Disposition for auditgennemgang  Datagrundlag og vurderingen af audit  Journalaudit  Præsentation af resultater  Summe med sidemanden om relevans og anvendelighed  Opsamling i plenum  Audit af dokumentationsmetoder  Præsentation af resultater  Summe med sidemanden om relevans og anvendelighed  Opsamling i plenum  Afrunding

Datagrundlag for audit Svarprocent: 55,2 (37 ud af 67) Journalaudit: 33 har svaret, 86% af felterne i skemaet er besvaret Audit på dokumentationsmetoder: 36 har svaret, 96% af felterne i skemaet er besvaret

Vurdering af relevans af audit N=24 Hvad skal der til for at audit bliver vurderet som værende relevant af flere? Virkelig dårlig DårligGodVirkelig godVed ikke Antal respondent er Procent4%29%46%021%

Vurdering af tidsforbrug i audit N=20 Angivet tidsforbrug: 10 minutter – 5 timer Gennemsnit: 1 time og 20 – 25 minutter Hvad er et acceptabelt tidsforbrug? AcceptabeltIkke acceptabelt Ved ikke Antal respondenter 4142 Procent20%70%10%

Udbytte af audit  Bøvl omkring skemaer, der dukker op flere gange  Fokus på klinikkens problemer  Spørgsmål omkring epikrise  Har ikke fået noget ud af det  Mere overblik  Konstatering af at klinikken lever op til krav  Vurdering af, om vi har fulgt instrukserne  Øget papirbelastning

Resultater – samtykke (standard ) ”Er der dokumentation for, at patienten har givet samtykke til den udarbejdede behandlingsplan?” N=32 12 respondenter (37,5%) havde både i før- og eftermåling dokumenteret samtykke i mere end 90% af journalerne. Førmåling: 46% dokumenteret samtykke. Eftermåling: 60% dokumenteret samtykke. Der er flyttet noget. Generelt dog stor variation.

Resultater – henvisning (standard ) ”Er henvisningen i overensstemmelse med den udarbejdede instruks?” N=20 Standarden gælder egne henvisninger. For 12 respondenter (60%) er henvisningen både i før- og eftermåling i overensstemmelse med instruks i mere end 90% af journalerne. Førmåling: 71% i overensstemmelse med instruks. Eftermåling: 75% i overensstemmelse med instruks.

Resultater – afsendt epikrise (standard 2.6.1a) ”Er der dokumentation for, at der er afsendt en epikrise senest 3 hverdage efter behandling af patient?” N=30 Behandling tolkes som efter histologisvar. For 14 respondenter (47%) var der i alle journaler i før- og eftermåling afsendt epikrise senest 3 dage efter at histologisvar forelå. Førmåling: 69% afsendt epikrise senest 3 dage efter. Eftermåling: 72% afsendt epikrise senest 3 dage efter.

Resultater – epikrise (standard 2.6.1b) ”Er epikrisen i overensstemmelse med den udarbejdede instruks?” N=29 For 18 respondenter (62%) var alle epikriser i både før- og eftermåling i overensstemmelse med instruks. Førmåling: 87% i overensstemmelse med instruks. Eftermåling: 93% i overensstemmelse med instruks. Alle ligger i eftermålingen over 65%

Spørgsmål til journalauditten Auditspørgsmål: ”Er der dokumentation for, at patienten har givet samtykke til den udarbejdede behandlingsplan?” ”Er henvisningen i overensstemmelse med den udarbejdede instruks?” ”Er der dokumentation for, at der er afsendt en epikrise senest 3 hverdage efter behandling af patient?” ”Er epikrisen i overensstemmelse med den udarbejdede instruks?” Spørgsmål til refleksion: 1.Hvad gør det let at nå sine mål? 2.Er standarden relevant? 3.Hvordan kan standarden anvendes i den daglige praksis? 4.Hvad kan resultatet af journalauditten bruges til?

