Omsorgen i accelererede mammaforløb i dagkirurgisk regi. Konference 7. januar 2010 Grete Lene og jeg vil i dag fortælle om hvordan vi har tilrettelagt mammaforløbene i Randers. Vi har været en del arbejdsgruppen som har beskrevet og arbejdet i en tværfaglig gruppe omkring tilrettelæggelsen og implementering af forløbene. Lene Asferg og Grete Kærgaard Regionshospitalet Randers

Afsæt for ændring af mammaforløb Erfaringen med at behandle uden dræn affødte diskussion om evt. yderligere optimering af mammaforløbene på RRA. Efteråret 2008 krav om besparelse på RRA. Ønske om at ændre mammaforløb til dagkirurgiske forløb Nedsættelse af tværfaglig arbejdsgruppe bestående af læger , sygeplejersker og udviklingssygeplejersken. Grete Siden 2006 har mammapatienter, der er blevet opereret i Randers ikke fået anlagt dræn. Mammaforløbene var som en følge deraf i forvejen korte. Der blev nu og stillet spørgsmålstegn ved om forløbene ikke kunn eoptimeres endnu mere. Det blev i første omgang ved snakken. Men så kom besparelserne ind over os i 2008. Der skulle nedlægges sengepladser og flere forløb skulle være dagkirurgiske, herunder også evt. mamma, hvis det var muligt. Lene Asferg og Grete Kærgaard Regionshospitalet Randers

Lene Asferg og Grete Kærgaard Regionshospitalet Randers Definitioner Mammaforløbet starter når patienten informeres om sin diagnose, altså første ambulante kontakt i Mamma-klinikken og slutter, når patienten starter i onkologisk regi. Forløbet omfatter her, patienter der skal have foretaget operativt indgreb på grund af: brystkræft mistanke om brystkræft godartede tumorer i brystet. Grete Lene Asferg og Grete Kærgaard Regionshospitalet Randers

Workshop for tværfaglig arbejdsgruppe vedr. mammaforløb på RRA. Konsensus i forhold til kriterier, der skal tages hensyn til i forbindelse med omlægningen til dagkirurgi. At bevare den gode sygepleje, hvori omsorgen og dialogen/ informationen er omdrejningspunkterne. Fortsat at kunne tilbyde patienterne et veltilrettelagt forløb med en konkret plan. At samarbejdet med Billeddiagnostisk afdeling og Patologisk afdeling ikke svækkes. At patienterne fortsat får tilbud om fysioterapi. At patienterne fortsat får tilbud om kontakt til socialrådgiver. Grete Inspireret af arbejdsmetoden fra Enhed for Periopsygepleje valgte afdelingen at nedsætte en tværfaglig arbejdsgruppe, bestående af specialeansvarlige sygeplejerske, personale fra mammaklinikken, mammakirurgerne, den ledende overlæge og udviklingssygeplejersken mhp. at lave klare aftaler om hvordan forløbene fremover skulle tilrettelægges. Første møde i arbejdsgruppen var en slags workshop, hvor vi brugte tiden på at diskutere og fremhæve de positive ting der allerede blev praktiseret i mammaforløbene og der blev skabt enighed om at disse tiltag / elementer ville vi ikke give køb på. Med disse kriterier i baghovedet begyndte vi så at diskutere hvad der skulle til for at forløbene kunne blive rent dagkirurgiske forløb. Der var mange hensyn at tage i forhold til samarbejdspartnerne, både mht. indretning, logistik, dokumentation , information osv. Den fysiske indretning og anskafffelse af instrumenter og de økonomiske overvejelser. Arbejdsgruppen afholdt flere møder og indkaldte ad hoc de forskellige samarbejdspartnere mhp. at få diverse aftaler på palds. Sygeplejepersonale fra mammaklinikken og mammakirurgerne underviste det dagkirugiske personale. Lene Asferg og Grete Kærgaard Regionshospitalet Randers

