Regionalt grundkursus i patientsikkerhed

Præsentationer af emnet: "Regionalt grundkursus i patientsikkerhed"— Præsentationens transcript:

1 Regionalt grundkursus i patientsikkerhed
September 2013

2 Program (Formål og forventninger til dagen)
08.30 – 08.45 Velkommen Underviser Program (Formål og forventninger til dagen) Formål (Hvad går I hjem med?) Praktiske information (mappen, pauser og frokost) Præsentation af jer

3 Hvem er vi?

4 Program for dagen 08.30 – 08.45 Opstart
08.45 – Rapportering af UTH 09.30 – Læring af UTH 10.30 – Pause 10.45 – Balancen mellem effektivitet og sikkerhed 12.00 – Frokost 12.45 – Risikovurdering og risikostyring 14.15 – Kaffe og kage 14.30 – Sikkerhedskultur 15.00 – Opsamling og evaluering

5 Hvad går I hjem med? Viden om patientsikkerheds lovens forpligtelser
Inspiration til at varetage rollen som nøgleperson Ideer til hvordan der kan skabes læring i afdelingen Perspektiver til refleksioner over egen hverdag Forståelse af risikovurdering og risikostyring i egen praksis Forslag til hvordan begrebet sikkerhedskultur kan bringes i spil

6 Præsentation af jer Præsentér jer selv ved at fortælle:
Navn, stilling, afdeling Kender du din riskmanager?

7 Loven om patientsikkerhed Pligten til at rapporter
Rapportering af UTH – 09.30 Loven om patientsikkerhed Pligten til at rapporter Fortroligheden i systemet

8 Rapportering En utilsigtet hændelser rapporteres til:
Dansk Patient Sikkerheds Database Rapporter hændelse Patienter og pårørende Dette skema er særligt rettet mod patienter og pårørende.  Start rapportering    Sundhedsprofessionelle Dette skema er rettet mod sundhedspersoner Start rapportering  

9 Rapporterings forpligtelse
Sundhedsloven - LOV nr. 288 af 15/ indeholder en forpligtigelse til at rapporter UTH Forpligtelsen i loven, har hidtil kun omfattet sygehusene, men fra 1. september 2010, er den udvidet til, også at gælde stort set samtlige aktører i sundhedsvæsenet Det betyder, at hjemmepleje, tandpleje, praktiserende læger, speciallæger, kiropraktorer, fysioterapeuter, fodterapeuter, psykologer, apotekere, ambulancepersonale mfl., nu også er forpligtet til at rapporter UTH Rapporteringspligtige personer, er autoriserede sundhedspersoner og de, der handler på disses ansvar samt ambulancebehandlere, apotekere og apotekspersonale

10 Hvad skal rapporteres? Rapporteringspligtige personer skal rapportere de utilsigtede hændelser, som de observerer i forbindelse med, at hændelsen finder sted, herunder både de hændelser, som de selv er impliceret i og hændelser, som de observerer hos andre. Rapporteringspligten omfatter også de hændelser, som de efterfølgende bliver opmærksomme på i forbindelse med udøvelsen af deres faglige gerning.

11 En utilsigtet hændelse

12 IKKE et sanktionerende system
Rapporteringssystemet er et IKKE sanktionerende system Det vil sige – at de personer, som rapporterer en UTH, ikke som følge af rapporteringen kan underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger fra ansættelsesmyndighed, tilsynsmæssige reaktioner fra SST eller strafferetlige sanktioner.

13 Fortroligt system Rapporteringssystemet er et fortroligt system. Det
betyder, at viden om den rapporterende sundhedsperson kun må gives videre til de personer i samme region, kommune eller private hospital, som arbejder med at modtage, registrer og analysere hændelsen Kontaktoplysninger slettes inden rapporten videregives til Patientombuddet.

