Præsentation er lastning. Vent venligst

Præsentation er lastning. Vent venligst

Pernille Hermann Overlæge, Ph.D Afd M, OUH

Lignende præsentationer


Præsentationer af emnet: "Pernille Hermann Overlæge, Ph.D Afd M, OUH"— Præsentationens transcript:

1 Pernille Hermann Overlæge, Ph.D Afd M, OUH
Osteoporose Hvem skal have taget blodprøver og hvorledes tolkes disse ? Pernille Hermann Overlæge, Ph.D Afd M, OUH Dean, directors, colleauges, friends and familiy, thank you for showing up in such strong numbers. Since this is a mixed audience, we have agreed that my talk will be in Danish – I’m sure that Wim will be able to follow the slides in English. I de næste min vil jeg belyse en række udfordringer indenfor feltet osteoporose, som de ser ud fra en klinisk afdeling, der hvert år undersøger ca patienter og behandler ca nye patienter. 1 1

2 Målsætning Efter endt kursus kan kursisterne
Forstå biokemiens rolle i osteoporosediagnostikken Skelne mellem primær og sekundær hyperparathyroidisme Selvstændigt behandle sekundær hyperparathyroidisme Selvstændigt behandle D-vitamin mangel tilstande Diagnosticere og henvise ptt med osteomalaci

3 Case Fru Pedersen på 77 år er faldet og har pådraget sig en colles fraktur. Via skadestuen er hun henvist til DXA Undersøgelsen viser T-score -2,7 i ryg, -2,4 i hofte Blodprøver er normale fraset PTH 9,8 nmol/l (1,8-7,2) Basisk fosfatase 125 u/l (37-102) Vitamin D: 12 nmol/l har fruen osteoporose ? Begrund svaret

4 Osteoporose - definition
Osteoporose diagnosticeres hos Postmenopauselle kvinder med T-score <-2,5 Mænd (> ? År) med T-score <-3,0 Hvis reversible årsager og relevante differentialdiagnoser er udelukker Mænd eller kvinder med sammenfald i columna Hvis relevant traume er udelukket

5 Osteoporose - behandlingsindikation
Nedsat BMD som beskrevet OG Tilstedeværelse af mindst en klinisk risikofaktor Lavenergi hoftebrud Lavenergi sammenfald i columna Hvorfor indgår BMD ikke ?

6 Hvem skal have taget blodprøver ?
Alle ptt med ny-påvist nedsættelse af knoglemineral-indholdet Ptt med manglende behandlingsrespons Forud for Aclasta infusion eller Prolia injektion (ikke fuld pakke) Men ikke Rutinemæssigt ved opfølgende scanninger

7 Osteoporoseprøver Hvad siger de ?
Hgb, TRC, LKC og CRP eller SR Na, K, creatinin/eGFR, BASP, ALAT 25-OH vitamin D, Ca, PTH TSH Hos mænd: total testosteron Ved sammenfald i columna tages også M-komponent PSA (mænd) DIFFERENTIAL-DIAGNOSTIK

8 Differentialdiagnoser
Knogler Osteomalaci Endokrine Primær hyperparathyreoidisme Thyreotoxicose Cushing Hypogonadisme Hypopituitarisme CKD-BMD Arvelige Osteogenesis imperfecta Cystinuri Homocystinuri Knoglemarv Myelomatose Leucæmi Mastocytose Gastroinstestinale Gastrectomi Malabsorption Primær biliær cirrose Medicin Prednison Cyclosporin Anticonvulsiva

9 Differentialdiagnoser
Fejler pt noget helt andet f.eks Osteomalaci Myelomatose

10 Myelomatose

11 Differentialdiagnoser
Fejler pt noget helt andet f.eks Osteomalaci Myelomatose Har pt en anden sygdom der har medført knogletab Kan man forvente at knogletabet fortsætter ? Er en del af knogletabet reversibelt ?