Hvem indlægges til operation og hvem opereres dagkirurgisk? DAGKIRURGISKE PATIENTER ASA–gruppe 1 og 2 Patienter der skal have foretaget flg. Operationer. Lumpectomi +/÷ SN og +/÷ axilrømning Udvidet excision og axilrømning Fjernelse af Benigne tumores Pinning Patienter der har mulighed for at have en pårørende hos sig i hjemmet døgnet efter operationen. INDLAGTE PATIENTER ASA-gruppe 3 og 4. Mastektomier +/÷ SN Patienter der er utrygge eller hvor individuelle hensyn må tages Grete ASA-gruppe 1 fysisk raske, 2 mild systemisk sygdom, 3 og 4 er patienter med alvorlig systemisk sygdom Lumoectomi: Brystbevarende operation. Plus minus skildvatslymfekirtelfjernelse el. fuld axilglandelfjernelse. Pinning hvis tumor ikke er palpabel. Området der skal fjernes markeres præoperativt med en metaltråd. Lene Asferg og Grete Kærgaard Regionshospitalet Randers

Flow-diagram mammaforløb Sengeafsnit Patient møder fastende på operationsdag Indlagte patienter. Mamma-klinikken 10. postoperative dag Læge og MSP giver Mikroskopisvar Fysioterapeut, individuelt tid. 2. postoperative dag MSP kontrol Fysioterapeut Dagkirurgi Patient møder fastende på operationsdag. Læge hjemsendelsessamtale efter opvågning 2. besøg MSP, fysioterapeut Anæstesi, Biokemi 1. besøg Læge og MSP* Telefonsamtale MSP 1. postoperative dag MSP* Mamma- sygeplejepersonale Læge og MSP 1. postoperative dag udskrivelse og hjemsendelsessamtale Fysioterapeut, individuel tid. Grete Sammedagsdiagnostik. Læg mærke til at patieterne ved nogle af kontakterne møder såvel læge som sygeplejepersonale, men andre besøg klarer sygeplejepersonalet selv. Lene Asferg og Grete Kærgaard Regionshospitalet Randers

Antal opererede på RRA fra 01.01.2009 til 31.08.2009   Dagkirurgisk Indlagte patienter Primær mammacancer 130 77 Re-operationer 28 27 Benigne og DCIS (forstadier til kræft) 55 5 I alt 213 109 Grete For at I kan få et overblik over hvor mange patienter det drejer sig om Lene Asferg og Grete Kærgaard Regionshospitalet Randers

Antal opererede Grete

Hvad vægtes i omsorgen for den dagkirurgisk mammapatient At patienten og pårørende fra første kontakt får et overblik over forløbet. At holde et højt informationsniveau, hvori der tages individuelle hensyn til såvel patient som pårørende. At patienten får tildelt en kontaktsygeplejerske/ social- og sundhedsassistent. At patienten i hele forløbet har mulighed for og opfordres til at tage kontakt til Mamma-klinikken ved behov. Lene besøg: udlevering af dato og klokkeslæt for alle kontakter personalet på mamma-klinikken består af 2 sygeplejersker og 1 sosu ass. Udleverer direkte telefon nummer Åben telefon Ringe om morgenen og blive tilset samme dag f eks ved mistanke om infektion eller lymfesamling i såret I amb bedre tid, færre afbrydelser end på sengeafdeling Lene Asferg og Grete Kærgaard Regionshospitalet Randers

Lene Asferg og Grete Kærgaard Regionshospitalet Randers Smertebehandling Patienten informeres om at operationen ikke er forbundet med voldsomme smerter snarere ømhed og en sviende og brændende fornemmelse, som kan behandles med Ibumetin og Panodil. Forebyggende gives tbl. Ibumetin 600 mg og tbl. Panodil 1 g 20 ml Marcain ¼% sprøjtes ved operationen afslutning ind i cicatricerne. 1.døgn postoperativt gives tbl.Ibumetin 600 mg x 3 og tbl. Panodil 1g x4, derefter tbl. Panodil efter behov. Lene Efter vi ikke længere bruger dræn er patienterne mindre smertepåvirkede. I enkelte tilfælde er det nødvendigt at give injektion Vilan postoperativt i opvågningsfasen. Ellers ingen morfica Lene Asferg og Grete Kærgaard Regionshospitalet Randers

