A-kursus almen medicin Urologi A-kursus almen medicin

Peter Høyerup Herlev-Gentofte Hospital

Slutter kl. 15.15

Målbeskrivelsen Kunne håndtere patienter med akutte og kroniske urinvejsklager. Kunne diagnosticere, behandle og visitere patienter med de hyppigste urinvejssymptomer: • hæmaturi • smerter • svie ved vandladning • pollakisuri • retention • testisforandringer • inkontinens • nedsynkning og prolaps af uterus • cysto- og rectocele • pyelonefrit • hypertrofia prostatae • cystitis • urinvejstumorer • urinvejssten • uræmi • epididymitis, orchitis • torsio testis • retentio testis

Målbeskrivelsen Kunne informere om, vejlede og vurdere et væske/ vandladningsskema og kontrollere forløbet. Kunne handle ud fra lovgivningen om hjælpemidler til inkontinente Kunne varetage inkontinensudredning og behandle efter minimal care princippet Kunne varetage kontrol af patienter med recidiverende urinvejsinfektioner. Kunne varetage kontrol af kateter behandlede patienter, herunder kunne skifte uretralt og suprapubisk kateter.

Hæmaturi

Case 78 årig mand kommer i praksis grundet makroskopisk hæmaturi med enkelte koagler gennem 24 timer. Ingen vandladningsgener. Tager Eliquis grundet atrieflimren. Hb 8.2, BT 155/85, p 65 Indlægges akut eller henvises i kræftpakke?

akut indlæggelse? Urinrentention/smerter grundet koagler Faldende hb/BT

Makroskopisk hæmaturi Hvem skal udredes? Alle uden en åbenlys forklaring (Kateteranlæggelse-dyrkningsverificeret cystit) Ved gentagne episoder udredes trods cystit

Hæmaturi

Carunculae urethra

Behandling akut I praksis Pauser blodfortyndede behandling Evt. kontrol i praksis efter 1-2 døgn Indlæg/Henvis til udredning På sygehus Skyllekateter Kirurgi med brænding af blødningskilde Udredning med cystoskopi og CT-urografi

Mikroskopisk hæmaturi ”Hæmaturi er hæmaturi og hæmaturi skal udredes” - ikke længere -

Mikroskopisk hæmaturi MONOsymptomatisk mikroskopisk hæmaturi findes hos 13-20 % af normalbefolkningen. Udredes ikke uanset alder

Mikroskopisk hæmaturi Med symptomer Recidiverende uvi smerter i blære/flanke irritative blæregener (pollakisuri, dysuri, urge) Over 60 år i kræftpakke Under 60 år ej kræftpakke ducg.dk

Traume Ved hæmaturi efter nyretraume – Indlæg pt Obs ældre + pt i blodfortyndende

Case 40 årig mand I går aftes intermitterende flankesmerter i hø.side gennem 4 timer. Tillige kvalme og opkast. Startede med voldsomme smerter, som aftog. 1 lille anfald siden – nu smertefri de sidste 8 timer Afebril Urinstix: +1 ketoner, ellers blank Diagnose? behandling? Indlægges?

Case

Nyrepelvissten/uretersten Flankesmerter (turevise) Hæmaturi (makro/mikro) 10 % uden Smertebeh: diclon 100 mg supp max x 2 Udredning: CT uden kontrast (lowdose) + renografi subakut (1-2 uger) Skal være erkendt og behandlet indenfor 14 dage Calyxsten skal kun behandles over 5 mm

behandling ESWL URS/RIRS

Nyrepelvis/uretersten Alarmsymtomer Pyonefrose: feber med flankesmerter Behandling: akut nefrostomi (Alle mistænkt for urolithiasis bør udredes indenfor 14 dage)

Smerter i urinveje Øvre : nyresten, tumor, infektion, hydronefrose, blødning Nedre : urinretention, cystitis, urethrale infektioner, painfull bladder syndrome, blødning, prostatitis, pelvic pain syndrome

C. renis Sen symptomdebut Hæmaturi Vægttab Rygsmerter (metastaser) Sjældent kreatininpåvirkning Behandling: Kirurgi, kryoterapi, immunterapi

Urinretention Skyldes benign prostatahypertrofi Detrusorinsufficiens Neurologisk sygdom (MS)

Benign Prostata Hypertrofi Er den benign? PSA under 3 (under 60 år), 4 (over 60 år), 5 (over 70 år) Expl. Rectalis: ia Årsager til PSA stigning: cystit, lang cykeltur, urinretention, prostatitis, c.prost.