12 Reversibilitet ? Sygdommen
Helbredes eller bringes under medicinsk kontrol ? Knogletabet Reversibelt element Manglende mineralisering Øget turnover

13 Osteomalaci

14 Osteomalaci før og efter D-vitamin behandling

15 Knogle remodellering Formation Hvilende Aktivering Resorption

16 Irreversibelt knogletab (1) Negativ balance pr. remodelleringscyklus
Formation Negativ balance pr. remodelleringscyklus Hvilende Aktivering Resorption

17 Reversibelt knogletab Remodelleringsrummet

18 Irreversibelt knogletab (3)
Trabekulære perforationer Lis Mosekilde

19 Skal man måle testosteron hos alle mænd med osteoporose ?
PRO Osteoporose kan være et tegn på hypogonadisme (hvor svært kan det være ?) Hypogonadisme kan være svært at ’fange’ på symptomerne Det er ikke altid vi får taget alt tøjet af patienterne CONTRA Der findes mange ptt med gråzone værdier, som ikke skal behandles Både osteoporose og hypogonadisme er hyppigt forekommende hos sk ’multimorbide’ ptt

20 Blodprøver der vedrører calcium metabolismen
Det er ikke så svært ….

21 Calcium balance

22 PTH

23 AKSER UDEN OVERORDNET HORMON
GLUKOSE INSULIN GLUKOSE Ca PTH ’Termostat-princip’ DVS Se-PTH kan være højt for at kompensere for et lavt calcium Fysiologisk Men kaldes sekundær hyperparathyroidisme Eller PTH kan være patologisk forhøjet og medføre forhøjet se-Ca

24 Calcium-sensing receptor
Brown et. al. 1997

25 Hypercalcæmi ↑→ ↑ ↓ PTH Ion-Ca Primær Hyperparathyroidisme
Ikke PTH relateret årsag Malign Vitamin D forgiftning Calcium alkali syndrom

26 Osteoclasts are stimulated by tumor celler

27 Hypocalcæmi ↓ ↑ PTH Ion-Ca Hypoparathyroidisme Idiopatisk Postoperativ
Ikke PTH relateret årsag Kostbetinget Malabsorption

28 ’Hyperparathyroidisme’
PTH Ion-Ca Primær Hyperparathyroidisme ↑→ Sekundær hyperparathyroidisme ↓→

29 Summe-opgave Er det skadeligt for knoglerne at have hypoparathyroidisme ?

30 Hypercalcæmi-behandling kendt årsag
Primær hyperparathyoidisme Watchfull waiting Operation Malign hypercalcæmi D-vitamin forgiftning

31 Primær hyperparathyroidisme
Operations-indikationer Symptomer S-Ca-ion>1.42 mmol/l Nedsat creatinine clearance Urolithiasis Lav BMD Alder < 50 Komplikationer: Hypoparathyroidisme (evt forbigående) (< 1%) Recurrensparese (evt forbigående) (< 1%)

32 Hypercalcæmisk krise definiton
Klinisk diagnose: Symptomgivende hypercalcæmi ofte ledsaget af udtalt dehydrering, nyrepåvirkning og cerebrale symptomer. Ses hyppigst ved S-Ca-ion > 1,75 mmol/l Eller S-Ca-ion > 1,50 mmol/l og se-Crea > 200 µmol/l 32

33 Håndtering af PHP på hospital
Sikre diagnosen 2-3 samhørende værdier af ion-Ca og PTH Udelukke FHH Vurdere behandlingsindikation ion Ca symptomer komplikationer DXA CT-scanning mhp urinvejssten Hvis operationsindikation: Lokalisationsdiagnostik

34 Sesta-MIBI-scintigraphy and ULS

35 Håndtering af hypercalcæmi i praksis
Ptt med symptomer og ion-ca > 1,5 indlægges eller ses subakut Andre tilfælde: Mål PTH Hvis lavt: henvises til hurtig tid Hvis højt: seponer calciumtilskud Seponer thiazid Mål igen Fortsat forhøjet: overvej henvisning

36 Hypercalcæmi symptomer
Polyuri Tørst Obstipation Mental påvirkning Koncentrationsbesvær Konfusion nyrepåvirkning

37 Håndtering af andre calciummetabolske ubalancer i praksis
Calciumforstyrrelser og nedsat nyrefunktion: henvises Hypoparathyroidisme: henvises hvis nyopdaget eller ustabil Sekundær hyperparathyroidisme: behandles i praksis hvis ikke tegn på malabsorption D-vitamin mangel og –insufficiens: behandles i praksis Osteomalaci : henvises Sekundær hyperparathyroidisme Lavt vitamin D Forhøjet basisk fosfatase

38 Calcium-carbonat og calcium-citrat er bedste alternativer
Behandling af sekundær hyperparathyroidisme Absorption af calcium-tabletter Calcium-carbonat og calcium-citrat er bedste alternativer Absorptionen af calcium-carbonat er afhængig af Ph i ventriklen Skal helst tages med et måltid Tablettens fysiske opløselighed har betydning Alle mærker bør afprøves enkeltvis 38

