Risikofaktorer for fraktur - Patienter med en eller flere risikofaktorer for fraktur henvises til DXA - Ved T-score < -2,5 er der indikation for antiresorptiv behandling Arvelig disposition i lige linie for osteoporose Tidligere lavenergifraktur Kvinder med BMI < 19 kg/m2 Tidlig menopause (< 45 år) Ældre med af faldtendens Alder over 80 år Langvarig immobilisation Rygning Stort alkoholforbrug Sygdom - herunder: Anorexia nervosa Malabsorption (inkl. tidl. gastrectomi) Middelsvær til svær KOL Primær hyperparathyreoidisme Hyperthyreoidisme Organtransplantation Mb. Cushing Mb. Bechterew Rheumatoid artrit Myelomatose Kronisk nyreinsufficiens Farmakologisk behandling: Aromatasehæmmere mod c. mammae Antiandrogener mod c. prostatae Glukokortikoider (systemisk behandling) HØJDOSIS STEROIDBEHANDLING: Der er indikation for antiresorptiv behandling allerede ved T-score < -1,0 hos: Patienter i nuværende eller planlagt systemisk glukokortikoidbehandling - svarende til gennemsnitligt > 5 mg/døgn i mere end 3 mdr. (akkumuleret dosis > 450 mg) eller intermitterende behandling med en samlet varighed på mere end 3 mdr. inden for 1 år. Udredning og behandling

Osteoporoseudredning hos mænd (> 50 år) og postmenopausale kvinder

Farmakologisk behandling Basisbehandling: Dagligt tilskud med mg kalcium μg D3-vitamin Antiresorptiv behandling: 1. valg: Tabl. Alendronat à 70 mg ugentligt 2. valg: Inj. Prolia® à 60 mg SC. 6. mdr Ved indikation for behandling med Forsteo® henvises til specialafdeling

Behandlingspause kan alene overvejes hos Alendronat- og Aclasta- behandlede patienter, når følgende betingelse er opfyldte: Patienten har været i behandling i mindst 5/3 år: Hofte BMD T-score > -2.5 Ingen vertebrale frakturer Ingen frakturer i behandlingsperioden Hvis behandlingen pauseres følges BMD med regelmæssig DXA. Genoptag behandlingen hvis BMD falder signifikant Behandlingspause?

Målet med antiresorptiv behandling Forebygge nye frakturer Reducere knogleomsætningen (hvis normal/høj før opstart af behandling) Øge/stabilise BMD Hvis ikke målet nås, kan følgende overvejes som årsag: Dårlig compliance Ikke erkendte sekundære årsager til osteoporose: Vitamin D mangel Malabsorption Thyroidea eller parathyroidea sygdom Etc Diez-Perez A et al. Osteoporos Int : Behandlingssvigt

Hvis patienten er behandlet i mere end 12 måneder med god compliance, kan behandlingssvigt overvejes ved: To eller flere betydende lavenergi frakturer Signifikant faldende BMD (> 3% i ryg og > 5% i hoften) Alternative behandlingsmuligheder Udskift en svag antiresorptiv behandling med en stærkere Udskift en oral behandling med en injektionsbehandling Udskift en stært antiresorptiv behandling med en anabol behandling Diez-Perez A et al. Osteoporos Int : Behandlingssvigt

Evidensbaseret behandling af osteoporose Generisk navnHandelsnavnVertebrale fraktur Hofte frakturNonvertebrale frakturer Steroid induceret osteoporose Mandlig osteoporose Antiresorptiva Etidronat Didronate ® ++ AlendronatAlendronat ® RisedronatOptinate ® ++++ IbandronatBonviva ® + Zoledron syreAclasta ® PamidronatAredia ® + RaloxifenEvista ® + Strontium RanelatProtelos ® ++ DenosumabProlia ® ++++* Knogle anabol behandling TeriparatideForsteo ® +++ PTH * Mænd med prostata cancer i antihormonel behandling DKMS 2009

Praktisk organisation Prolia Aclasta ja Kontraindikationer mod alendronat nej Alendronat nej Kandidat til anabol behandling Henvis til sygehus ja God compliance (3 mdr) Ingen bivirkninger DXA 2 år Stabilt/stigende BMD ja DXA 3 år T-score>-2.5 og ej fraktur ja nej Udred igen Prolia Aclasta nej Prolia Aclasta ja Overvej pause nej Stabilt/stigende BMD ja Fortsæt alendronat nej Udred igen Prolia Aclasta Hoftenær fraktur Alendronat/Aclasta ?? ja Prolia (denusomab) 60 mg s.c. hver 6. måned. Indgives i låret, abdomen eller på bagsiden af armen. (ca kr pr dosis) Aclasta (zoledronsyre) 5 mg administreret som i.v. infusion over mindst 15 min. en gang om året. (ca 3000 pr dosis)

