Hospitalsenheden VEST Journalføring

Hospitalsenheden VEST 2 ▪ Loven siger… ”Patientjournalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling. Oplysningerne skal journalføres så snart som muligt efter patientkontakten. Det skal fremgå, hvem der har indført oplysningerne i patientjournalen, og tidspunktet herfor” Kilde: Autorisationsloven § 22 stk. 2

Hospitalsenheden VEST 3 ▪ Journalen er et arbejdsredskab 4 overordnede formål  At dokumentere den udførte behandling og pleje.  At sikre kontinuitet i behandling og pleje.  At informere patienten.  At sikre udveksling af relevant information mellem fagpersoner, der er involveret i behandling og pleje.

Hospitalsenheden VEST 4 ▪  Pas på patienten.  Pas på dig selv.

Hospitalsenheden VEST 5 ▪ HUSK:  Journalføring er en del af din faglighed på linje med andre sundhedsfaglige arbejdsopgaver.  Journalføring er et stort aktiv, hvis du skal dokumentere din indsats og dine vurderinger (bevisstyrken er stor).  Mange af Patientombuddets sager om journalføring handler om, at information til patienten (herunder information om mulige bivirkninger, risici mv.) nok er givet, men ikke ført i journalen.  Hvis patientkontakter – telefoniske såvel som personlige – har nogen som helst betydning for patientens behandling, eller kan betragtes som rådgivende, så skal der foretages journalnotat.

Hospitalsenheden VEST 6 ▪ Case - Patientombuddet  Åreknudeoperationen (oktober 2013)  Behandlingen levede op til almindelig anerkendt faglig standard.  Den information, patienten havde modtaget, var tilstrækkelig.  Alligevel kritik: Det fremgik ikke af journalen, at information var givet.

Hospitalsenheden VEST 7 ▪ Case - Patientombuddet Lungesvulsten  Patientens behandling blev diskuteret på en behandlingskonference – hvor der blev konfereret med en onkolog og en neurokirurg fra et andet hospital for at fastlægge behandling. Neurokirurgen anbefalede en specifik undersøgelse. Navnene på disse var ikke angivet i journalen  Patientombuddet kritiserede, at navnene ikke fremgik af journalen

Hospitalsenheden VEST 8 ▪ Hvis du vil vide mere: E-dok: Regional retningslinje for patientjournaler: dok.rm.dk/edok/enduser/portal.nsf/Main.html?open&unid=XCF912F7491E28F8EC C83&level=HOVE&dbpath=/edok/editor/HOVE.nsf/&windowwidth=1100&windowh eight=600&windowtitle=S%F8g Dok Ensartet journalføring dok.rm.dk/edok/enduser/portal.nsf/Main.html?open&unid=XF862344D2020FF1BC D2&level =HOVE&dbpath=/edok/editor/HOVE.nsf/&windowwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=S%F8g Dok Tværfaglig basisdokumentation i EPJ dok.rm.dk/edok/enduser/portal.nsf/Main.html?open&unid=X60C62473B9A05229C1257B6A006F3016&level =HOVE&dbpath=/edok/editor/HOVE.nsf/&windowwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=S%F8g Dok Vejledning til dokumentation af sygepleje dok.rm.dk/edok/enduser/portal.nsf/Main.html?open&unid=XCF912F7491E28F8EC C83&level=HOVE&dbpath=/edok/editor/HOVE.nsf/&windowwidth=1100&windowh eight=600&windowtitle=S%F8g

Hospitalsenheden VEST 9 ▪ For dem der gerne vil nørde lidt mere: Autorisationsloven (kapitel 6 - §§ 21 ff) Journalbekendtgørelsen

Hospitalsenheden VEST 10 ▪ Er du i tvivl? SPØRG