Nationale Indikatorprojekt NIP Blødende ulcus

Modtagelse af patient NIP 80 % øvre blødning Fleste går i ro spontant Størst risiko for fatal udgang – især rød, øvre blødning

Modtagelse af patient NIP Mistanke om øvre GI blødning Symptomer: Hæmatemese eller Melena uforklarligt Hb fald

Modtagelse af patient NIP Vitale værdier BT P SAT RF Bevidsthedsniveau Temperatur Diurese Vægt

Modtagelse af patient NIP Anamnese: Besvimelse i tilslutning til blødning? Comorbiditet? Hjertesygdom,Lever- , Nyreinsufficiens, Malignitet, pneumoni) Frisk, rød blødning eller kaffegrums/melena? Medicin? Anti-K, thr-hæmmere, NSAID, SSRI

Modtagelse af patient NIP Blodprøver Blodtype + BAS Hb Koag (2, 7 og 10) INR Thrombocytter K, Na, Creatinin og Carbamid Carbamid/creatininindeks øget? TEG

Modtagelse af patient NIP Levercirrose? Kendt leversygdom, cirrosestigmata, splenomegali, thrombocytopeni 60 – 80 % har variceblødning Begynd terlipressin 2 mg iv

Modtagelse af patient NIP Cirkulatorisk instabil? BT < 100 og P > 100 Pågående blødning? Hæmatemese og/eller rød melena Stabilisering indenfor 60 min (NIP); A

Modtagelse af patient NIP Stabil og uden pågående blødning, men: Risikofaktorer: Hb < 6,0 mmol/l Alder > 60 år Comorbiditet ( ♥, leverinsuff, nyreinsuff, malignitet, pneumoni) Skopi < 24 timer (NIP); B

Modtagelse af patient NIP Stabil og uden pågående blødning Ingen risikofaktorer Skopi < 24 timer (NIP); C

Mistanke om blødende ulcus: NIP Mistanke om blødende ulcus: Hæmatemese eller Melena eller uforklarligt hæmoglobinfald Gruppe A: Ustabil pt BT < 100 + P > 100 og/eller pågående blødning Følg checkliste A Gruppe B: Hæmodynamisk stabil Ingen mistanke om pågående blødning. Risikofaktor: Hb < 6 Alder > 60 år Comorbiditet Følg checkliste B Gruppe C: Hæmodynamisk stabil, ingen mistanke om pågående blødning. Ingen risikofaktorer (Hb > 6, alder < 60 år, ingen comorbiditet) Følg checkliste for gruppe B

Chekliste A BT<100 og P>100 eller pågående blødning Bagvagt / MV: kir + AN Akut transfusionspakke (5-5/1-2) Påbegyndes så snart det er fremme Præoperative blodprøver Ilttilskud SAT > 94 % 2 – 3 i.v. adgange (grøn eller hvid!) Ringeracetat 1000 – 2000 ml Ventrikelsonde bør ikke anvendes rutinemæssigt

Chekliste A BT<100 og P>100 eller pågående blødning Vitale værdier BT, P, RF, Bevidsthedsniveau, (tp og TD) Hvert 15. minut Væskeskema Balanceret transfusion SAG-M, FFP, Thr Præoperativ optimering (Specialafsnit/OPV) PPI anbefales ikke

Chekliste A BT<100 og P>100 eller pågående blødning Monitorereing - specialafsnit KAD EKG A-kanyle CVK TEG – hvert 20. minut ved ukontrollabel blødning

Chekliste A BT<100 og P>100 eller pågående blødning Behandlingsmål MAP 60-65 mmHg ScVO2 > 70 – 75 % TD > 0,5 ml/kg/time Hb > 6 mmol/l

Chekliste B Risikofaktorer; stabil, ingen pågående blødning Ilttilskud SAT > 94 % Præoperative blodprøver TEG (forvagt/stuelæge) 2 iv adgange (grøn eller hvid) KAD Ventrikelsonde bør ikke anvendes rutinemæssigt PPI anbefales ikke!