Lægemiddelpriser Alendronat ugetabl 3 kr./tabl. (156 kr/år) Prolia (denusomab) 60 mg s.c. hver 6. måned. Indgives i låret, abdomen eller på bagsiden af armen. (ca kr pr dosis) Aclasta (zoledronsyre) 5 mg administreret som i.v. infusion over mindst 15 min. en gang om året. (ca 3000 kr pr dosis)

Tilskud: alendronat, protelos, raloxifen Hos patienter med en hoftenær lavenergifraktur, ydes der klausuleret tilskud til alendronat. Der ydes enkelttilskud til alendronat i henhold til nedenstående kriterier. Hvis behandling med alendronat ikke kan anvendes, kan der efter samme kriterier opnås enkelttilskud til behandling med andet bisfosfonat, denosumab eller raloxifen. Begrundelse for fravalg af alendronatbehandling skal anføres.

Tilskud: alendronat, protelos, raloxifen 1.Personer med røntgenverificeret lavenergifraktur (dvs. fraktur opstået ved dagligdags aktiviteter eller efter fald på samme niveau) i hofte og/eller ryg. 2.Personer med mindst én risikofaktor for udvikling af osteoporose, og hvor BMD-måling på ryg og/eller hofte har vist T-score < -2,5. Personens risikofaktor(er) skal oplyses. 3.Personer med svær osteoporose (T-score ≤ -4,0) uden samtidig tilstedeværelse af risikofaktorer. 4.Personer i nuværende eller planlagt systemisk glukokortikoidbehandling (svarende til prednisolon > 5 mg/døgn i mere end 3 mdr. eller intermitterende behandling med en samlet varighed på mere end 3 mdr. inden for 1 år) og hvor BMD-måling på ryg og/eller hofte har vist T-score < -1.

Tilskud: Risikofaktorer 1.Arvelig disposition i lige linje for osteoporose 2.Kvinder med lav kropsvægt (BMI < 19 kg/m 2) 3.Tidligere lavenergifraktur 4.Osteogenesis imperfecta 5.Abnormt tidlig menopause (< 45 år) 6.Systemisk glukokortikoidbehandling 7.Rygning 8.Stort alkoholforbrug 9.Ældre med øget risiko for fraktur på grund af faldtendens 10.Behandling med aromatasehæmmere 11.Behandling med antiandrogener mod prostatacancer 12.Alder over 80 år 13.Sygdomme associeret med osteoporose 14.Ved sygdomme associeret med osteoporose forstås eksempelvis: 15.Anorexia nervosa 16.Malabsorption (herunder tidl. gastrectomi) 17.Primær hyperparathyreoidisme 18.Hyperthyreoidisme 19.Organtransplantation 20.Kronisk nyreinsufficiens 21.Langvarig immobilisation 22.Mb. Cushing 23.Mb. Bechterew 24.Mastocytose 25.Rheumatoid artrit 26.Myelomatose 27.Svær KOL

Tilskud teriparatid (Forsteo) Enkelttilskud ydes til: Postmenopausale kvinder eller mænd > 40 år, hvor BMD-måling på ryg og/eller hofte har vist T- score < -3 samt mindst én lavenergifraktur (dvs. fraktur opstået ved dagligdags aktiviteter eller fald på samme niveau) i ryggen inden for de seneste 3 år. Postmenopausale kvinder eller mænd > 40 år med to eller flere lavenergifrakturer i ryggen inden for de seneste 3 år.