Audit på dokumentation

Resultater Ventetid (standard ) ”Hvor lang tid venter patienterne i gennemsnit fra de møder i konsultationen til de kommer til? (Er det i overensstemmelse med din målsætning?)” N=34 (3 har ikke målt ventetid, 2 har ikke målsætning) Generelt er den målte ventetid under målsætningen – 7 ud af 33 (21%) overskrider deres målsætning for ventetid. Gennemsnitlig målsætning: 15 minutter Gennemsnitlig ventetid: 11 minutter

Resultater – Rengøring (standard ) ”Er der ført kontrol med rengøring af udstyr, tekstiler og inventar i overensstemmelse med din instruks?” N=35 (34 har svaret vedr. kontrol) 31 ud af 34 (91%) har udført kontrol – de 3, der ikke har svarer alle ja til behov for forbedringer. 21 ud af 35 (60%) har dokumentation for udført kontrol – 14 har ikke dokumentation, af disse svarer 10 (70%) ja til behov for forbedringer.

Resultater – UTH (standard ) ”Hvilke typer af utilsigtede hændelser har du oplevet i forbindelse med afgivelse og modtagelse af prøvesvar?” Generelt kun få UTH – det fylder ikke meget hverken i omfang eller karakter. Den muntre: ”UTH er implementeret i klinikken. Fungerer fint.”

Forslag til forbedringer - UTH (standard )  Dobbelt kontrol af at en vævsprøve er kommet med i forsendelsesglasset.  Lære at skrive læseligt.  Pt. bekræfter sine personlige oplysninger på henvisning før afsendelse.  Læge kontrollerer en gang ugentligt, at der har været forsøg kontakt til pt. med afgivelse af prøvesvar og at den sygeplejerske, der giver prøvesvaret efter svargivning sletter pt. I patologisvarindbakken. Patologisvar forbliver i pt. journal.  Tale med kolleger om forbedringsmuligheder

Resultater – akut lægemidler (standard ) ”Er der ført kontrol med lægemidler til brug i akutte situationer i overensstemmelse med din instruks?” N=33 (34 har svaret vedr. forbedringer) 25 ud af 33 (76%) har udført kontrol – 8 (24%) har ikke. Af dem svarer 7 ja til behov for forbedringer. 18 ud af 25 (72%) har dokumentation for udført kontrol – 7 (28%) har ikke. Af dem svarer 5 ja til behov for forbedringer.

Forslag til forbedringer lægemidler (standard )  Løbende hver måned ved indkøb af utensilier kontrolleres om prøver, cremer, medicin etc. Er for gamle, men der er ikke dokumentation – det kan jeg indføre.  Endnu ikke instruks men jævnlig kontrol af udløbsdato.  Køleskab forsynes med ark – ansvarlige person kvitterer på denne at tilsyn faktisk er udført med de besluttede intervaller.  Lave skema.  Ny instruks på vej.  Præcisering af, hvad vi skal have i klinikken.  Sikre dokumentation.

Pointer fra audit på dokumentation  43% af dem, der opfylder deres målsætning mener alligevel, at der er behov for kvalitetsforbedring.  Hvordan ved man i klinikken, at der er udført kontrol, hvis det ikke er dokumenteret, jf. resultatet fra hhv. rengøring og akut lægemidler?  Det er vigtigt at huske, at UTH kan være en markør for kvaliteten i et samlet patientforløb henover sektorskel.

Spørgsmål til auditten på dokumentation Auditspørgsmål: ”Hvor lang tid venter patienterne i gennemsnit fra de møder i konsultationen til de kommer til? (Er det i overensstemmelse med din målsætning?)” ”Er der ført kontrol med rengøring af udstyr, tekstiler og inventar i overensstemmelse med din instruks?” ”Hvilke typer af utilsigtede hændelser har du oplevet i forbindelse med afgivelse og modtagelse af prøvesvar?” ”Er der ført kontrol med lægemidler til brug i akutte situationer i overensstemmelse med din instruks?” Spørgsmål til refleksion: 1.Hvad gør det let at nå sine mål? 2.Er standarden relevant? 3.Hvordan kan standarden anvendes i den daglige praksis? 4.Hvad kan resultatet af journalauditten bruges til?

Opsamling på audit Auditmetoden skal give overblik over resultaterne af klinikkens arbejde med kvalitet og skal danne baggrund for en vurdering af behovet for kvalitetsforbedrende tiltag. Refleksionsspørgsmål: Hvordan kunne du forestille dig at arbejde videre med audit som metode – altså at kigge systematisk på din kvalitet?