Erfaringer fra pakkeforløb i Danmark Formand for Hjerteforeningen i Danmark Henrik Steen Hansen, overlæge dr.med. Indledning Tak til Hans-Christian Vadseth for introduktionen - og mange tak for invitationen til at komme her til Hjertesvigtkonferencen. Jeg har glædet mig til at komme og fortælle jer om pakkeforløb på hjerteområdet, som vi fik indført i Danmark i 2010. [Introducer dig selv ] Evt.: Jeg håber i forstår mit danske, ellers må i endelig bede mig om at tale langsommere. ”Hjertesviktkonferansen” Oslo, den 9. maj 2014

Hvad er et pakkeforløb? Måde at tilrettelægge undersøgelser og behandling Patientforløb med tilrettelagte trin – fra begrundet mistanke til rehabilitering Indeholder plan for: Undersøgelser Behandling Information til patienten Forløbstider Fire hjertesygdomme: 1. Hjertesvigt, 2. Hjerteklapsygdom, 3. Stabile hjertekramper og 4. Ustabile hjertekramper + mindre blodprop i hjertet (NSTEMI) Hvad er et pakkeforløb? Jeg vil først fortælle, hvad et pakkerforløb er og derefter forklare, hvorfor og hvordan de er blevet indført og til sidst sige lidt om de foreløbige effekter, de har haft. I Danmark er pakkeforløb etableret på hjerteområdet og på kræftområdet. Et pakkeforløb er en måde at tilrettelægge undersøgelser og behandling på. Et pakkeforløb er et patientforløb, hvor de enkelte trin er beskrevet og tilrettelagt mht. det tids- og indholdsmæssigt og hvor patientforløbet som udgangspunkt følger et på forhånd booket forløb. Pakkeforløbene omfatter hele forløbet fra begrundet mistanke om hjertesygdom, gennem udredning, behandlinger, til rehabilitering. Udover de undersøgelser og behandlinger patienterne bør tilbydes indeholder pakkerne også en plan for, hvornår og hvilken information, der skal gives til patienten. Derudover er der fastsat fagligt begrundede forløbstider for, hvor lang tid der må gå mellem de enkelte aktiviteter. Målet med et pakkeforløb er altså at tilbyde patienterne undersøgelser og behandling i planlagte forløb med information undervejs. I Danmark har vi indført pakkeforløb for ikke-akutte livstruende hjertesygdomme. Også kaldet hjertepakkerne. Der er fire pakkeforløb: et for hjertesvigt, et for hjerteklapsygdom, et for stabil angina pectoris altså hjertekramper og et for ustabil angina pectoris og non-STEMI blodpropper.

Hvorfor blev pakkeforløbene indført? Meget lange ventetider for hjertepatienter i 2007 Hjerteforeningens undersøgelser: 2-52 uger til ambulante undersøgelser for iskæmisk hjertesygdom - de fleste steder ca. 20 uger Omkring 15.000 hjertepatienter venter Sagen kom frem op til et folketingsvalg Politisk pres fra Hjerteforeningen og faglige selskaber pakkeforløb for hjertesygdomme i regeringsgrundlag Hvorfor blev pakkeforløbene indført? I 2007 blev det klart, at der var stigende ventetider på behandling og forundersøgelser for hjertepatienter i Danmark. Hjerteforeningen gennemførte i 2007 og 2008 rundringninger til landets hospitaler, og de viste, at ventetider på nogle af de almindeligste ambulant undersøgelser, som fx ekkokardiografi, var mellem 2 – 52 uger. Langt de fleste ambulatorier meldte om ventetid på omkring 20 uger. De lange ventetider til diagnostiske undersøgelser, var naturligvis et stort problem for de mange potentielt alvorligt syge hjertepatienter. Samtidig var der store forskelle, afhængig af hvor i landet patienterne boede. Hjerteforeningen satte derfor fokus på problemet og efterlyste politiske løsninger på problemerne. Det skete i perioden op til et valg til det danske folketing. Med pres fra Hjerteforeningen og de faglige selskaber lykkedes det at få den nye regering til at indføre en indsat på hjerteområdet i regeringsgrundlaget. Der stod bl.a., at regeringen ville indføre optimale pakkeforløb for forundersøgelse og behandling for patienter med livstruende hjertesygdomme på samme måde som på kræftområdet. Det var Hjerteforeningen meget begejstret for. Formålet med pakkeforløbene var at sikre alle patienter med de fire livstruende hjertesygdomme korte ventetider og et ensartet veltilrettelagt forløb.

Pressehistorier om ventetider i 2008 Her ser i nogen af pressehistorierne i de landsdækkende aviser i 2008 om de lange ventetider. Vis kort og klik videre.

Hvordan blev pakkeforløbene etableret? Hjertepakker indgik i offentlig økonomiaftale To faglige arbejdsgrupper blev nedsat Evidensbaserede patientforløb Implementeret 1.1.2010 Hvordan blev pakkeforløbene etableret? Pakkeforløbene blev derefter en del af økonomiaftalen mellem den danske regering og regionerne, der har ansvaret for at drive hospitalerne i Danmark. Sundhedsmyndighederne nedsatte efterfølgende to faglige arbejdsgrupper, der skulle udarbejde de fire pakkeforløb. Arbejdsgrupperne bestod af knapt 20 fagpersoner, primært overlæger fra landets fem regioner og fra relevante faglige selskaber. Der blev lagt stor vægt på, at pakkeforløbene skulle baseres på den tilgængelige videnskabelige evidens, og at forløbstiderne skulle være fagligt begrundede. Jeg var selv med i arbejdsgruppen for angina pectoris/hjertekramper inden jeg blev formand for Hjerteforeningen. [Fortæl evt. lidt om hvordan arbejdet i gruppen forløb]. De fire pakkeforløb blev implementeret på alle landets sygehuse, der behandler hjertepatienter, i løbet af 2009. Per 1. januar 2010, var pakkeforløbene altså en realitet for de danske hjertepatienter.

