Til inspiration i jeres daglige arbejde PEEP og Compliance FSAIO temadag d. 27.03.2014 Karina Jakobsen Anæstesisygeplejerske, Køge Sygehus Til inspiration i jeres daglige arbejde

Interesseområde Udarbejdet afsluttende opgave på anæstesi uddannelsen, omhandlende PEEP compliance Har deltaget i en posterpræsentation på en international kongres, ICPAN, Dublin 2013 og blev udvalgt til at holde et mundtlig oplæg om PEEP og Compliance Interessen for netop dette område opstod under udvekslingspraktik som kursist på opvågningsafd. Næstved sygehus Hvorfor oxyginerer adipøse og ældre patienter dårligt? Hvorfor hoster rygere og danner meget slim?

Definitioner

PEEP Positive end-expiratory pressure PEEP er det alveolære tryk over atmosfærisk tryk, der eksisterer ved slutningen af hver eksspiration

FRC, RV og Closing Capacity FRC Functional Residual Capacity Lungernes hvilevolumen ved afslutning af eksspiration Er reduceret ved adipøse, ældre og lungesyge patienter RV Residual Volume Den mængde gas der er tilbage efter maksimal eksspiration CC Closing Capacity Er det volumen hvor distale bronchioler begynder at kollapse Når FRC er under CC ses konstant aflukning af lungeafsnit med mikroatlektaser V/Q 0 SHUNT Hypoxæmi (intrapulmonalt) (lav PaO2)

VQ mismatch/Shunt (intrapulmonalt) Ventilations-Perfusionsbalancen beskrives ved V/Q ratio V/Q skal helst være =1 Forstyrrelser i V/Q er hyppigste årsag til hypoxæmi Normal gasudveksling V/Q = 1 Alveolar deadspace ventilation V/Q 1 Pulmonal SHUNT V/Q 1

Compliance Udtryk for lungernes elasticitet Den lethed hvormed ventilationen foregår Nedsat compliance er udtryk for at lungerne er stive og tunge og kræver højere inspirationstryk og arbejde for at blive ventileret Formel til udregning af compliance: Expirated Tidalvolume TV (Plateau pressure – PEEP) Kan aflæses på anæstesiapparatet som en værdi: Normal ikke int. pt Normal int. pt Lungesyg int. pt ARDS 150-200 ml/hPa 40-60 ml/hPa 20-40 ml/hPa 5-20 ml/hPa

Afsluttende opgave

Afsluttende opgave Problemformulering: Hvordan anvender anæstesispl. på Næstved Sygehus PEEP og Compliance til voksne patienter i generel anæstesi? Hvordan forebygger PEEP og Compliance mortalitet og postoperative pulmunale komplikationer såsom atlektasedannelse?

Afsluttende opgave Hvordan: Intern Audit, Næstved sygehus, 100 patienter Cochraine Review fra 2010, 8 trials

Afsluttende opgave Intern audit anvendte nogle af de samme kriterier som Cochraien Reviewét: Alder BMI Operationstid Operationstype Rygning Kendt lunge sygdom PEEP Compliance

Afsluttende opgave Intern Audit: Blindet Data inkluderer 100 patienter PIVOT tabel anvendt til dataregistrering 5 dage til data indsamling Kommer ind operationstuen 20 minutes efter induktion

Afsluttende opgave Cochrane Review: Søgeord brugt i Cochrane databasen Positive end-expiratory pressure, 525 hits Anaesthesia, 120 hits 2009-2011, 2 hits Cochrane Review fra 2010 Positive end-expiratory pressure (PEEP) during anaesthesia for the prevention of mortality and postoperative pulmonary complications

Afsluttende opgave Resultat Cochraine Review og Miller: PEEP er særlig vigtig når vi ventilerer risikopatienter, såsom ældre, adipøse og rygere PEEP bedre oxygineringen, i den post-operative fase PEEP reducerer post-operative komplikationer såsom pneumoni og atelektaser Artiklerne kan ikke verificere en reduktion I mortaliteten

Udvalgte resultater fra Intern Audit Næstved sygehus Afsluttende opgave Udvalgte resultater fra Intern Audit Næstved sygehus

8% ud af 100 patienter fik PEEP over 3 cm H2O

37% ud af 100 patienter havde en compliance under 30 ml hPa

Afsluttende opgave Bias: Områder der ikke er taget højde for i data- indsamlingen I:E Ratio TV Tidal-Volume RR Respiratory Rate Anæstesimidler Relaksantia Ikke skelnet om der er tale om obstruktiv, restriktiv eller inflammatorisk lungelidelse

Afsluttende opgave Samlet konklusion: PEEP giver en bedre compliance PEEP er det eneste og mest effektive modus til at øge FRC over CC i lungerne PEEP reducerer atelektaser og reducerer herved postoperative pulmonale komplikationer

Afsluttende opgave Intern audit Nedsæt arbejdsgruppe Kan udføres på andre anæstesiafdelinger til at belyse hvorvidt PEEP anvendes systematisk per-operativt Nedsæt arbejdsgruppe Undersøge området nærmere Udarbejde en retningslinje eller standard for brugen af PEEP til alle risikopatienter per- og postoperativt

Hvordan i praksis?

