1 Hjerterehabilitering og økonomi Temadag om Hjerterehabilitering Hotel Trinity, Fredericia 5. maj 2009 Jannie Kilsmark Dansk Sundhedsinstitut

2 Hvad koster det? Og har vi råd til at lade være? – med at rehabilitere Mange danskere lever med en kronisk sygdom Lidt om økonomi Noget om evidens DANREHAB som case Hvad koster hjerterehabilitering? Konklusion – Vi skal passe på med at sige, at rehabilitering ikke koster. Det er ikke det samme, som at vi har råd at lade være

3 Olesen og Vedsted, (Løkke et al,UfL, 2007) Mange danskere lider af en langvarig sygdom - Opdateringer i form af nye undersøgelser viser næsten altid højere prævalenser

4 Mil. Kr F.eks. Gennem cost-effectiveness analyser Hvor svært kan det være? Hvad koster hjerterehabilitering? Drift og samfund QALY

5 Ja, hvor svært kan det være at lægge sammen? Simple calculus for economists

6 Og dividere æbler med pærer

7 Hjerterehabilitering ift. sædvanlig efterbehandling Hjerterehabilitering –Hvad er effekten? –Hvad koster det? Sædvanlig efterbehandling –Hvad er effekten? –Hvad koster det? Vi sætter effekten i forhold til omkostningerne

8 Hjerterehabilitering ift. sædvanlig efterbehandling Samfundet Sundhedssektoren Sygehusbehandling Medicin Primærsektoren Patienten Tidsforbruget for patienten og evt. pårørende Transportudgifter hvad er tidsperspektivet? Hvad er rammen for analysen? Kort sigt Mellemlangt sigt Langt sigt Og hvem betaler hvad?

9 Men det er lidt svært at regne på økonomi Især hvis det skal være brugbart Tunge og informationskrævende beregninger Høj usikkerhed Hvad er omkostningseffektivt? Hvad kan man lægge sammen og hvad kan man ikke? Spænder i hjertere- hab.lit fra (Canada) kr/QALY til (Australien) kr/QALY Hvad er omk.effektivt? Hvad sammenlignes med? Over hvor lang tid? Hvad tages med?

10 Evidens for effekt af hjerterehabilitering (1) Virker det? Sygelighed og hjertedødlighed Reduktion i kardiovaskulær mortalitet og forebygger nye sygdomsepisoder Undervisning af hjertepatienter medfører signifikant reduktion i total- og kardiovaskulær mortalitet Rehabilitering baseret på fysisk træning fører til reduktion i såvel total som kardiovaskulære mortalitet. Effekten af psykosocial intervention med henblik på at reducere kardiovaskulær mortalitet er ikke entydigt dokumenteret Økonomi I internationale undersøgelser findes et samlet program for hjerterehabilitering at være omkostningseffektivt Kilde: Sundhedsstyrelsens Vejledning fra 2004

11 Evidens for effekt af hjerterehabilitering (2) Virker det? Totaldødelighed og hjertedødlighed Reducerer totaldødeligheden med 19% og hjertedødeligheden med 26% HVIS vurderet på basis af 49 randomiserede forsøg MEN Ingen dokumentation for statistisk signifikant effekt på totaldødelighed og hjertedødelighed HVIS vurderet på de hhv. 17 / 3 forsøg med højest videnskabelig kvalitet Sygelighed, genindlæggelser og sengedage Ingen evidens for effekt på andelen af patienter, der får blodprop Det tyder på at patientens risikofaktorprofil forbedres Nogle undersøgelser viser reduktion i antallet af genindlæggelser og sengedage Kilde: Hjerterehabilitering, MTV-rapport fra 2006

12 Evidens for effekt af hjerterehabilitering (3) Virker det? Livskvalitet Der er ikke evidens for, at hjerterehabilitering generelt har større effekt på patienternes livskvalitet end sædvanlig efterbehandling. Der kan være effekt på visse dimensioner af livskvaliteten Økonomi – kr. i direkte hospitalsomkostninger for et hjerterehabiliteringsforløb Færre omkostninger forbundet med hjerterehab. end med sædvanlig efterbehandling – for sundhedsvæsenet samlet set Hjerterehabilitering er mere omkostningseffektivt ift. sædvanlig efterbehandling – vurderet ved QALY Men der er fortsat begrænset viden om den optimale sammensætning og varighed af hjerterehabilitering Kilde: Hjerterehabilitering, MTV-rapport fra 2006

13 Hjerterehabilitering i Danmark DANREHAB DANREHAB-forsøget er gennemført på Bispebjerg Hospital i perioden marts 2000 til februar 2003 Randomiseret undersøgelse af fuld hjerterehabilitering vs sædvanlig efterbehandling – 770 patienter Hjerterehabiliteringsprogrammet tilrettelagt ud fra de danske vejledninger om hjerterehabilitering. Grundprincipperne er Bredt hjerterehabiliteringsbegreb Bred målgruppe Systematisk visitering Integreret behandlingstilbud Individuelt tilpasset forløb Inddragelse af pårørende Tværfaglig opgaveløsning Patientcentreret kommunikation Kilde: Zwisler,AD et al. Hjerterehabilitering – en medicinsk teknologivurdering. Evidens fra litteraturen og DANREHAB forsøget. København: Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 2006.

