Sygeplejerske Lone Woelders Opfølgende telefonopkald efter indlæggelse til patienter med hjerteinsufficiens Sygeplejerske Lone Woelders

Hjertesvigtsklinikken på Hillerød Hospital Organisering Konsultationer mandag, onsdag, torsdag og fredag Telefonkonsultation og Ringe-hjem ordning Varetages af tre sygeplejersker og to læger Formålet med hjerterehabilitering ”Rehabilitering af hjertepatienter har som formål at forbedre patientens funktionsniveau, fjerne eller mindske aktivitetsrelaterede symptomer, minimere graden af invaliditet, og gøre det muligt for hjertepatienten at vende tilbage til en personligt tilfredsstillende rolle i samfundet.” Sundhedsstyrelsen

Baggrund Hvordan opstod idéen? I forbindelse med arbejdet med patientforløbsbeskrivelserne opdagede vi, at der manglede opfølgning i overgangen fra indlagt til ambulant patient Vi besluttede at arbejde videre med dette for at øge sammenhængen i patientforløbet for patienter med hjertesvigt Krav/Anbefalinger: Den Danske KvalitetsModel (DDKM) Kp. 2.16. Forebyggelse og sundhedsfremme Kp. 2.17. Overdragelse Joint Commision (JCI) Kp. VE: Vejledning af patient og pårørende Anbefales i Sundhedsstyrelsens patientforløbsmodel Anbefales i Region Hovedstadens plan for den ældre medicinske patient

LUP spørgsmål: Vidste du ved hvilke symptomer eller ændringer i din tilstand, du skulle kontakte din praktiserende læge eller sygehus efter din udskrivelse?

Forhindre genindlæggelser Formål med opfølgning Tryghed Forhindre genindlæggelser

Hvordan skal det fungere? Alle patienter der har været indlagt i Kardiologisk-Endokrinologisk afdeling med diagnosen hjerteinsufficiens, skal ringes op efter udskrivelsen. Opringningen skal ske indenfor 2-3 døgn efter udskrivelsen. Plejepersonalet faxer en henvisning til hjertesvigtsklinikken på udskrivelsesdagen. Hjertesvigtsklinikken ringer til patienten.

30 minutter til forberedelse, samtale og dokumentation Samtalens indhold Hvorfor ringer vi, og hvem er vi? Tryghed Vægtøgning Ødemer Åndenød Medicinadministration Er hjemmeplejen genoptaget/adviseret Andre spørgsmål Overveje tilbud om akutbesøg i hjertesvigtsklinik Dokumentation i OPUS 30 minutter til forberedelse, samtale og dokumentation

Evaluering af perioden 1.januar – 31.oktober 2011 Antal opkald 43 Alder (median) 73 år Kønsfordeling 37 mænd 6 kvinder Akutte genindlæggelser indenfor 30 dage relateret til hjerteinsufficiens 4 (9,3 %)

Har vi ringet indenfor 48 timer? Data viser: Mediane opkaldstid er: 70 timer 16 af opkaldene er foretaget indenfor 48 timer 11 af opkaldene er foretaget mellem 48 og 72 timer 16 af opkaldene er efter 72 timer 8 af opkaldene efter 72 timer skyldes problemer med at få fat i patienten på telefonen

Hvad har samtalerne vist? Vægtstigning 3 patienter havde vægtstigning (7 %) Medicinproblemer 7 patienter havde medicinproblemer (16 %) Åndenød 3 patienter havde forværring i åndenød (7 %) Ødemer 1 patient havde tiltagende ødemer (3 %) Hjemmeplejen 2 patienter havde problemer med manglende hjemmepleje Utryghed 12 patienter angav at være utrygge ved deres tilstand og/eller behandling (28%) – ingen af disse patienter havde kontaktet egen læge eller hospital

Patienttilfredshed Hvad giver patienterne udtryk for: Stor tryghed ved at vi følger op på dem. Interesse for gentagelse af information. Tilfredshed med muligheden for at få besvaret egne spørgsmål. Hvad synes vi patienterne får ud af det: De virker mere trygge efter samtalen. De får styr på uafklarede spørgsmål ang. medicinen. De virker glade for, at vi interesserer os for om tingene fungerer i hjemmet. De får bedre styr på, hvordan de skal reagere ved forværring i deres sygdom.

Perspektiver for ”Ringe hjem ordningen” Vi skal ringe til alle, der har været indlagt med hjerteinsufficiens i afdeling H Vi skal følge op på patienttilfedsheden med feedbackmøder og spørgeskemaer Vi skal fortsætte med løbende kvalitetsmonitorering Og vi skal teste forbedringstiltag inden vi går i drift med dem