin Man skal altså vide hvilke smerter man skal behandle Ex arthrose Ex spinalstenose Hvis man bruger medicin nok og tit nok Hvis man forholder sig til bivirkninger Det er altid en balance mellem Effekt bivirkninger Hvis man kan overtale patienten …

Behandling af ”psyken” hjælper på kroniske smerter Cognitiv terapi Bedre fysisk funktion Bedre social funktion Bedre mestring af smertetilstanden Angst og Depression Skal også behandles hos kroniske smertepatienter Det øger livskvaliteten Det letter smertebehandlingen Metoder för behandling af långvarig smärte, SBU, 2006

Det hjælper på kroniske smerter at træne Aktiv, specifik og professionelt styret træning forbedrer den smertelindrende effekt af anden behandling med 30% Behandling af kroniske rygsmerter bliver mere kosteffektiv når der tillægges fysisk træning Metoder för behandling af långvarig smärte, SBU, 2006

”Tværfaglig behandling” i almen praksis Foretage udførlig udredning jvf ´bio-psysko-social model’ Bruge de medicinske behandlings-muligheder systematisk og fuldt ud Være sparringspartner for patienten ved regelmæssige kontakter Hjælpe til at ”lære at leve med det” Bruge fysioterapeuten Tale patientens sag i fh til sociale myndigheder Henvise de rigtige patienter

Paracetamol analgetisk og antipyretisk, Indikation: nociceptive smerter, NNT 4,6 virkningsvarighed 4-6 timer; Max. dosis er 4 g dagligt kan gives som depot medicin doseres peroralt eller rectalt 3-4 gange dagligt additiv effekt ved kombination med NSAID synergistisk effekt ved komb. med NSAID bivirkninger: i normal dosering ingen forsigtighed ved samtidig lever- og nyreinsuff-

NSAID, (inklusive ASA) 1 analgetisk, antiinflammatorisk og antipyretisk Indikation: nociceptive smerter + inflammation Ikke-indikation: kroniske nociceptive smerter uden inflammation Primær analgesi – centralt udløst Sekundær analgesi pga. hæmmet inflammation perifert (4-7 døgn virkningsvarighed 4-24 timer doseres peroralt eller rectalt, evt. parenteralt 1-4 gange dagligt additiv effekt ved kombination med NSAID

NSAID, (inklusive ASA) 2 bivirkninger : dyspepsi - gastrointestinal blødning/perforation - allergiske reaktioner - nyrepåvirkning – blødningstendens 1-2 dødsfald pr uge ( NNK 1400) forsigtighed : ved nedsat nyrefunktion - øget blødnings tendens, incl AK behandling – glucortidoid behandling – ældre - ASA frarådes til børn < 12 år – graviditet: analgetiske doser frarådes i hele graviditeten

Absolutte risiko for GI komplikationer (ulcus) pr.år Non-selektive NSAIDs: 1 - 2% Risiko for død: 6 - 7% (af de 1-2%) Mindst 2 danskere dør om ugen som følge af komplikationer til NSAID (ulcus – tarmperforation) (Baggrundsrisiko: 0,4 - 0,8%) When the patient pays 1 SEK to get the NSAID, the society pays 2 SEK to treat the complications In Sweden it costs the society 320-580 M SEK annually 250 – 450 m dkr

Relative risiko for GI-komplikationer Traditionelt NSAID, gnsnit 5 - 6 Indometacin, Piroxicam 9 - 10 Ibuprofen 3 Diclofenac + Misoprostol 2 Etodolac, Celecoxib 2 Traditionelt NSAID + PPI 2 Mini ASA (hjertemagnyl) ? < 2 Bivirkningerne er uafhængige af administrationsvej

RR for cardio-vaskulær hændelse (95 % CI) Gettigan & Henry. JAMA sep Rofecoxib < 25 mg 1,33 (1,00-1,79) Rofecoxib > 25 mg 2,19 (1,64-2,91) Celecoxib 1,06 (0,91-1,23) Diclofenac 1,40 (1,16-1,70) Naproxen 0,97 (0,87-1,07) Piroxicam 1,06 (0,70-1,59) Ibuprofen 1,07 (0,97-1,18) Meloxicam 1,25 (1,00-1,55) Indometacin 1,30 (1,07-1,60)

NSAID risikofaktorer Alder > 65 år Tidligere ulcus Høj NSAID dosis Langvarig behandling Kortikosteriod behandling Antikoagulationsbehandling Svær systemsygdom …….suppler med PPI

Det kan ofte betale sig…. At kombinere NSAID og Paracetamol fx ved muskuloskeletale smerter (synergistisk effekt) Men NNT ved kombinationen er aldring undersøgt

Opioider, svage Kodein (prodrug til morfin) potensratio 1/10 af morfins, NNT 17 Tramadol potensratio 1/5 af morfins, NNT 4,8 (100 mg) Indikation : nociceptive smerter (tramadol neurogene?) som ikke kan behandles med non-opioider) virkningsvarighed 3-6 timer, depotpræparater op til 12 doseres peroralt eller (tramadol) rectalt, evt parenteralt 3-4 gange dagligt 10% af befolkningen har ikke effekt

Stærke opioider 1 virker analgetisk anvendes når non-opioider og svage opioider ikke giver tilstrækkelig effekt på nociceptive smerter .Muskelsmerter? Neurogene? Tenesmi ? Kolikker? virkningsvarighed 2-8 timer, depot præparater op til 24 timer doseres peroralt, rectalt, transcutant (plaster), subcutant (pumpe) eller evt parenteralt: 2-6 gange dagligt