Lene Asferg og Grete Kærgaard Regionshospitalet Randers Fysioterapi Patienter der i forbindelse med operationen får foretaget indgreb i armhulen bliver: Præoperativt instrueret og vejledt af fysioterapeut. Postoperativt kontrolleret og vejledt af fysioterapeut to gange. Tilbydes holdtræning efterfølgende. Lene Præop fys hjælper patienten til at få bedre overblik over rehabiliterings forløbet Ses 2. Og 10. dag Fysioteraperuternes indtryk er at der generelt er bedre bevægelighed efter at der ikke længere bruges dræn. Lene Asferg og Grete Kærgaard Regionshospitalet Randers

Dagkirurgiske patienter Komplikationer Dagkirurgiske patienter    Antal ptt’er Blødning Infektion 130 primær cancer 5 (3,8%) 10 (7,7%) 28 re-opererede 2 (7,2%) 1 (3,6%) 55 benigne + DCIS I alt (213) 7 (3,3%) 11 (5,2%) Indlagte patienter    Antal ptt’er Blødning Infektion 77 Primær cancer 4 (5,2%) 13 (16,9%) 27 re-operationer 1 (3,5%) 2 (7,1%) 5 benigne + DCIS I alt (109) 5 ( 4,6%) 15 (13,8%) Lene Blødning: ingen markant forskel. 7 ptt. har måtte ses på sygehuset efter at være gået hjem fra dagkir Infektioner: markant forskel i infektionsraten, hjem til egne bakterier! Kan få store konsekvenser da efter behandlingen kan blive udsat. Giver grund til megen bekymring hos patienten

Hvad siger patienterne og pårørende typisk om forløbene. Glade for at få en plan over datoer og tider fremadrettet i forløbet. Glade for at komme hjem samme dag. Giver udtryk for at de føler sig trygge og velforberedte. ”Det er jo ikke så slemt, når jeg kan komme hjem samme dag”. Lene Oplysninger er ikke fremkommet ved en decideret undersøgelse, men er indtryk vi som sygeplejepersonale i mamma-klinikken har fået i forbindelse med telefonkontakt og ambulante besøg. Patienterne giver udtryk for at de føler sig mindre sygeliggjorte af omgivelserne. Lene Asferg og Grete Kærgaard Regionshospitalet Randers

Nyt tiltag fra november 2009 Der foretages mastektomi i dagkirurgisk regi. Patienterne overnatter derefter sammen med pårørende på Patienthotellet. Udskrives 1. postoperative dag via Mammaklinikken. Lene Hjemsendelses samtale og udl af midlertidig protese Vores umiddelbare indtryk er at patienterne føler sig trygge Lene Asferg og Grete Kærgaard Regionshospitalet Randers

Hvad kunne være spændende at arbejde videre med. At undersøge hvordan patienterne oplever mammaforløbet. Vi har observeret at indlagte patienter i modsætning til dagkirurgiske patienter har tendens til postoperativ kvalme. Undersøge dette nærmere. Plejepersonalet fornemmer at patienterne føler sig mindre sygeliggjorte i et dagkirurgisk forløb. Spændende at undersøge, hvorledes patienternes livskvalitet er f.eks. et år efter indgrebet. Grete Nu er der så gået et år. Vi har som sagt indtrykket af at patienterne generelt er meget tilfredse med forløbene, men vi har tilgode at måle på det, så det kunne være et indsatsområde. Postoperativ kvalme. Patienter der bliver opereret i forbindelse med indlæggelse kommer på Store OP og derefter til opvågningsafsnittet, hvor der i modsætning til opvågningen på dagkirurgisk afsnit gives Oxynorm postoperativt. De dagkirurgisk patienter klager sjældent over kvalme, men det er hyppigt forekommende hos de indlagte, så vi er i gang med at ændre praksis på smertebehandlingen af indlagte patienter også. Det at nogle af patienterne giver udtryk for at det dagkirurgiske forløb er med til at afdramatisere forløbet overfor såvel dem selv som pårørende, kunne være spændende at dykke mere ned i. Lene Asferg og Grete Kærgaard Regionshospitalet Randers

Konklusion En hurtig og tilsyneladende succesfuld ændring af mammaforløbet, som i høj grad skyldes den tværfaglige enighed og det gode afsæt, hvor sygeplejepersonale og læger var enige i en høj prioritering af omsorgen for patienten. Personalet på Dagkirurgisk afsnit har været motiverede og engagerede i arbejdet med forløbene Læger og sygeplejersker i Mammaklinikken har i processen udviklet teamsamarbejdet.