Chekliste B Risikofaktorer; stabil, ingen pågående blødning Vitale værdier BT, P, RF, tp, TD, bevidsthedsniveau X 1 pr time Triageskema / Stort væskeskema 1000 ml Ringeracetat SAG-M afh. af hjertesygdom og Hb

Chekliste B Risikofaktorer; stabil, ingen pågående blødning AN-tilsyn mhp bistand ved skopi: ASA ≥ 3, meget gammel, ikke-koorporabel Hvis pt bliver instabil – Skift til gruppe A (Checkliste A)

Chekliste C Stabil, ingen pågående blødning eller risikofaktorer Følg checkliste B Gastroskopi næste dag i endoskopien 24 timers grænse

Gruppe A: Gruppe B: Gruppe C: OP Uopsættelig gastroskopi (< 3 timer) ?? AN-afd medvirker Kirurg: speciallægeniveau Åben operation med hæmostase kun ved svigt af endoskopisk behandling OP/Endoskopi Subakut gastroskopi (< 24 timer) AN-afd medvirker fx. ASA>3, meget gamle Endoskopi/OP Planlagt, akut gastroskopi (< 24 timer) AN-afd medvirker ved ASA > 3 ell. meget unge OPV (intermediær afd?) Stabilisering. Min 4 timer, revurdering Stamafdeling

Monitorering efter hæmostase af blødende ulcus NIP P, BT, RF, SAT og bevidsthedsniveau Første 4 timer: hvert 30. min Opvågning/intermediærafsnit har i reglen kontinuert monitorering! 5 – 12 timer: hver time 13 – 24 timer: hver 4. time ( x 2 pr vagt) Fra 24 timer: x 1 pr vagt

Monitorering efter hæmostase af blødende ulcus NIP Væskeskema inklusiv vægt Daglige blodprøver Na, K, Kreatinin, Hb, leu, CRP og albumin* * Lav albumin er associeret til øget 30 dages mortalitet hos patienter opereret for perforeret ulcus Ventrikelsonde anbefales ikke rutinemæssigt

Behandling efter hæmostase af blødende ulcus NIP Ilt: SAT ≥ 93 % Tidlig ernæring (FK eller sonde < 1 døgn) Thromboseprofylakse Lavmolekylært heparin under indlæggelsen (ideelt i alt 4 uger!) Graduerede kompressionsstrømper Tidlig mobilisering

Behandling efter hæmostase af blødende ulcus NIP PPI: Bolus 40 – 80 mg iv, herefter: 8 mg pr time i 3 døgn (!) Hvormange steder? IKKE H2-blokker (Ranitidin m.fl.) Tranexamsyre (Cykokapron) Vasoaktive stoffer Pausere AK ASA (1-2 uger) NSAID (1-2 uger) Plavix (2 dage – drøft fortsat indikation med kardiolog)

Behandling efter hæmostase af blødende ulcus NIP Helicobacter Eradikation 1 – 2 uger under eller i tilslutning til indlæggelsen PPI – tabletbehandling 4 uger

Hjem? Reblødningsrisiko: Lav risiko: Få dage Høj risiko: Forrest Ia – IIb: 50 % af reblødninger < 48 timer Ingen reblødninger efter 10 dage Lav risiko: Få dage Høj risiko: Individuelle hensyn; comorbidtet, ulcustype

Husk Monitorering af vitalparametre bedrer i sig selv ikke prognosen – - men ved at reagere på ændringer og opstille behandlingsmål kan prognosen bedres! (NIP)

NIP Blødende gastrointestinalt ulcus: www.NIP.dk Tværfaglig national klinisk retningslinie for diagnostik, behandling og pleje(2010) Google! www.NIP.dk Sygdomsområder Akut mave-tarmkirurgi Indikatorsæt Indikatorskema Dokumentalistrapport

NIP

NIP Blødende gastrointestinalt ulcus: Baggrundslitteratur Tværfaglig national klinisk retningslinie for diagnostik, behandling og pleje(2010) Google! Baggrundslitteratur Anbefalinger i forhold til evidens

NIP Dokumentalistrapport (2008) Indikatorskema (2011): Anbefalinger og målepunkter i kortform Indikatorskema (2011): Mindst 90 % skal være ude af kredsløbspåvirkning indenfor 60 minutter Mindst 85 % skal være gastroskoperet indenfor 24 timer Bemærk: Indikatorskemaet strammet op i forhold til dokumentalistrapporten