Udredning af BPH Væske-vandladnings-skema (VVS) DAN-PSS (objektivisering af symptomer) - særlig god til effektvurdering af intervention

DAN-PSS

DAN-PSS Obstruktiv side Irritativ side Score fra 12-16 behandles – dog individuelt

Medicinsk behandling Alfuzocin (xatral uno) 10 mg x 1 effekt indenfor den 1. uge Ved størrelse over 50 cm3: Finasterid 5 mg (effekt indenfor 3 mdr.) halverer PSA

Kontrol Efter 2-3 mdr. Vigtig – ældre mænd tager ikke selv initiativ Brug DAN-PSS til effektvurdering

Kirurgisk behandling Blandt flere TUR-P TUMT

Cancer Prostatae Henvis ved forhøjet PSA eller suspekt eksploration PSA screening – ikke i DK Ved LUTS (inkl. hæmospermi) Familiær disposition med mere end en nær slægtning (fra 50 år/5 år før debut/10 år før metatasering) Hvis PSA så også Eksploratio rectalis

Væske vandladnings skema

Væske vandladningsskema Kan vise: Uhensigtsmæssigt væskeindtag Uhensigtsmæssige toiletvaner Inkontinens Natlig polyuri (over 35 % af døgnurin) Giver indtryk af blærekapacitet

Normalt skema

19 årig med recidiverende cystit

Natlig polyuri

Cystitis Definition: Signifikant bakteriuri med symptomer (dysuri, pollakisuri, urge) Dyrkning Mikroskopi Behandling: Fertile kvinder Sulfa, selexid, nitro 3 døgn (tidl. D+R) Postmenopausale kvinder samt mænd: Selexid 5-6 døgn

Cystitis hos Gravide 3-10 % har asymptomatisk bakteriuri Signifikant vækst (over 100.000) behandles. Ved symptomer: over 1000 Cystit med B-hæmolytiske streptokokker (præterm fødsel, fosterdød, neonatale infektioner. (behandles uanset mængde+profylakse ved fødsel) Bakteriuri behandles med selexid i 7 døgn B-hæmolytiske streptokokker med penicillin Kontrol 1 uge efter endt behandling

Recidiverende cystitis Definition: Så ofte, at det er et problem f.eks. mere end 3 årligt.

Recidiverende cystitis Udredning Væske vandladningsskema U-D+R på centrallab mhp. historik GU Residualurinmåling (vha. kateter eller ultralyd)

Cystitis recidivans Behandling i praksis - Råd - Vagifem hos kvinder (postmenopausalt) - 3 mdr profylaktisk antibiotika (trimopan, selexid, sulfa, nitro – forsøg pause herefter) - Postcoital antibiotikaprofylakse SKIFT PRÆPARAT HVER MDR HVIS MULIGT

ALMENE RÅD Ingen sæbe ved intimvask Drik 2 L dagligt Vandladning efter sex Hyppige vandladning minimum hver 3. time

Recidiverende cystit Hvis ikke der opnås effekt - Henvis urologisk afd. mhp. cystoskopi (blærepolyp) Behandling på urologisk afd.: Bl.a. uracyst skylninger

Pyelonefritis (medicinsk lidelse) Incidens: 1/1000 pr år. 80 % e.coli i almen praksis Hovedparten skyldes ascenderende infektion, få hæmatogen spredning (staph areus) 1/3 indlægges Recidiverende hos kvinder bør udredes – CT-urografi mhp. abnormiteter (bla. dobbeltanlæg, nyresten) Bør udredes hos mænd i alle tilfælde Fører til tab af funktion ved recidiverende tilfælde

Cystitis hos børn Under 2 år (cystit=pyelonefri) Mistanke om cystit/pyelonefrit akut til børneafd. – feber eller ej Over 2 år med positiv stix Dyrkes og behandles i praksis, hvis afebril Mixtur trimopan 6 mg/ml/døgn fordelt på 2 doser i 7 dage eller selexid 20 mg/kg/døgn fordelt på 3 doser i 7 dage (ej imaxillin gr. Resistens) Alle drenge med cystit henv. til børneafd Pigerne ved recidiverende

