CASE 1 HPV 24-årig kvinde henvender sig, da hun har fundet ’knopper’ i genitalområdet, som klinisk ligner kondylomer. Har haft samme partner i 1½ år. Han har ingen synlige kondylomer. Foreligger der utroskab? Skal der tages nogen prøver? Behandling? Forholdsregler?

HPV og anogenitale kondylomer årsag til >90% af anogenital Kondylomer Højeste prævalens Kvinder 20–24 år Mænd 25–29 år

Kondylomer (kønsvorter) Forekomst Ca. 17% af kvinder i alderen 20-29 år Ca. 10-15.000 tilfælde årligt HPV relateret 100% 90% (HPV 6, 11) Sex Transm Dis. 1997 Nov;24(10):567-72 M2-2641; Report Prepared for: Sanofi Pasteur MSD; Annual Cost of Genital Warts in the UK by Ruth Brown

Kondylomer (HPV 6 + 11) Inkubationstid: 2-3 måneder (3 uger- 8 måneder) Den spontane regressionsrate kendes ikke, men på et tidspunkt udvikler patienten spontant immunitet, hvorefter virus cleares. 65% af partnerne er smittede Kan smitte til mundhulen ved oralsex Vækst af kondylomer kan øges ved: Graviditet P-piller Rygning Immunsuppression Malnutrition

cure rate 70% hos kvinder, 62% hos mænd, efter 4-12 uger Behandling af kondylomer fjerner ikke virus, men reducerer virusmængden. Patientadministreret: Condyline/Wartec (podophyllotoksin, mitose-hæmmer) cure rate 70-80% efter 4 uger Aldara (imiquimod, immun-modulator) cure rate 70% hos kvinder, 62% hos mænd, efter 4-12 uger Lægeadministreret: Podofyllin 20% (bestilles magistrelt) Kirurgisk fjernelse Frysning Laser Ved alle behandlingsformer ses recidiv hos 25-67% efter 3 måneder Kondom reducerer smitterisikoen med 60-70% 100% beskyttelse ved vaccination

Fig. 1. Number of diagnoses of genital warts (first, recurrent and reregistered episodes) by sex, STD clinics: England and Wales 1971–2004. Source: Health Protection Agency, 2006.

HPV og Cervixcancer

Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN) set gennem kolposkop Ca. 5.000 om året Ca. 14.500 om året CIN 2 CIN 3 CIN 1 Photo courtesy of Dr. J. Monsonego Photo courtesy of Dr. J. Monsonego From IARC, 2003.4 VÆSKEBASERET TEKNIK OG UDSTRYGNINGSTEKNIK ANVENDT TIL SCREENING FOR LIVMODERHALSKRÆFT I DANMARK - en medicinsk teknologivurdering, 2005; 7 (3)

Invasive carcinoma of the cervix Livmoderhalskræft Den trediehyppigste kræftform blandt yngre kvinder 15-44 år 1150 i behandling 410 nye tilfælde 148 døde Kræftstatistik baseret på tal fra LPR (nye tal fra SST, årgang 6, 2002) 2003 foreløbig opgørelse, cancerregistret Dødsårsgsregistret 2001, nye tal fra SST 2005:5 Invasive carcinoma of the cervix Adenocarcinoma of the Cervix Image courtesy of the family of Dr Renso Barrasso (deceased)

Celleforandringer på livmoderhalsen (cervikal dysplasi) Forekomst Ca. 14.500 tilfælde af lette forandringer Ca. 5.000 tilfælde af svære forandringer HPV relateret 70% svær dysplasi (HPV 16, 18) 40% let dysplasi (HPV 6, 11, 16, 18) Behandling Kontrol Keglesnit

Årlig forekomst af HPV associeret cancer Type cervix vulva vagina penis anus hoved-hals spise-rør tyktarm I alt Antal 400 60 30 35 45 350 3450 1320 (4770) HPV 36 18 17 (50%) 40 140 (35%) 105 2242 756 (2998) HPV 16, 18 294 25 16 32 117 1570 607 (2177)

Ændringer forårsaget af HPV Infektion1 Normal Cervix HPV Infektion / CIN* 1 CIN 2 / CIN 3 / livmoderhalskræft *CIN = cervical intraepithelial neoplasia 1. Adapted from Goodman A, Wilbur DC. N Engl J Med. 2003;349:1555–1564. Copyright © 2003 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Adapted with permission.

