Forebyggelse af genindlæggelser ved opfølgende hjemmebesøg

Opfølgende hjemmebesøg Samarbejdsparter: DSI Region Midtjylland Vestklynge kommunerne Samarbejdsparter i interventionen: Hospitalsenhed Vest – Med. Afd. Praktiserende læger Kommunale hjemmesygeplejer

Opfølgende hjemmebesøg Konceptet: 78-årige+ der har været indlagt får tilbudt et opfølgende hjemmebesøg ad en praktiserende læge og en hjemmesygeplejerske, 6 – 8 dage efter udskrivelsen + derefter en 2. og 3. kontakt via hjemmesygeplejerske og/eller egen læge mhp yderligere gennemgang af behandlingsplan, medicinering, hjælpe- og omsorgsforanstaltninger.

Opfølgende hjemmebesøg Hovedformål: At reducere genindlæggelsesfrekvensen – og derved reducere de samlede sundhedsudgifter. Perspektiver: Understøtte sundhedsaftalen om ind- og udskrivningsforløb for svage ældre, bl.a. ved: Mere sammenhængende patientforløb – med borgeren i centrum Styrkelse af det tværfaglige trekantssamarbejde, herunder tættere samarbejde mellem kommune og med.afd. om udskrivningsforløb: (Eks.:”Fremskudt visitation” (Herning)) Kompetenceudvikling i hjemmesygeplejen

Opfølgende hjemmebesøg Model: Konceptet baserer sig på ”Glostrup modellen”. Erfaringer herfra bl.a.: 23% reduktion af genindlæggelsesfrekvensen (6 mndr. periode) Samfundsøkonomisk besparelse – især vedr. hospitalsudg. - på ca. 5000kr/patient Formodentligt et udgiftsneutralt tiltag for kommunen DSI`s rolle: Projektdesign og implementeringsstøtte Omkostningsanalyse med kommunaløkonomisk fokus Erfaringsformidling

Opfølgende hjemmebesøg Projektøkonomi: 1 mio kr (50% kommunal / 50% regional) Projektperiode: 2 år: 2009 + 2010 Status v. Projektleder Ulla Kathrine Jensen, Herning Kommune

Opfølgende hjemmebesøg Der er tre projektniveauer: Implementeringsprojekt på lokalt kommuneniveau samt på hospitalet. Koordineringsprojekt på klyngeniveau. Omkostningsanalyseprojekt.

Opfølgende hjemmebesøg Fælles koordineringsmøder i Vestklyngen Projektdesign fastlagt på to stormøder med flere repræsentanter fra kommunerne, praktiserende læger, Hospitalsenhed Vest og regionen. Herefter løbende arbejds- og koordineringsmøder ved lokale projektledere fra de seks kommuner og Hospitalsenhed Vest.

Opfølgende hjemmebesøg Projektets vigtigste opgave: De opfølgende hjemmebesøg skal indføres på en god, struktureret og holdbar måde, som kan køre videre efter projektets afslutning. Desuden at levere brugbare data til omkostningsanalysen, som foretages af DSI

Opfølgende hjemmebesøg Målgruppe i Vestklyngen: Objektive kriterier: Bosiddende i én af Vestklyngens seks kommuner Udskrevet fra én af de medicinske afdelinger på Hospitalsenheden Vest. Alder 78 år eller derover. Patienter der ikke har en terminal erklæring Herefter foretages en behovsvurdering ud fra anbefalede ”fleksible kriterier” fra Glostrup-projektet:

Opfølgende hjemmebesøg Fleksible kriterier: Helbred: Funktionstab af betydning for patienten i forhold til habituelt Kognitive problemer Kronisk og alvorligt syge Flere sygdomme Polyfarmaci ved 6 eller flere præparater Konstateret eller mistanke om demens Sociale forhold: Patienter, som har svært ved at overskue eller koordinere sin tilværelse Patienter med et spinkelt eller intet netværk Nylige enlige Belastninger i det nære sociale netværk Organisation: Mindst én indlæggelse inden for det sidste år forud for aktuelle Mange aftaler, som skal koordineres.

Opfølgende hjemmebesøg De medicinske afdelingers rolle: Sygeplejerskerne udvælger patienter i målgruppe ud fra de objektive og fleksible kriterier. Status efter opstart pr. 15. januar 2009: Hospital Total antal pt.+78 (Måske ikke helt præcist) Antal inkluderede Antal ikke inkluderede Antal ikke vurderede i % Herning 161 54 29 52 Holstebro 126 25 21 63 Ringkøbing 41 18 4 46 Totalt 328 97 Februar måned 2009 v/ Else Hjortbak

Opfølgende hjemmebesøg Visitationsenhederne i kommunerne: Ansvaret for opdeling i interventions- og kontrolgruppe. Væsentlig rolle i forhold til omkostningsanalysen. I Herning Kommune indføres de opfølgende hjemmebesøg områdevis.

Opfølgende hjemmebesøg Hjemmesygeplejerskerne: Planlægger og koordinerer opfølgende hjemmebesøg med praktiserende læger. Positive tilbagemeldinger om: Trekantssamarbejdet mellem hospitalet, egen læge og hjemmesygeplejerskeren. Besøget varetages fælles af hj.spl og egen læge og følger en fastlagt, struktureret tjekliste. Praktiserende læger: Har taget godt imod den nye intervention. Ganske få eksempler på læger, der ikke ønsker at deltage. Der forventes ca. 5 besøgsforløb om året for den enkelte læge.

Opfølgende hjemmebesøg Implementeringsstøtte fra DSI: Evaluering af foreløbige implementeringserfaringer i Vestklyngen Interviews af de forskellige parter i processen Feltstudier ved DSI praktikant

Opfølgende hjemmebesøg Omkostningsanalysen: Vestklyngen deltager som én analytisk enhed. Udvalgte parametre i kommunerne: Indflytning i plejebolig, plejehjem eller aflastningsplads. Hjemmehjælp Hjemmesygepleje Visiteret daghjem Visiteret træning efter serviceloven Hjælpemidler