Pyelonefitis hos børn Alle børn med pyelonefritis indlægges akut mhp. videre diagnostik og ultralydsscanning Amoxiclav i 10 dage uden kontrolurin hvis symptomfrihed opnås 6 mrd nyreskintigrafi som kontrol

Case 69 årig pens. langturschauffør kommer i praksis (akuttid) efter fald i drivhuset, hvor han var bevidsthedspåvirket/konfus og ikke kunne rejse sig. Hustru opdager det, da der løb vand fra haveslangen ud af drivhuset. Han er grålig i huden, har haft kvalme over nogle dage samt forværring i vanlig vandladningsbesvær. Paraklin: BT 105/50, leuko 11, crp 50.

Uræmi Symptomer Grålig hudfarve hudkløe kvalme/madlede og opkast oligo/anuri (50 %)

Uræmi - akut Prærenalt (50%) Intrarenalt (40 %) Postrenalt nyresvigt (10 %) Obstruktion (hydronefrose) BPH el. c.prost med urinretention tumor (blære, cervix, retroperitoneum) sten

Uræmi HUSK Rektal eksploration Vurder abdomen (urinretention) UL-nyrer (hydronefrose) skelner de øvrige fra postrenalt nyresvigt Kreatinin ofte mellem 500 og 1500 Metabolisk acidose

Polyuri Når afløbshindring ophæves er pt. i risiko for postobstruktiv kraftig diurese med stor kaliumtab. Ved retention over 1 L indlæg pt. til kontrol for polyuri

Tycho Brahe 1546-1601 Gift eller uræmi?

Inkontinens Lovgivning om hjælpemidler § 112 serviceloven Ansøgning til kommune fra læge/sygeplejerske/borger. Borger skal underskrive.

Inkontinens 33 % af kvinder over 45 44% af kvinder over 80 Let: dråbelækage 1-2 gange/mdr Moderat: dråbelækage dagligt Alvorlig: Større mængder mindst 1 gang/uge

Inkontinens - typer Stress (40%) Urge (20%) Blandingsinkontinens (30 %) Overløbsinkontinens Funktionel (obstipation, demens, lægemiddeludløst)

Årsager stressinkontinens Kvinder Svækket lukkemuskulatur (fødsler disponerer) Overvægt Desensus uteri Cystocele Obstipation Stråleskade Ovariecancer (15 % debuterer som inkontinens) Mænd Efter prostatakirurgi

Årsager urgeinkontinens Manglende kontrol over miktionsrefleks og detrusor - overaktiv blære Mænd Benign prostatahypertrofi (mænd) c.prost

Inkontinens Udred over 2-3 konsultationer 1. Konsultation: Anamnese Medicingennemgang – uhensigsmæssig? palpation af abdomen expl.rectalis (prostatahypertrofi?) GU (atrofiske slimhinder? Cysto/rectocele?) Udlevering af DAN-PSS/ICIQ VVS paraklinik: u-stix (cystit, diabetes), bp (kreatinin/PSA) evt. residualurinmåling

Inkontinens 2. Konsultation vurdering af skemaer PSA/kreatininsvar Hvem skal blot vejledes? – ej påvirket livskvalitet Hvem skal behandles? Hvem skal henvises? 3. Konsultation Kontrol 3-6 mdr. efter

ISIQ

Minimal Care Princippet Udføres evt. i samarbejde med kontinenssygeplejersken i din kommune Alle basale og non-invasive tiltag afprøves systematisk 70 % oplever bedring

Minimal care Grundig anamnese VVS ICIQ U-stix Blevejningstest 24 timer Residualurinmåling (UL/kateter) Hjælp ved behov for vægttab (evt. diætist) Hjælp ved obstipation

Minimal Care Råd: Max 1,5-2 L i døgnet – ej efter kl 19 Blæretræning ved stress/overaktiv blære Bækkenbundstræning (evt. ved fysioterapeut) Double/tripple voiding Vægttab råd mod obstipation

Minimal Care Medicin i praksis: Vagifem til postmenopausale kvinder Betmiga 50 mg x 1 til urge/OAB – ej urinretention Laksantia ved obstipation ___________________________________ Kirurgi: (ej minimal care) Cystocele/descensus (gynækologisk afd.) Meyers ring

Hu Peniscancer HUSK KONTROL

Torsio testis

Torsio testis Incidens Fra 0 – 35 år (12-20) Symptomer: Pludselig opstået voldsom ensidig testissmerte Optrukken, tværstillet testis Ophævet cremasterrefleks Kan være forudgået af subtorsionstilfælde Smerten bedres som testisvævet dør

Behandling Kirurgi indenfor 6 timer, ellers irreversibel skade på spermotogenesen Ved torsiotilfælde fikseres begge testis

Case 23 årig mand kommer med langsomt indsættende scrotale smerter gennem et par døgn. Tillige venstresidig hævelse, rødme, ømhed. Diagnose?

