Læring og forbedring af patientsikkerheden Specialkonsulent Inge Pedersen, Center for Kvalitet – inge.pedersen@regionsyddanmark.dk

På vej til en sikkerhedskultur Loven om patientsikkerhed i sundhedsvæsnet Rapportering af utilsigtede hændelser Læring og forbedring af patientsikkerheden Erfaringer med at omsætte viden om hændelser til forbedring af sikkerheden

Lov om patientsikkerhed I sundhedsvæsnet har vi en lov om patientsikkerhed. Loven indeholder en forpligtelsen til at rapporter fejl og utilsigtede hændelser. Hidtil har loven kun omfattet sygehusene, men fra 1. september 2010 er loven udvidet til at også gælde stort set samtlige aktører i sundhedsvæsenet. Og på lidt længere sigt – 2011, får også patienter og pårørende også mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser.

En utilsigtet hændelse Loven gælder for alle sundhedsydelser, ydet af en autoriseret sundhedsperson eller dennes medhjælp uanset hændelsessted. Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende (nær hændelse)

At skabe læring og forbedring af patientsikkerhed Formål med loven At skabe læring og forbedring af patientsikkerhed

Rapportering og læring Sundhedsstyrelsen stiller elektronisk rapporteringssystem til rådighed Rammerne for læring og forbedring forvaltes i den enkelte regioner.

Sagsbehandling En utilsigtet hændelser rapporteres til Dansk PatientSikkerhedsDatabase www.dpsd.dk Rapporterede hændelser modtages i første i en regional og/eller lokal ”postkasse”. Efter en elektronisk sagsbehandling og anonymisering af hændelsen, indsendes den til den nationale patientsikkerhedsdatabase.

Strategien i RSD hviler på fem grundlæggende elementer Region Syddanmark Strategien i RSD hviler på fem grundlæggende elementer Fra individ til system fokus Decentral tilgang til opgaveløsningen En proaktiv og lærende tilgang Ressourceeffektiv tilgang til forbedring af patientsikkerheden Dialog og forbedrings orienteret tilgang

Fra individ til system fokus Decentral struktur Rapporteringssystemet er et IKKE sanktionerende System. Undersøgelse og læring af den enkelte hændelse sker bedst og primært i den kontekst, hvor hændelsen er Sket.

Reaktiv til proaktiv Rapportering af UTH er en kilde til forbedring af patientsikkerheden, …… men vi ved også at i rapporteringssystemet ser vi kun toppen af isbjerget, og at det er langt fra repræsentativt.

Prioritering Derfor kan de rapporterede hændelser ikke stå alene, da de ikke giver ikke et validt grundlag for prioritering af arbejdet med at forbedre patientsikkerheden.

Proaktiv tilgang Blikket rettet fremad Orientering i bakspejlet Hvilke risici er der forude Orientering i bakspejlet Hvad er gået galt og hvordan kan vi undgå det fremover

Men er sikkerheden forbedret ? Læring og forbedring Rapportering af utilsigtede hændelser er steget med 25 pct. det seneste år. I 2009 blev der rapporteret 25.249 utilsigtede hændelser til DPSD. Og der udarbejdes rapporter på baggrund af de rapporterede hændelser Men er sikkerheden forbedret ?

Læring Vi har nu 5 års erfaringer med arbejde med utilsigtede hændelser i sundhedsvæsen …….og i samme periode er der alene gennemført en evaluering af personalets oplevelse af rapporteringssystemet (1), men ikke gennemført evaluering af ændringer/forbedringer i form af færre patientskader eller i forhold til det metodiske og teoretisk fundament for arbejdet med patientsikkerhed. http://dpsd.dk/upload/rapportevaluering.pdf (Evaluering af lov om patientsikkerhed, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, august 2006)

Formålet med rapportering af utilsigtede hændelser er forbedring af patientsikkerheden ………..og der arbejdes også rigtig meget og ihærdigt med at forbedre patientsikkerheden ude i de kliniske afdelingerne, Men får vi iværksat forbedringer, eller der udelukkende tale om forandringer?

Praktiske erfaring? Udfordringen er at finde og forøge systemets og personalets evnen til at tilpasse sig under konstante forandringer på en sikker måde …..Og ja, vi bakser også med udfordringen, hvordan få man en hel organisation til at bevæge sig mod læring og forbedring af sikkerheden og hvordan skal det prioriteres?

Hvordan fokuserer man på de hændelser, man faktisk kan lære noget (nyt) af? Ikke kun fordybe sig i enkel hændelser og ikke kun reagere på alvorlige hændelser, men se på mønstre og tendenser i de hændelser der bliver rapporteret Identificere sikkerhedskritiske processer sammen med klinikerne - Hvis erfaringerne skal omsættes til læring og forbedring er det vigtigt at der tages stilling til, Hvem kan (bør) tale med hvem om problemet og på hvilken måde Observerer og stil spørgsmål – hvor er der variationer og sikkerhedskritiske processer Bring erfaringer og kompetencer fra andre brancher i spil Fokus på hvor det går godt Fokus på effektive barriere

Hvordan sikre man opbakning og tilstrækkelige ressourcer til gennemføre interventioner? Sikkerhed og forebyggelse koster både ressourcer og tid, men har vi råd til at lade være? De gode historier - Vise at enkle og forholds billige løsninger også kan anvendes. Vise hvad det koster at forebygge eller snarer ikke at forebygge fx falduheld. Opstille et regnestykke på hvad koster fx at udskifte hjul på samtlige sengeborde, således det er muligt at låse hjulene fast, så patienten ikke falder, når bordet, der ofte er nærmest, bliver brugt som støtte. Dette kan sættes i forhold til prisen på fx x antal hoftebrud og eller øget indlæggelsesdage. Bruge den viden og undersøgelser der er. I forhold til fald er der tal der viser hvor mange af de opererede hoftebrud som sygehuset selv producerer - Nogle steder, er det er det op til 10 % af de hoftebruds operationer der gennemføres nogle der er ”selv” produceret.

Hvordan kontrollerer man, at interventionen har haft den ønskede virkning? Anvende et monitorering værktøj - Viden om forandringen også giver den ønskede forbedring i antallet af patientskader. Global Trigger Tool (GTT) er en valideret metode til at foretage en systematisk journalgennemgang, som måler på antallet af skader i en organisatorisk enhed over tid. I rapportering af utilsigtede hændelser får vi en viden om fejl – Procesorientering. Med GTT kigger vi efter skader – Resultatorientering

Hvordan kan erfaringer deles med andre organisationer? Hvad er ens for os alle: Udfordringen med læring og forbedring af sikkerheden Anvendelse af analyse og monitorerings metoder Erfaringsudveksling og netværk

Vi ved at overgange er sikkerhedskritiske, så Hvordan kan organisationer lære af hændelser, der på tværs af organisationer Vi ved at overgange er sikkerhedskritiske, så hvorfor skal vi ikke lære af de hændelser der går på tværs?

Center for Kvalitet www.centerforkvalitet.dk