39 Behandling af sekundær hyperparathyroidisme Calcium-tilskud- bivirkninger
Obstipation Spec ved doser over 1g/dag Nedsætter absorptionen af andre præparater Jern Eltroxin Mikronærings-stoffer ? Andet ? Sjældent calcium-alkali syndrom Blodpropper ? 39

40 Hurtig metode til beregning af calcium-indtagelse
Alle får mg Antal glas mælk x 200 mg Antal ostemadder x 200 mg Antal portioner ’mælkemad’ x 200 mg 40

41 Vitamin D-status Følgende niveauer er vejledende:
Serum 25-OH-vitamin D < 12 nmol/l er D-vitamin mangel. Mange vil have osteomalaci eller rachitis. Serum 25-OH-vitamin D < 25 nmol/l er utilstrækkeligt for alle Serum 25-OH-vitamin D nmol/l er utilstrækkeligt for mange Serum 25-OH-vitamin D >50 er tilstrækkeligt for de fleste Serum 25-OH-vitamin D > 200 nmol/l medfører risiko for toxicitet

42 Vitamin D og dødelighed

43 Vitamin D mangel/insufficiens
BEHANDLINGSINDIKATION: Serum 25-OH-vitamin D < 25 nmol/l Serum 25-OH-vitamin D nmol/l hos følgende grupper: Patienter med symptomer, som kan være relateret til D-vitamin mangel Patienter med forhøjet PTH Patienter med osteoporose eller høj fraktur risiko (f.eks pga alder >70 år) Patienter i behandling med antiepileptika eller systemisk glukocorticoid¨ Patienter med tilstande associeret med malabsorption Patienter med øget risiko for at udvikle D-vitamin mangel i fremtiden f.eks pga ophold inden døre, dækkende klæder eller mørk hud

44 Vitamin D behandling Bolus
Anvendes hvor hurtig korrektion er indiceret: Symptomatisk sygdom (herunder osteomalaci og rachitis) Patienter der skal starte behandling med potente antiresorptiva (zoledronsyre, denusomab) Anbefalet bolus er IE vitamin D, som ikke bør ikke gives på en gang. I stedet tilrådes en af følgende doseringsmetoder. Detremin dråber 10 dråber dagligt i 6 uger (pris ca 600 kr) UniKalk Mega 2 tabl dgl (3000 IE dgl) i 16 uger ( IE) (pris <200 kr) Ved dårlig compliance kan D-vitamin dråber doseres i konsultationen: 2,5 ml Detremin dråber ( IE) om ugen eller 5 ml ( IE) hver 2. Uge doseret i konsultationen i 6 uger

45 Vitamin D behandling Vedligeholdelse
VEDLIGEHOLDELSESBEHANDLING: Oftest 800 IE (20 µg) dagligt MONITORERING: Ved bolus-behandling kontrolleres ion-Ca ca 1 måned efter påbegyndt behandling. Det er ikke nødvendigt med rutinemæssig kontrol af behandlingsresultatet, men kontrol kan være relevant hos symptomatiske ptt og hvis klinikeren skønner at der er risiko for at behandlingsmålet ikke nås. Kontrollen bør først udføres efter 6 mdr, hvor en ny steady state er opnået.

46 Vitamin D behandling Vedligeholdelse
Hos patienter, som har haft betydende D-vitaminmangel (dvs symptomgivende eller hvor en sufficient D-vitaminstatus er væsentlig for prognose og/eller behandlingseffekt) spørges jævnligt til compliance og 25-OH-vitamin-D kontrolleres en gang årligt om vinteren (februar til april), indtil man når frem til hvilken vedligeholdelsesdosis, der kan fastholde 25OHD over 50 nmol/l hos den enkelte patient. (Vedligeholdelsesdosis vil som regel være på mindst 400 IE (10 μg) og ofte IE (20-40 μg) D-vitamin dagligt). Ved længerevarende behandling med doser >2000IE ( 50 μg)/dag anbefales kontrol af 25-OH-vitamin- D både sommer og vinter.

47 Solen som D-vitaminkilde

48 konklusion Det er nødvendigt at tage blodprøver for at diagnosticere osteoporose Men først efter DXA Det er (nogenlunde/ret) simpelt 


Download ppt "Pernille Hermann Overlæge, Ph.D Afd M, OUH"

Lignende præsentationer


Annoncer fra Google