14 Hjerterehabilitering i Danmark DANREHAB Tilrettelæggelse af individuelt forløb Intensiv rehabilitering Patientundervisning Fysisk træning Kostomlægning Rygestop Psykosocial støtte Risikofaktorkontrol Klinisk kontrol Særligt diabetesmodul Medikamentel behandling Kontrol og opfølgning Kilde: Zwisler,AD et al. Hjerterehabilitering – en medicinsk teknologivurdering. Evidens fra litteraturen og DANREHAB forsøget. København: Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, uge 6 uger 3, 6 og 12 måneder

15 Hjerterehabilitering i Danmark DANREHAB Ikke effekt på (hjerte)dødelighed efter et år (ns) Helbredsrelateret livskvalitet forbedres - men forbedringen er ikke signifikans forskellig i de to grupper (ns) Lidt færre events (ns) Lavere akut sengedagsforbrug, p<5% Mere hjertevenlig livsstil, p<5% for kost og motion Øget patienttilfredshed Højere omk pr. maksimalt patientforløb, p<1% Kilde: Zwisler,AD et al. Hjerterehabilitering – en medicinsk teknologivurdering. Evidens fra litteraturen og DANREHAB forsøget. København: Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 2006.

16 DANREHAB Kilde: Zwisler,AD et al. Hjerterehabilitering – en medicinsk teknologivurdering. Evidens fra litteraturen og DANREHAB forsøget. København: Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, Besparelsen

17 Udgiftsanalyse af DANREHAB Kilde: DANREHAB, MTV, 2006 Pris, 1 år/pt Efterbehandl Rehabilitering Afh. stordrifts- fordele, kapudnyt.

18 Fra retningslinier til klinisk praksis DANREHAB viser at det er muligt at organisere og implementere et hjerterehabiliteringsprogram som lever op til gældende danske retningslinier >> i hvert fald når det foregår i sygehusregi

19 OG – hvad nu ? Nu er regionerne og kommunerne fælles om ansvaret for den patientrettede forebyggelse – herunder bl.a. at tilbyde hjerterehabilitering – men det er ikke nærmere defineret => nye gråzoner ? OG kan kommunerne opbygge effektiv tilbud om hjerterehabilitering ? ? holder de tidligere beregninger baseret på hjerterehabilitering i sygehusregi ?

20 DSI undersøgelse for og med Hjerteforeningen 4371 hjertepatienters brug og oplevelse af rehabilitering Marlene Willemann Würgler et al, 2009

21 Tabel 1.Oversigt over et fuldt hjerterehabiliteringstilbud IndsatserAktører Fase 1 - Diagnose og prognostiske procedurer - Akut behandling - Visitation til rehabilitering Sygehuse Fase 2 - Optimering af behandling - Vedligeholdelse af behandling - Fysisk træning - Psykosocial støtte - Livsstilsintervention (rygning, kost, motion) - Patientuddannelse Sygehuse, kommuner og almen praksis Fase 3 - Vedligeholdelse af behandling - Vedligeholdelse af ændringer i livsstil Kommuner, almen praksis, patientforeninger og frivillige organisationer Kilde: Willemann et al, 2009 Overgangen mellem faserne er sårbare

22 Hjerterehabilitering i Danmark Lav og heterogen deltagelse: –Meget få danske hjertepatienter deltager i et fuldt rehabiliteringsforløb (3 %). –Relativt mange flere patienter deltager til gengæld i et delvist (47 %) eller meget begrænset (32 %) rehabiliteringsforløb. –19 % deltager slet ikke i noget rehabiliteringsforløb. Hyppigt fravær eller fravalg af psykosocial rehabilitering. Pårørende til hjertepatienterne inddrages i begrænset omfang i rehabiliteringsforløbet. Hjerterehabiliteringen er (endnu) kun i begrænset omfang en del af kommunernes sundhedsaktiviteter, men hvor dette er sket, er der mere fokus på de psykosociale elementer. Kilde: Willemann et al, 2009

23 Hvad vil hjerterehabilitering koste i Danmark? Ca kr/forløb forløb/år 80 – 120 millioner kr/år Sikre udgifter i region og kommune Benefits? Evidensen er positiv, men ikke overvældende sikker. Effektevidens aftager med studierigorisme. Usikkerhed om effekt på (hjerte)dødelighed, sygelighed, livskvalitet, men næppe på at der er livsstilseffekt og mindre sygehusforbrug Økonomiske benefits til vejskiltet Fra DANREHAB, ≈ Udenlandske studier Stordriftsfordele. Kapacitetsudn. vigtig (UK)

24 Økonomiske benefits ved hjerterehab? Overvejende positiv i omkostningsstudier Lover næsten alle store besparelser To publikationsbiaskilder –Sundhedsøkonomi når der er positive effektfund –Besparelser lettere at publicere? Vi mangler viden om –Giver dyre, intensive rehab flere besparelser end mindre intensive? –Differentieringsstrategier – f.eks. Rehab i hjem til lav risiko patienter Økonomiske benefits til vejskiltet Sundheds- effekter ved rehab.

25 Hvad vil hjerterehabilitering koste i Danmark? kr/forløb forløb/år 80 – 210 millioner kr/år Sikre udgifter i region og kommune Økonomiske benefits Hyppigt ’dokumenteres’ besparelser –Rehab erstatter sædvanlig efterbehandling –Færre genindlæggelser og sengedage Samlet set er det omkostningsneutralt, måske besparelser

26 Hjerterehabilitering koster ikke noget! millioner i ekstraudgift millioner i besparelser, mindst! Eller 20 – 30 mio. kr. – jf. DANREHAB Jamen, det er da fantastisk Gå i gang – inden for rammen - som er i orden Men –Udgifterne er sikre og skal betales nu –Besparelserne er usikre og fremtidige –Kroner skal flyttes rundt og finansielle beslutninger skal træffes Hjerterehabilitering skal som alt andet –Finansieres –Prioriteres –Planlægges

27 Viden om den optimale sammensætning og varighed af hjerterehabilitering er begrænset => Behov for systematisk erfaringsopsamling