14 Flow Rapporteret hændelse

15 Klassificering af patientskade (DPSD 2)
Værdier Beskrivelse Ingen skade Mild Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller plejeindsats Moderat Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling Alvorlig Permanent skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling Dødelig

16 ”Klassifikation af rapporterede utilsigtede Hændelser”
WHO klassifikationen WHO klassifikation Administrative processer Kliniske processer Sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation 4. Medicinering 5. Medicinsk udstyr 6. Infektion 7. Blod og blodkomponenter Gasser og luft til medicinsk brug Selvskade, selvmordforsøg eller selvmord Patientuheld 11. Bygninger og infrastruktur 12. Individ, team og organisation 13. Anden utilsigtet hændelse Brugerhåndbog ”Klassifikation af rapporterede utilsigtede Hændelser”

17 Læring på baggrund af rapporterede UTH 09.30 – 10.00
Formålet med loven om patientsikkerhed er læring – hvordan gør vi det?

18 Anvendelse af UTH data på national niveau
I 2012 blev der i Danmark rapporteret UTH til DPSD Og på baggrund af nationale data, er der bl.a. udarbejdet temarapporter indenfor specifikke områder, og hver år udarbejdes der en national årsrapport

19 Anvendelse af UTH data på national niveau
Patientombuddets strategi for læring 3 - 4 årlige temarapporter Partnerskab med patientforeninger, kommuner og regioner Forsker service 2 årlige temadage

20 Anvendelse af UTH data på regionalt niveau
Læring af UTH på regionalt niveau Risikokoordineringsmøder i regionen (sygehusenhederne) Mønstre og tendenser Regionale indsatsområder (hjertestop, sygehusrecepter) Årsrapport (politiske niveau) Regional kvalitetsstrategi Primær og sekundær sektor

21 Patientsikkerhed Regional kvalitetsstrategi
De 4 indsatser er valgt, fordi: De repræsenterer områder, hvor utilsigtede hændelser hyppigt forekommer Hvor der er solid dokumentation for at en indsats vil virke Hvor der er et påvist positivt cost-benefit forhold

22 Øvelse Læring og anvendelse af UTH data på lokalt niveau
Gruppearbejde ved bordene Fortæl gruppen hvordan i arbejder med læring af UTH i din afdeling Opsamling i plenum Vidensdeling mellem bordene

23 Balance mellem effektivitet og sikkerhed 10.45 – 12.00

24 Vi fixer problemet!

25 …og på sygehuset

26 Opfindsomheden er stor!

27

28

29 Finder på hurtige løsninger – glemmer at
”Blind” i eget miljø Finder på hurtige løsninger – glemmer at disse løsninger ikke altid er sikre Arbejder på at afværge usikre situationer i et dynamisk system, der hele tiden er i bevægelse

30 Hvordan opstår hjemmeblindhed?
Kognition: Konceptuelle ”pakker” af information Optimering af hjernes ressourcer => vanetænkning Mest mulig energi til at møde dagens udfordringer!

31 Hvad skal nøglepersoner gøre?
Kan I få øje på eksempler på hjemmeblindhed i jeres egen praksis? Diskutér hvordan man undgår – eller tager højde for – hjemmeblindhed.

32 Når systemet presses, skærer vi hjørner

33 Sikkerhed tager tid… ”I arbejdet med at kløve et bræt mistede sav-operatøren sin tommelfinger, da han arbejdede i modsætning til instruktion. Han skubbede brættet med sin finger i stedet for at bruge den skubbepind, han havde fået til formålet” Tag brættet Læg det på savbænk Tag skubbepind Placer pind på bræt Skub forbi sav Flyt skubbepind Flyt bræt Ses i industri og private virksomheder, hvor man går hele tiden balancerer mellem de to. Man skal helst finde punktet, hvor der er balance. Hvis effektivitet fylder for meget – for tungt – bliver der taget ”for let” på grundighed og sikkerhed. Hvis det er omvendt bliver det for ressourcetungt og ikke rentabelt. Arbejdsrutiner hvor man skære hjørner bliver kultur. Kolleger efterspørger ikke anden adfærd – det bliver den måde vi gør det på her = hjemmeblindhed (eksempel med stige). Nye personer er måske spørgende fra starten, men socialiseres hurtigt ind i kulturen, og adapterer adfærden… ”Han sagde, at han altid havde gjort denne slags arbejde på denne måde og var aldrig før kommet til skade. Han havde udført samme bevægelse i gennemsnit 20 gange om dagen i tre måneder og havde derfor eksponeret sin hånd over 1500 gange” (frit efter Heinrich, 1931 ”Industrial accident prevention”)