Classification of genital human papillomaviruses, HPV High-risk or carcinogenic 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 Probably carcinogenic 26, 53, 66, 68, 73, 82 Low-risk 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, 89

Fig. 1. Age-specific HPV prevalence among women with normal cytology Fig. 1. Age-specific HPV prevalence among women with normal cytology. Crude and adjusted estimates are presented based on the meta-analysis of 78 studies.

Human papillomavirus vaccine i børnevaccinationsprogrammet Den 1. januar 2009 indføres vaccination mod HPV i børnevaccinationsprogramet til piger født i 1996 og fremefter. Tilbuddet gælder fra pigerne fylder 12 år, til de fylder 15 år. I en overgangsperiode indtil udgangen af 2010 tilbydes HPV-vaccination også til alle piger, der er født i 1993, 1994 og 1995.

HPV-vaccination udføres hos den praktiserende læge. En vaccinationsserie består af tre doser Gardasil® á 0,5 ml. Der gives på dag 0 og efter 2 og 6 md.

Effekt af vaccination mod HPV 16+18 Ved vaccination af 15-26-årige kvinder, som forud for vaccinationen var såvel serologisk som HPV-DNA negative for HPV 16+18 fandtes efter 5 år: 100% beskyttelse mod udvikling af CIN 2-3 >90% beskyttelse mod persisterende infektion med HPV 16+18

Hvis man vaccinerer 300 piger vil man i løbet af deres liv kunne undgå:

Efter vaccination Før vaccination – i dag! -101 -287 -3399 -4703 -4646 Danske piger og kvinder Efter vaccination Før vaccination – i dag! -101 -287 -3399 -4703 -4646 23.300.000 DKK 5.800.000 DKK 2.400.000 DKK 113.000 DKK 77.800.000 DKK 108.600.000 DKK 3.500.000 DKK 11.300.000 DKK *30.000 piger i en fødselskohorte; 3.118 DKK per vaccinationsserie : pris ca 100 millioner kr.

Ja formentlig livslang Ja, hvis smear viser atypiske celler Test din viden om genital HPV (Human papillomavirus) 1 x 2 Hvor mange forskellige typer HPV-virus, har affinitet til (kan inficere) anogenital-området? ca. 8 ca. 20 Ca 40 Hvor mange af de HPV-relaterede dødsfald udgøres af cervix-cancer (på verdensplan) 40 % 70 % 90 % 3 Hvor stor er prævalensen af aktuel genital HPV-infektion hos 20-årige kvinder? ca. 3 % ca. 10 % ca. 25 % 4 Hvor mange mænd på session har positiv HPV-podning fra penis? ca. 5 % ca. 15 % ca. 30 % 5 Hvor mange 30-årige kvinder har haft en genital HPV-infektion? ca. 40 % ca. 80 % ca. 95 % 6 Hvor stor er prævalensen af aktuel genital HPV-infektion hos 40-årige kvinder? ca. 20 % 7 Hvor mange af de onkogene HPV-infektioner hos kvinder bliver persisterende (>2 år) ca 2 % ca 5 % ca 10 % 8 Hvilke HPV-typer er årsag til condylomer Type 6+11 Type 16+18 Type 51+52 9 Hvilke HPV-typer er den hyppigste årsag til cervix-cancer? 10 Giver infektion med en HPV-type efter- følgende immunitet overfor denne type Ja formentlig livslang Vides ikke nej 11 Hvad koster en HPV-genotype-test på SSI 562 kr 1150 kr 1500 kr 12 Bør du som praktiserende læge pode for HPV? Nej, ikke i øjeblikket Ja, ved symptomer Ja, hvis smear viser atypiske celler 1: 40 2: 90% 3: 25% 4: 30% 5: 80 % 6: 5 %? 7: 10 % 8: 6+11 9:16+18 10: livslang 11: pris for HPV-test m. genotype 1500 kr 12: nej Læs mere: www.dadlnet.dk/klaringsrapporter/2002-08/2002-08.htm