Tværsektorielt samarbejde omkring dele af KOL-Forløbsprogrammet Jeanette Nygaard Madsen (Konsulent, projektleder) Gribskov Kommune Marie Lavesen (Sygeplejerske, projektleder) Lungemedicinsk Afsnit, Hillerød Hospital

Disposition Eksempler på samarbejdsprojekter Implementering af KOL-rehabilitering Opsporing af borgere med KOL Erfaringer og organisatorisk læring

1. projekt: Implementering af KOL-rehabilitering i Gribskov Kommune (2007-2009) Understøtte et sammenhængende patientforløb mellem regionalt og kommunalt sundhedsvæsen Etablere et evidensbaseret rehabiliteringstilbud til borgere med KOL i Gribskov Kommune

Faser i projektet 1.Fase: 2.Fase: 3. Fase: Beskrivelse af rehabiliteringstilbud i Gribskov Kommune med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens Anbefalinger 2.Fase: Kompetenceudvikling af personale og rehabiliteringsforløb under supervision Beskrivelse og implementering af en tovholder funktion for borgeren i samspillet mellem kommune og hospital (Care-og casemanager) 3. Fase: Rehabiliteringsforløb i drift. Forsat udvikling af tovholderfunktion (care-casemanager) og implementering heraf.

Resultater fra implementering af rehabilitering Implementering af væsentlige dele af Sundhedsstyrelsens anbefalinger og del af KOL-Forløbsprogram Rehabiliteringstilbud på niveau med hospitalernes Kompetenceudvikling hos personalet, der varetager rehabiliteringen Erfaringer med tværsketorielt samarbejde på tværs af tre aktører

2. Projekt: Tidlig opsporing af borgere med KOL (2009-2010) Projektets fire dele Opsporing Diagnosticering, stratificering og behandling Forebyggende og sundhedsfremmende tiltag Opfølgning

Sundhedsstyrelsens anbefalinger for opsporing: >35 år og Ryger/Eks-ryger og Mindst ét lungesymptom (hvæsen, hoste, opspyt, åndenød og/eller gentagne infektioner) Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering, Sundhedsstyrelsen, 2006

Opsporingssteder Walk-in spirometri på International KOL dag Rygestop-kurser Virksomheder Almen praksis

Opsporingsaktiviteter Antal målte spirometrier Antal borgere i risiko (% af alle målte spriometrier) % der er henvist til e.l. (alle målte spiromterier) Antal borgere henvist til e.l. (% ud af risikoborgere) Rygestop 11 4 (36%) 36% 3 (75%) Int. KOLdag 102 39 (38%) 22% 22 (56%) Virksomhed 214 33 (15%) 8% 18 (55%) Total 327 76 (23%) 13% 43 (56%)

Borgere i risikogruppen Har i højere grad kort eller ingen uddannelse Flertallet er lønmodtager på grundniveau eller modtager af overførelsesindkomst Vurderer generelt deres helbred som dårligere end gennemsnits borgere (selv om diagnosen ikke er stillet)

Telefonisk opfølgning 16 ud af 31 havde kontaktet egen læge (52%) 11 ud af 17 rygere ej kontaktet (65%) 4 ud af 14 ikke-rygere ej kontaktet (29%) Begrundelser for ikke at have kontaktet egen læge ”ved godt jeg skal stoppe med at ryge” ”har ikke haft tid” ”synes ikke jeg har det skidt”

Diagnosticering, stratificering og behandling Brush-up kursus for konsultationssygeplejersker og centrale kommunale medarbejdere Undervisningsemner Behandling i forhold til stratificering Sygeplejen til patienter/borgere med KOL Udførelse, tolkning og fejlkilder i forbindelse med spirometrimålinger Besøg i lægepraksis Dialog omkring systematisering af opsporing, årskontroller og sygeplejevejledning

Sundhedsfremmende og forebyggende indsatser Informationsaften til mild og moderat KOL Tilbud til borgere med MRC=2 og mild/moderat KOL Individuel motiverende forsamtale 3x2½ times undervisning (aften) Superviseret fysisk træning på Hjertestien, Valby Hegn

Evaluering af Forebyggende og Sundheds-fremmende indsatser Motiveret til at ændre livsstil Større forståelse for sygdommen KOL Mere bevidst om sygdom – tager anbefalingerne omkring livet med KOL mere seriøst Føler sig mere trygge ved fysisk aktivitet Viden om vejrtrækningsteknikker Tjekket og korrigeret inhalationsteknik og korrigeret inhalationsmedicin i samarbejde med egen læge

Resultater fra opsporingsprojekt Opsporing central og relevant – kommunen er en relevant partner Virksomheder som opsporingssted Spirometrimåling bør være en fast del af rygestopforløb Fokus på at forebyggende og sundhedsfremmende tilbud til borgere med KOL er mere end rygestop Praktiserende læger/konsultationssygeplejersker har en central rolle Behov for tværsektorielle læringssituationer

Kommunale erfaringer med at arbejde med projekter i relation til forløbsprogrammet

Organisatorisk læring Kommunale medarbejdere: Etablere et evidensbaseret rehabiliteringstilbud til borgere med KOL i kommunalt regi Styrkede kompetencer Specifikt i forhold til KOL Sundhedspædagogik og egenmestring Tilfredshed Fastholdelse og rekruttering

Organisatorisk læring Almen praksis: Aktive medspillere Relevans Kvalitet Tilgængelighed

Organisatorisk læring Patienterne/borgerne Sammenhæng i information/forløb Gensidig respekt, når man omtaler navngivne personer på tværs af sektorer

Hospitalets læring ”Patient-begrebet” nuanceret Indsigt i kommunale tilbud og samarbejdsrelationer Bibringe faglig/sygdomsspecifik viden, men ydmyghed overfor eksisterende viden Betydningen af at tænke sammenhæng og kontinuerlig opfølgning – se tilbud som en sammenhæng

Organisatorisk læring Tværsektorielt samarbejde: Kendskab til kompetencer Styrket sammenhæng i patientforløb Relationer Andre kroniske syge mennesker

Erfaringer Ledelses- og faglig forankring Start et sted – giver en dominoeffekt Indtænke drift/opfølgning fra start Solidt samarbejde med praksis Tænke strategisk i forhold til at få fat i de rigtige mennesker/samarbejdsrelationer Tænke visionært