34 Det tekniske system

35 Komplekse socio- tekniske systemer!

36 Medicinering? Dokumentation? Patient outcome?
Observation af administration?

37 Balance… Sikkerhed/risikovurdering Effektivitet/handling
Vurderer situationen, træffer valg, planlægger Implementerer planer, udfører handlinger For meget tid/ressourcer her = for lidt tid/få ressourcer til handling/udførelse For meget tid/resssourcer her = handlinger er for dårligt forberedt eller forkerte

38 Nogle ETTO-regler Kender I disse? Det ser fint ud
Det er ikke så vigtigt Det plejer at være OK, så der er ingen grund til at tjekke Det er godt nok for nuværende Det bliver tjekket eller gjort af en anden senere Det har været tjekket eller gjort af en anden tidligere Det går meget hurtigere på denne måde Der er ikke tid (eller resurser) til at gøre det nu

39 …og lidt flere Vi må ikke bruge for meget af X
Jeg kan ikke huske hvordan man gør, og jeg har ikke tid til at finde ud af det Vi plejer altid at gøre det sådan hér Det ligner Y, så det er sandsynligvis Y Det plejer at virke (eller har tidligere virket) Vi må have dette hér gjort (før nogen pisker os til det eller tiden løber ud) Det skal være klart til tiden Hvis du ikke siger noget, så gør jeg det heller ikke Jeg er ikke ekspert i dette hér, så jeg vil lade dig bestemme

40 Hvad kan nøglepersonen gøre opmærksom på?
Opgave ved bordene Find et eksempel fra egen hverdag, hvor du oplever at I ”skærer hjørner” - som kan udgøre en patientsikkerhedsmæssig risiko Opsamling i plenum Vi arbejder alle individuelt – men hvad sker der hvis alle tilfældigvis skærer de samme hjørner?

41 Risikovurdering og Risikostyring
Kl Risikovurdering og Risikostyring

42 Risikostyring Rapportering af utilsigtede
DE rapporterede utilsigtede hændelser, giver ikke et komplet og dækkende billede af risici, …. vi ser kun toppen af isbjerget, og det vi ser er ikke repræsentativt for det der sker i virkeligheden De rapporterede utilsigtede hændelser, kan derfor ikke alene give et Validt grundlag for prioritering af arbejdet. Rapportering af UTH er en af flere kilder til forbedring af patientsikkerheden Rapportering af utilsigtede hændelser forbedrer i sig selv ikke patientsikkerheden

43 Risikostyring

44 Det fremadrettede blik Orientering i bakspejlet
Risikostyring FORRUDEN Det fremadrettede blik Hvad kan gå galt Bakspejlet Orientering i bakspejlet UTH- Hvad er gået galt

45 Kerneårsagsanalyse MTO London-protokollen FRAM Hændelsesanalyser
Vælg den analyse metode der egner sig bedst til den enkelte situation….

