HyperBar Oxygen (HBO) Neurokirurgisk Klinik 11 marts 2004

HBO Grundprincip Ånde oxygen Øget omgivende tryk I trykkammer

Rigshospitalets Trykkammer

Administration af ilt

HBO Grundprincip Mængden af fysisk opløst ilt forøges Partialtrykket af ilt forøges Iltgradienten forøges Diffusion af ilt sker længere ud i vævene

Ilttrykket er afgørende for diffusionen

HBO Virkningsmekanismer Immunmodulerende virkninger Stimulerer angioneogenesen Faciliterer dannelsen af collagen Reducerer ødem Understøtter neutrofile leucocytters evne til bakteriedrab

Angioneogenese Foregår hurtigst fra områder med høj pO2 til områder med lav pO2 Samme effekt af områder med lav lactat til områder med høj lactat Leukocytter producerer også lactat i hyperoxisk miljø Cellereplikation kræver ilt. Endotelceller formeres hurtigst ved pO2 40 mm Hg

Syntese af kollagen Inflammatorisk respons i sår Migration af makrofager, sekretion af lactat og ”growth factors” Proliferation og migration af fibroblaster Syntese af kollagen

Sekretion og polymerisering af kollagen kan ikke foregå i hypoxisk miljø Forskellige estimater ½ max hastighed ved pO2 på 20 - 100 mmHg max hastighed ved pO2 på 200 - 1000 mmHg

Infektionsbekæmpelse Velperfunderet væv er resistent mod infektion Sårinfektioner hyppige hvor karforsyningen er dårlig Ilt reducerer hyppigheden af sårinfektioner efter laparotomi

Infektionsbekæmpelse Fagocytose udløser en stor stigning i iltforbruget (oxidative burst) Der produceres fri iltradikaler i leucocytterne Frigøres ind i lysosomerne og dræber bakterier Evnen til denne proces falder hurtigt ved pO2 under 30 - 40 mm Hg

Indikationer Osteoradionekrose Anden stråleskade Kroniske sår Vasculitis CO forgiftning Dykkersyge Gasgangræn Nekrotiserende bløddelsinfektioner Refraktær osteomyelit

Adjuverende infektionsbekæmpelse Ødem øger diffusionsvejen og reducerer perfusionen Mikrotromboser Bakterier forbruger ilt Tiltagende infektion og nekrose

HBO til neurokirurgiske patienter Understøttende infektionsbehandling Cerebrale abcesser Inficerede implantater

HBO til cerebrale abcesser UHMS (Selskab for hyperbar medicin i USA) gennemgang af dokumentation for HBO ved forskellige indikationer Cererale abcesser, subdurale empyemer og epidurale empyemer tages under et Mortalitet i baggrundsmateriale ca 20% Data fra publikationer omfattende 50 patienter finder mortalitet på 2%

HBO til cerebrale abcesser UHMS konklusion HBO bør overvejes som supplerende behandling i følgende situationer Multiple abcesser Abcesser i dybe eller dominante regioner Kompromiteret vært Hvor kirurgi er kontraindiceret eller forbundet med særlig høj risiko Ved manglende respons eller forværring under standardterapi

Hyperbaric Oxygen Treatment of Postoperative Neurosurgical Infections Larsson A et al. Neurosurgery 2002;50:287-96

Baggrund Larsson A et al Postoperative infektioner ses hos ca 2,5% af patienter efter craniotomi, hvilket er stort set uforandret siden 1960-erne

Baggrund Larsson A et al Fjernelse af inficeret fikseringsapparat i columna er forbundet med vanskeligheder, bl.a. pga. instabilitet

Baggrund Larsson A et al Behandles med langvarig antibiotikaterapi, fjernelse af inficeret knogle eller fikseringsapparatur og senere sekundær kirurgi

Formål Larsson A et al At evaluere HBO til behandling af neurokirurgiske infektioner efter craniotomi eller laminektomi

Metode Larsson A et al Retrospektiv opgørelse 39 konsekutive patienter Kun patienter hvor eneste alternative terapi var kirurgi med fjernelse af knogletransplantat eller fikseringsapparatur Follow-up minimum 6 måneder

Gruppe 1 (15 pt.) Patienter med osteomyelit i fri knoglelap efter craniotomi, uden komplicerende risikofaktorer Primært behandlingsmål: Undgå fjernelse af inficeret knogle lap

Gruppe 2 (16 pt.) Patienter med osteomyelit efter craniotomi, med eller uden efterladt knogle/akryl lap, og med komplicerende risikofaktorer så som gentagen kirurgi, fremmedlegeme, malign sygdom eller tidligere stråleterapi Primært behandlingsmål: Infektionskontrol og sårheling

Gruppe 3 (7 pt.) Patienter med osteomyelit og dyb sårinfektion efter kirurgi på columna med indsættelse af fikseringsmateriale Primært behandlingsmål: Infektionskontrol og heling uden fjernelse af fikseringsmateriale

Resultater

Resultater Gruppe 1 osteomyelit i fri knoglelap uden komplicerende risikofaktorer Infektionskontrol og sårheling opnået hos alle 13 patienter af 15 havde bevaret knoglelap efter middel follow-up på 29 måneder

efter craniotomi

Resultater Gruppe 2 osteomyelit efter craniotomi, med eller uden efterladt knogle/akryl lap, og med komplicerende risikofaktorer 3 af 6 akryl-plastikker bevaret 3 af 4 knogletransplantater bevaret Infektionskontrol og sårheling opnået hos 13 af 16 patienter 2 patienter døde pga tumorrecidiv hhv 3 og 2 måneder efter HBO 1 patient med persisterende sår

Resultater Gruppe 3 osteomyelit og dyb sårinfektion efter kirurgi på columna med indsættelse af fikseringsmateriale Infektionskontrol opnået hos alle Fikseringsmateriale bevaret hos 5 af 7 1 patient afbrød HBO mod givet råd. Fikseringsmateriale fjernet på andet hospital, 6 måneder efter HBO 1 patient fik fjernet fikseringsmateriale 4 måneder efter HBO pga. migrerende skrue med truende hudperforation

Konklusion HBO kan være et alternativ til rutinemæssig behandling af infektioner i kranieknogle plastikker eller fikseringsmateriale i columna HBO er en mulig behandling af infektioner i komplicerede tilfælde, som følge af eksempelvis stråleterapi eller fremmedlegemer