Stærke opioider 2 optitreres med korttidsvirkende opioid, dosisjustering med 1-2 døgns mellemrum Skift fra korttidsvirkende til depotopioid: Døgndosis kan ofte reduceres med 1/3 -1/2 P.n. dosis 15-20% af døgndosis Aftrappes, risiko for abstinenser

Stærke opioider 3 Forskellige opioider virker forskelligt i forskellige individer ”Genetic mapping” er på vej! Bivirkninger eufori, dysfori sedering respirationsdepression kvalme obstipation, urinretention hudkløe kardilatation

Ækvipotente doser, opioider Morfin p.o. 30 mg Oxycodon p.o. 15 mg Ketobemidon p.o. 15 mg p.o.depot 30 mg rektalt 10 mg Metadon p.o. 20 mg Kodein p.o. 200 mg Tramadol p.o. 150 mg Rektalt 150 mg

Ækvipotente doser, opioider peroralt morphin 60 mg/døgn svarer til fentanyl depotplaster 25 mikrogram/time Eller Buprenorfinplaster 35 mikrogram/time Skift fra korttidsvirkende til depotopioid: Døgndosis kan ofte reduceres med 1/3 -1/2

Behandlingsprincip Tilstræb smertefrihed i hvile med depotopioid Tilfredsstillende nattesøvn Gennembrudssmerter og aktivitetsudløste smerter søges behandlet med korttidsvirkende opioid p. n. eller anden behandling Gennembrudssmerter : det skal hurtigt ind og hurtigt ud Pethidin er et dårligt valg – det har T/2 på 2 timer, metabolitten er norpethidin som er neurotoxisk, blot 500 mg / døgn har klinisk betydning Abstinenser : gier mere smerte af den der var der i forvejen, men også andre smertetype. Det er pseudoaddiktion – det forsvinder når de får mere, men det er altså ikke tilvænning – og misbrugsadfærden stopper med dosisøgning Psykisk afhængighed : belønningscenteret : en gang aktiveret, altid aktivt.

Opioid til kroniske smerter ? Smertelindring Morfinbehandling af kroniske non-maligne smertepatienter kan forbedre den kognitive funktion (bl.a..: Lorenz et al. Pain 1997;73:369-375 & Tassain et al. Pain 2003; 104: 389-400)

Pseudotolerance Patient med opioid-ufølsomme smerter sedation og euphoria kan medføre mental dissociering fra smerten og det misopfattes som analgetisk response. og når sedation og eufori aftager stiger morfinbehovet OBS : Cancerpatienter : dosisøgning skyldes sygdomsprogression, ikke tolerance

Ækvipotente doser, opioider Morfin p.o. 30 mg Oxycodon p.o. 15 mg Ketobemidon p.o. 15 mg p.o.depot 30 mg rektalt 10 mg Metadon p.o. 20 mg Kodein p.o. 200 mg Tramadol p.o. 150 mg Rektalt 150 mg

Rotation til metadon Metadon/Morfin ratio ved peroral behandling: Morfin < 90 mg: 1:4, skift på én gang Morfin 90 – 300 mg: 1:8, skift på én gang Morfin > 300 mg: 1:12, rotation over 3-6 døgn med ca. 30% pr. dosisændring HUSK: pn. indgift 15-20% af døgn opioid dosis Start med at trappe ned så meget som muligt – trappe yderligere ned mens metadon trappes op Brug catapressan mod abstinenser under aftrapning 25-50 µg x 3-4 dgl.

Antidepressiva TCA Indikation: neurogene smerter, NNT 2,3 Optitreres til 100 mg dgl Obs se-koncentration og EKG Bivirkninger Mundtørhed Træthed svimmelhed

Antiepileptika Gabapentin Indikation: neurogene smerter, NNT 4,3 Optitreres fra 300 mg til 3600 mg dgl (8-12 uger) Bivirkninger Træthed Svimmelhed Ataxi væskeretention Der søges individuelt tilskud

Antiepileptika Lyrica (Pregabalin) Indikation :neurogene smerter, NNT 4,3 optitreres til max 600 mg daglig,(få uger) bivirkninger sedering ataksi, svimmelhed, væskeretention

Opioider Opioider: enkelte opioider har dokumenteret effekt på neurogene smerter tramadol (NNT 3,9) oxycodon (NNT 2,5) metadon

Baclofen (Lioresal®) Indikation og Dosis Tenesmi Kolik Dosis: 5 mg x 2-3 dgl. stigende til 25 mg x 3 dgl.

Dantrolen (Dantrium®) Indikation og Dosis Kramper i tværstribet muskulatur Dosis: 25 mg dgl. stigende til 25(50) mg x 3 dgl.

Prednisolon - afhjælper Kvalme) Appetitløshed Træthed Sygdomsfølelse Svaghedsfølelse Tryksymptomer fra tumor Dyspnoe Nedsat stemningsleje Neuropatiske smerter Cancer: Neuropatiske smerter ved indvækst/tryk Knoglemetastase smerter Dårlig almentilstand Dosis: 10 – 25 mg mane alternativt 100 –150 mg mane med nedtrapning efter 7 døgn til 10 – 25 mg mane

Antipsykotika Har ingen dokumenterede analgetiske egenskaber Cave: sedation og apati Indikation: Antiemetikum Antipsykotikum