Epididymitis

Epididymitis Symptomer: Over dage indsættene hævelse, smerter, rødme, varme. Klamydia, mycoplasma genitalum, genoré, e.coli Under 35/over 35 lidt outdated, men tankegangen er god nok. Hvis oplagt STD, da azithromycin. Hvis LUTS/uvi/retention, da ciprofloxacin Ved febrilia indlægges til iv antibiotika

Epididymitis Behandlingsmål: Fuld remission kan tage mdr. bedring under antibiotikakur Komplication: abscesdannelse Ved tvivl henvis til UL-scrotum Risiko: sterilitet

Case 23 årig mand, tidligere kryptokisme, med en diffust forstørret testikel. Ingen smerter, men over den seneste måned udvikling af gynækomasti.

Cancer testis Incidens: 300/år Aldersgruppe 20-40 år hyppigst- dog alle aldre Disponerende faktorer: Kryptorkisme, infertilitet, arv, inguinalhernie Symptomer: Udredning: UL, HCG, alfa-foetoprotein, LDH behandling: Inguinal adgang, hvor der tages frysebiopsi og hvis malignitet orchiektomi, derefter onkologisk forløb.

hydrocele

Spermatocele og varicele

Retentio testis DEF: Testikler som ikke er descenderet til deres plads i skrotum  Kryptorkisme Betyder at testis ikke kan påvises ved klinisk undersøgelse Retraktile testikler Pseudoretention, skyldes livlig m. cremaster Testikler som egentlig er descenderede, men som er "trukket op" til området omkring ydre inguinalkanal-åbning Ascenderende testikler Testikler, som tidligere med sikkerhed har været på plads i skrotum, men nu ikke længere kan manipuleres til skrotum. Diagnosticeres typisk i 2-5 årsalderen Spontan descensus til skrotum efter det første leveår er usædvanlig

Retentio testis Prævalens ved fødsel 2,4 % Prævalens ved 1-årsalder 1,5 bilateral testikelretention 20-25 % af tilfældene

Retentio testis Disponerende faktorer Præmaturitet Lav fødselsvægt Familiær disposition Fostrets omgivelser: maternel diabetes, eksposition for pesticider, maternel tobaksrygning og anvendelse af nikotinsubstitutter samt alkoholindtagelse

Retentio testis Hvornår skal der henvises? Drenge med kongenit retentio testis henvises i 6 – 12 måneders alderen Drenge med ascenderede testikler henvises, så snart de diagnosticeres

Behandling Hormonbehandling Kirurgi Kan forsøges af specialist, men er omdiskuteret  Ideelle tidspunkt for behandling er omkring 1-årsalderen? Kirurgi inden 12-måneders alderen. EAU guidelines anbefaler operation ved 9 mdr.s alderen 

Komplikationer Testikelkræft Sterilitet (v bilat) Efter sen behandling (12 årsalderen) vil 75 % være sterile eller have svær nedsat fertilitet. Testikelkræft Øget risiko for udvikling af testiskræft op til faktor 30. Risikoen elimineres ikke efter operativ behandling, men det bliver lettere at kontrollere testiklen, når den ligger i skrotum

Orchitis Betændelse i en testikel Parotitis udløsende årsag Efter MFR forsvindende få tilfælde Ved parotit efter pubertet får 5-25% orchit 5 % bilateralt med risiko for infertilitet Epididymo-orchitis ses hyppigt

Kateteranlæggelse og skift Foley Silikone Skift hver 3. mdr Altid bakteriuri Kun sympt behandles Læg ch 14 eller ch 16 Ch 10/12 kun ved uretral strictur

Installagel og Tiemann-spids - to gode venner -

Suprapubisk kateter Ikke bedre end alm. KAD ift. infektion

TAK FOR NU – HUSK EVALUERING