Dameca´s Siesta iTS

Standardindstilling voksen Ventilationsmodus Brug som hovedregel altid TRYK-styret ventilation PCV/PRVT til alle patienter, da det er mere skånsomt for lungerne Forsigtighed ved Lap.indgreb+trandelenburg da PRVT modus arbejder ud fra MV og derfor kan give meget høje TV (ex. 900ml)for at opretholde volumengarantien PEEP 5 cmH2O som start indstilling til alle patienter Aflæs compliance på skærmen Optrap PEEP til højeste compliance værdi (40-60ml hPa) LMA LMA proseal/LMA surpreme, er de eneste LMA som kan levere et peak pressure op til 37 cm H2O, Alm. LMA, I-Gel mv. kan kun klare 20 cm H2O og kan ofte blive utæt ved anvendelse af PEEP

Anbefalet ventilation til risikopatienter Præoxyginering med 5-10 cm H2O, med 70-80% ilt til ASA 1+2 (altid 100% ilt ved akutindledning, forventet vanskelig luftvej eller lignende) Antitrandelenburg 30 grader præ- per- og post opr. om muligt, da det øger FRC Capnografi dårlig mål for ventilationsstatus gr. SHUNT, brug spiometri kurven (tryk/volumen) og compliance Lungerekruttering Udføres altid af speciallæge Patienten skal have et velfungerende arterietryk Følg instruks på eget sygehus Minirekruttering Kan gennemføres af sygeplejerske efter forudgående grundig instruktion. Kan foretages efter sugning , Lap. indgreb og hvis ventilationssystemet har været adskilt og disse procedurer medfører saturationsfald Problemer ved anvendelse af PEEP PEEP kan give BT-fald grundet højere tryk i thoraxhulen hvilket vil sige at pre-load nedsættes Pre-load kan øges med et større CO via tilførsel af volumen i form af væsketerapi per-operativt eller ved brug af vasokonstriktor (metaoxydrin bolus IV eller efedrin blous IV) Forsøg med bolus SEVORANE hvis i f.eks. kører propofol/ultiva og har lav compliance, dette kan løsne nogle af mikroatelektaserne, eller konverter til SEVORANE som anæstesimiddel

Postoperative fase Opvågningafdelingen: Risikopatienter og patienter med vedvarende lav compliance, på trods af PEEP intervention per-operativt, bør have PEEP på opvågningsafdelingen, enten via C-PAP eller PEP-maske (spørg kirurg) VED LAV SAT (D4 instruks) C-PAP (anæstesilæge ordination) Normal SAT (D4 instruks) PEP-fløjte - gerne med maske Visse patientgrupper (åben laparotomi) skal muligt ligge med kontinuerlig C-PAP i 6 timer, flere undersøgelser herom er er på vej

Adipøse

Adipøse ATELEKTASEDANNELSE ATELEKTASEDANNELSE Compliance er reduceret ned til 30% af normalt hos adipøse meed BMI +35 Iltforbrug Mere væv giver større iltforbrug og større CO2 produktion SHUNT Ventilations perfusions mismatch Højre venstre shunt Arteriel Hypoxi Lunger Nedsat FRC Faldende FRC i liggende stilling ekstremt under CC grundet sammenfald i alveolerne 50% reduktion i FRC under anæstesi (20% hos raske) ATELEKTASEDANNELSE ATELEKTASEDANNELSE

Lungevolumenkurve for adipøse

Atelektaser hos adipøse Atelektaser ses allerede hos vågne adipøse med spontan resp. før induktion i forhold til ikke-adipøse Efter induktion har adipøse dannet dobbelt så mange atelektaser som ikke-adipøse 24 timer efter extubation ses en tredobling i atelektaser hos adipøse PEEP og kun PEEP bedre oxygineringen af adipøse PEEP er den eneste mekaniske teknik som kan øge FRC over CC

Atelektaser set på CT scan

Video PEEP/ZEEP

TAK for jeres opmærksomhed… Nu er der 5 minutter til spørgsmål - Eller kom hen til min poster i pauserne 