D-vitamin Primær profylakse Med henblik på forebyggelse af svære D-vitaminmangel og osteoporose anbefaler Sundhedsstyrelsen 10 µg D-vitamin dagligt til: –Børn 0 – 2 år –Gravide –Børn og voksne med mørk hud –Børn og voksne som bærer en tildækkende påklædning om sommeren –Personer, som ikke kommer udendørs til daglig, eller som undgår sollys 20 µg D-vitamin dagligt i kombination med mg calcium til: –Personer over 70 år –Plejehjemsbeboere –Personer (uanset alder) i øget risiko for osteoporose

D-vitamin Graduering af D-vitaminstatus Ved bestemmelse af plasma 25-hydroxyvitamin D (25OHD): <12 nmol/l Svær vitamin D deficiens nmol/l Vitamin D deficiens nmol/l Vitamin D insufficiens >50 nmol/l Sufficient status nmol/l Optimalt ved osteoporose >ca. 200 nmol/l Mulighed for intoksikation

D-vitamin D-vitaminstatus kan evt. bedres gennem livsstilsmodifikation: - Kortvarig (5-30 min) soleksposition nogle gange om ugen i sommerhalvåret - Ved at spise fede fisk (2-300 gram/uge)

D-vitamin Indikation for bestemmelse af plasma 25- hydroxyvitamin D (25OHD) Der er IKKE indikation for generel screening for D-vitaminmangel. Personer som ikke er i risiko for D-vitaminmangel (se nedenfor), men som ønsker at sikre sig en sufficient D-vitaminstatus kan tilrådes livsstilsmodifikation og evt. brug af et dagligt tilskud på µg D- vitamin Måling af plasma 25OHD bør forbeholdes (se tekst for fuldstændig liste): Patienter med kliniske symptomer på D-vitaminmangel Personer med ringe soleksposition, mørk hud eller som bruger dækkende klæder Patienter med en sygdom, hvor D-vitaminstatus er af betydning som f.eks. osteoporose, malabsorption, nyresygdom, eller neuromuskulære sygdomme

D-vitamin Behandling med D-vitamintilskud Plasma 25OHD niveau BehandlingYderligere udredning / kontrol Uvist Livsstilsmodifikation og/eller tilskud med µg D 3 /dag - vil med stor sandsynlighed føre til en sufficient status. Ingen - kun ved mistanke om malabsorption eller ringe compliance (tidligst efter 3-4 mdr) 25 – 50 nmol/l < 25 nmol/l - asymptomatisk µg D 3 /dag vil ofte føre til en sufficient status. Initialt supplerende udredning *. Kontrol af P-25OHD tidligst efter 3- 4 mdr. - Derefter årligt om vinteren (februar til april). Ved længerevarende behandling med doser > 50 µg/dag anbefales kontrol af 25OHD både sommer og vinter. Spørg jævnligt til compliance < 25 nmol/l - med symptomer De første 3-6 mdr µg D 3 /dag dernæst typisk µg D 3 /dag. Ved svære symptomer/ønske om hurtig korrektion kan der initialt gives en enkeltdosis på IE D- vitamin (helst per os). * Supplerende biokemisk udredning: plasma calcium, kreatinin, PTH og basisk fosfatase (evt. fraktioneret hvis forhøjet) samt evt. screening for malabsorption (cøliaki og kronisk pancreatitis ).

D-vitamin Præparater med D-vitamin D-vitamin findes både som cholecalciferol (vitamin D3) og ergocalciferol (vitamin D2). Endogent D-vitamin og D-vitamin fra kosten (fraset fra svampe) er vitamin D3. De fleste kosttilskud indeholder D3 mens de receptpligtige D-vitaminpræparater kan indeholde enten D2 eller D3. Behandling med D2 tilrådes ikke, da effekten er usikker og det terapeutiske område ikke er kendt. Såfremt man alligevel behandler med ergocalciferol, må lægen forespørge det lokale laboratorium om analysemetoden også måler vitamin D2, hvis behandlingseffekten skal kontrolleres. Multivitamintabletter indeholder typisk 5-20 µg ( IE) cholecalciferol D-vitamin fås som kosttilskud, som indeholder: - Udelukkende cholecalciferol (tabletter med 5-35 µg ( IE)) - Kombineret calcium (typisk 400 mg) og cholecalciferol (5-38 µg ( IE)) - D-dråber med 2 µg (80 IE) cholecalciferol per dråbe, som typisk anvendes til spædbørn. Højdosis præparater (receptpligtige lægemidler): - Cholecalciferol dråber IE/g, 10 ml, 1 g = 34 dråber. Fremstilles magistrelt. - Cholecalciferol til im. Injektion fremstilles magistrelt (hvor der typisk indgives IE (1.250 – μg). - Ergocalciferol til intramuskulær injektion fremstilles magistrelt (hvor der typisk indgives IE (1.250 – µg) Levertran er rigt på D-vitamin men anbefales ikke fordi det også indeholder store mængder A-vitamin. Fiskeoliekapsler indeholder ofte ikke D-vitamin. Omregning: 1 µg svarer til 40 IE vitamin D