Overset fraktur Fejldiagnostik.

Præsentationer af emnet: "Overset fraktur Fejldiagnostik."— Præsentationens transcript:

1 Overset fraktur Fejldiagnostik

2 Hændelse Ældre kvinde bringes til skadestuen med smerter i venstre hofte efter fald i eget hjem Forvagt og mellemvagt opdager ikke fraktur på røntgenoptagelsen Kvinden hjemsendes, men falder igen og findes forkommen næste morgen I skadestuen konstateres nu dislocerede frakturer af både venstre hofte og venstre håndled Gennemgang af røntgenbilleder viser, at der allerede ved første skadestuebesøg var tegn på (udisloceret) fraktur

3 Epidemiologi Det er veldokumenteret, at der sker fejlvurderinger af simple røntgenbilleder i vagttiden Der begås alvorlige fejl i 1-3 pct. af vurderingerne, den hyppigste fejl er oversete frakturer Idet der tages mange røntgenbilleder vil et betydeligt antal patienter blive udsat for konsekvenser af fejlvurderinger

4 Årsagsanalyse 1 Idet de yngste læger ikke systematisk og løbende modtager undervisning i vurdering af røntgenbilleder, øges sandsynligheden for at overse en fraktur

5 Handlingsanvisninger 1
Der indføres korterevarende undervisningsseancer for læger. Det planlægges at gøre undervisningen obligatorisk inden nyuddannede læger begynder i vagt Der planlægges udarbejdelse af tjeklister til brug ved vurdering af særlige typer røntgenbilleder

6 Årsagsanalyse 2 Idet der ikke findes et system for systematisk feedback til læger, der har fejlvurderet røntgenbilleder, nedsættes sandsynligheden for at lære af en overset fraktur

7 Handlingsanvisninger 2
Der indføres feedback fra radiolog af alle fejlvurderede røntgenbilleder til alle læger på sygehuset Der er planlagt overgang til teleradiologi i vagttiden i løbet af det kommende år. De uddannelsessøgende læger fra relevante specialer inddrages i udarbejdelsen af retningslinier for anvendelse af teleradiologi

8 Generelt Forsøg med undervisningsseancer af 1-2 timers varighed samt tilbagemelding om erkendte fejlvurderinger har reduceret fejlvurderinger af simple røntgenundersøgelser signifikant Tilbagemelding fra radiologer til skadestuelæger, der havde fejlvurderet røntgenbilleder, viste at andelen af fejlvurderinger faldt fra 3 pct. til 0,3 pct. Anvendelse af tjeklister øger sikkerheden omkring vanskelige kliniske procedurer

9 Vores egen verden Kunne en tilsvarende hændelse finde sted i vores afdeling? Hvilke af handlingsanvisningerne kan vi bruge? Hvor forventer du, at en utilsigtet hændelse kan ske her i afdelingen? Ovenstående spørgsmål kommer frem et for og et. Kan anvendes til at diskutere, hvordan sikkerheden kan forbedres i den enkelte afdeling.