Flowchart for hjertesvigt Her ser i et flowchart over pakkeforløbet for hjertesvigt. I kan ikke læse det, og jeg vil heller ikke gå i detaljer med forløbet, men bare vise jer strukturen. [Klik én gang så markeres indgangen til pakkeforløb] Øverst har vi indgangen til pakkeforløbet, hvor patienterne bliver henvist med begrundet mistanke til udredningen fra praktiserende læge eller andre hospitalsafdelinger. [Klik så udredning markeres] Så har vi den primære og sekundære udredning, der helt central begynder med en ekkokardiografi. [Klik så behandling markeres] Hvis patienten har hjertesvigt, fortsættes til behandlingen dvs. medicinsk behandling og i nogle tilfælde invasiv behandling.

… Samtidig begynder rehabiliteringens tre faser og klinisk kontrol

Hvilken effekt har pakkeforløbene haft? Overvågningen af pakkeforløbene har været mangelfuld Generel vurdering: kortere ventetider Systematisk monitorering indført juli 2013: Antal patienter og udvalgte forløbstider monitoreres Klinikerne vurderer: Hurtigere, mere strukturerede og mere ensartede forløb end før pakkeforløb Hvilken effekt har pakkeforløbene haft? Overvågningen af pakkeforløbene har desværre haltet bagefter. Så der har være begrænset mulighed for at vurdere, om pakkeforløbene er blevet fuldt implementeret og fungerer efter hensigten. Vores generelle vurdering er dog, at pakkeforløbene fungerer i hele landet, og at ventetiderne for patienter i pakkeforløb nu er betydelig kortere end før pakkerne blev indført. Efter en politisk indsats fra Hjerteforeningen er der nu indført en systematisk monitorering af antal patienter og udvalgte forløbstider for henvisning, diagnosticering og behandling. Monitorering af rehabiliteringen mangler dog stadig. De første resultater af monitoreringen fik vi i marts i år, og de viste primært at monitoreringen endnu ikke er fyldestgørende. Ref. 1 Klinikerne vurderer i en interviewundersøgelse fra 2012, at pakkeforløbene har resulteret i at patienterne har fået hurtigere, mere strukturerede og mere ensartede forløb. Ref. 2 Referencer: 1. Hjertemonitorering, E-Sundhed. Statens Serum Institut. 2. Pakkeforløb på hjerteområdet - En analyse af de organisatoriske konsekvenser for kardiologiske afdelinger og almen praksis. Sidsel Vinge og Christine Lærke Witzke. Det nationale analyse- og forskningsinstitut for kommuner og regioner. August 2012.

Hvilke udfordringer giver pakkerne? Mangelfuld henvisning fra praktiserende læger til pakkeforløb Vanskeligt at overholde forløbstiderne Ikke nok kapacitet – pga. øget aktivitet og behov for beredskabsplads Patienter uden for pakkeforløb venter længere - bl.a. på ekkokardiografi Hvilke udfordringer giver pakkerne? Nogle af de udfordringer, der har været med pakkeforløbene, er, at henvisningen fra de praktiserende læger til pakkerne ikke er god nok. Derfor er der nu indført en filterfunktion på sygehusene, der visiterer de henviste patienter til pakkeforløbene. Kapaciteten på hospitalerne er ikke stor nok til at overholde forløbstiderne bl.a. pga., at pakkerne har skabt øget aktivitet. En anden stor udfordring, der er opstået som følge af pakkeforløbene er, at de patienter, som ikke bliver omfattet af et pakkeforløb nu venter længere på at blive diagnosticeret og behandlet. Afdelingerne vælger i stor udstrækning at prioritere pakkepatienterne, som de bliver målt på, og det skubber andre patienter i baggrunden, når der mangler kapacitet.

Anbefalinger Vigtigt at sikre tilstrækkelig kapacitet Inddrage bred faglig ekspertise Evidensbaseret forløb Fagligt begrunde forløbstider Etabler monitorering fra begyndelsen Tak for ordet Anbefalinger Hvis I overvejer at indføre lignende pakkeforløb for hjertesvigt og andre hjertesygdomme i Norge, kan vi helt klart anbefale konceptet. Jeg vil foreslå, at I bl.a. fokuserer på at sikre tilstrækkelig kapacitet på hospitalerne. At I også inddrager en bred faglig ekspertise, så forankring og ejerskab til pakkeforløbene bliver sikret. Og at I ud over at lave et evidensbaseret forløb også arbejder på at fastsætte fagligt begrunde forløbstider, som er med til at give pakkeforløbene legitimitet blandt klinikerne. Det er desuden væsentligt fra starten at overveje, hvordan pakkeforløbet skal monitoreres. Derved kan monitoreringen blive indført samtidig med at pakkeforløbet indføres, så I sikrer den nødvendige viden om, hvordan pakkeforløbet fungerer og hvilken effekt det har.