46 (menneske, teknik, organisation) Functional Ressonance Analysis Method
Hændelsesanalyse Metode Kerneårsagsanalyse London protokollen MTO FRAM (menneske, teknik, organisation) Functional Ressonance Analysis Method Formål Finde årsag (er) til utilsigtede hændelser Finde forbedringer der kan mindske risikoen for hændelser i fremtiden Metafor for den kompleksitet, der skal tænkes ind ved undersøgelse af hændelser eller ændringer i organisering, teknologi mm. Identificere og beskrive variabilitet i udførelsen af de daglige rutiner Karakteristika Lineær årsagsforståelse, og prioritering af risici Undersøger relationer og sammenhænge over tid Fokus på situation og barrierer – over tid Fokus er på variabilitet og indsigt i, hvordan variabilitet kan forplante sig i organisationen. Antagelsen er, at utilsigtede hændelser er resultat af uventede kombinationer af normal variabilitet Tids dimension Fortid, øjebliksbillede Væsentligst fremtid Afhænger af hvilken sammenhæng den anvendes i Fremtid, men kan anvendes til at forstå fortiden

47 Risikostyring

48 (RSD, Sygehus, afdeling/afsnit)
Risikovurdering Organisationsniveau (RSD, Sygehus, afdeling/afsnit) Mønstre og tendenser Sikkerhedsrunderinger Analyser Andre datakilder

49 Risikovurdering Afdelingsniveau: Hvilke farer lurer hos os i dag?
Vi har to patienter med samme navn? Der er to syge blandt personalet? Patient-niveau: Hvad kan gå galt i forhold til den enkelte patient? Har patienten særlig risiko for fald?

50 Agere på det man ser og hører Italesætte patientsikkerhed
Risikovurdering Personale Agere på det man ser og hører Italesætte patientsikkerhed Rapporteringskultur

51 Øvelse Risikovurdering
Hvad er de 3 største udfordringer på patientsikkerhedsområdet i jeres afdeling ?

52 Risikostyring

53 Plan – DO – Study - Act Risikostyring
Plan: I planlægningsfasen beskrives målene og de specifikke forbedringer Do: Udførelsesfasen gennemføres på baggrund af de forberedelser, der er planlagt i planlægningsfasen Study: I denne fase analyseres data Act: I denne fase afgøres det, hvorvidt den idé, der testes skal modificeres

54 Forbedring Forbedringer skal laves indenfor eget indflydelsesområde!
Betydning STOR betydning Lille indflydelse Indflydelse STOR indflydelse Lille betydning

55 Forbedring Brugerkompenseret design: Den midlertidige løsning der blev permanent Lokale systemer: Systemer der opstår, når eksisterende systemer og arbejdsgange ikke passer til praksis.

56 Forbedring eller forandring
Måling af forbedring Compliance Forbedring eller forandring

57 Hvordan kan man arbejde med forbedring af sikkerhedskulturen ?
Kl – 15.00 Sikkerhedskultur Hvordan kan man arbejde med forbedring af sikkerhedskulturen ?

58 MaPSaF Manchester Patient Safety Framework (MaPSaF)
Et værktøj, som er udviklet til at hjælpe teams og organisationer i sundhedssektoren med at reflektere over deres proces i udviklingen af en moden patientsikkerhedskultur.

59 MaPSaF Der arbejdes med forskellige dimensioner af
patientsikkerhedskulturen. Og for hver af dimensionerne, er der en beskrivelse af 5 niveauer, som organisationen kan befinde sig indenfor.

60 Sikkerhedskultur

61 De 5 niveauer i MaPSaF

62 Øvelse Hvor er vi i udviklingen af en patientsikkerhedskultur hos os?
Vi har fra MaPSaF udvalgt en patientsikkerheds dimension, som vi vil arbejde med i dag Prioritering af sikkerhed

63 Prioritering af sikkerhed

64 1. Øvelse Vend dig mod sidemanden – og fortæller kort baggrunden for
Din vurdering af hvor I er i din afdeling. Hvor vil I gerne bevæge jer hen? Hvordan kommer I der hen? Og hvad skal der til ?

65 Opsamling og evaluering

66 Evaluering Tak for i dag