ADHD i almensystemet Specialpsykolog, ekstern lektor Dorte Damm Inklusion og positive relationer på børne- og ungeområdet 2012

Betydning af ADHD ADHD er for de fleste en livslang forstyrrelse der kræver langvarig, tilbagevendende støtte Det danske referenceprogram 2007; Nice guidelines 2007

ADHD ADHD hos både småbørn, skolebørn og unge medfører betydelig nedsat funktionsevne for barnet og er en belastning for hele familien. Det er en betydelig risikofaktor for udvikling af andre vanskeligheder der medfører forringet livskvalitet og funktionsevne såsom adfærdsforstyrrelse, depression, angst, m.m. Det danske referenceprogram 2008 © D Damm

Risikofaktorer og beskyttende faktorer Genetiske Personlige Indlæringsvanskeligheder Lav IQ Miljømæssige Rygning og alkohol i grav Forurening Fødselskomplikationer Krav til selvforvaltning Mangel på struktur i omg. Adfærdsforstyrrelser i familien Afvisning fra jævnaldrende Hyppig og voldelig TV og PC Dårligt samarbejde mellem professionelle Manglende støtte i skolen Mash & Wolfe 2013 Beskyttende faktorer Personlige Høj IQ Godt temperament Faglig kompetence Gode sociale evner Motorisk kompetence Miljømæssige Trygt miljø med struktur Positive voksne Normalklasse Accept fra jævnaldrende

ADHD- Lærere, pædagoger og forældre Det vanskelige samspil med et dysreguleret barn risikerer at medføre at de voksne Bliver mere negative Bliver mere dirigerende Føler sig imkompetente Føler sig magtesløse Sonuga – Barke 2006; © D Damm

Børn med ADHD og adfærdsvanskeligheder En af de grupper i børnepsykiatrien der har den dårligste prognose Der er medicinske behandlingsmuligheder ift ADHD, men De hjælper kun ca 80 % af børnene de helbreder ikke afhjælper kun i begrænset omfang adfærdsforstyrrelse dækker kun i et vist omfang barnet, mens det er sammen med familien © D Damm

ADHD i den almindelige skole / institution Rapport fra undervisningsministeriet viste at der var mange urolige drenge i de første 2-3 årgange. Disse børn har ikke nødvendigvis ADHD De fleste børn med ADHD bør kunne inkluderes og rummes i det almindelige skolesystem Kadesjø 2002, Teeter 1998

Pjece til forældre Inden barnet kommer i børnehaveklasse skal det: Kunne forklare sig overfor fremmede og forstå hvad der bliver sagt Kunne lytte og modtage fælles beskeder Kunne sætte sig i andres sted Kunne tåle forandringer Være rimeligt selvhjulpen Have en vis fornemmelse for normer i en gruppe

Ændringer i institutioner og skoler Krav til fleksibilitet: skift af voksne, lokaler, kammerater og skema Krav til selvstændighed: ansvar for egen læring, selvforvaltning, Krav til overblik: åben plan institutioner, mangel på overordnet struktur og rutiner, støj, store børnegrupper, Krav til indlevelse og social kompetence: arbejde i grupper, forståelse af usagte forventninger,

Eksekutive Funktioner Krav til fleksibilitet, selvstændighed og overblik forudsætter gode eksekutive funktioner Det er overordnede funktioner, der er nødvendige i alle sammenhænge hvor der skal træffes et valg, tages en beslutning hvor man skal gøre sig overvejelser om handlinger i forhold til fortid og fremtid. ©DDamm

De eksekutive funktioner Er de senest udviklede funktioner hjernemæssigt Og de mest energikrævende ©DDamm

Eksekutive funktioner Bl.a.: Barnets evne til at fastholde en intention i forhold til at opnå et fremtidigt mål Tidsfornemmelse Planlægning (sprogligt og visuelt) Adskillelse af følelse fra indhold (objektivitet) Tage initiativ og gå i gang Styre følelsesmæssig stress

Kognitive niveauer 1 niveau: perception af stimuli 2. niveau: automatisk forarbejdning 3. niveau: bevidst forarbejdning Rutineopgaver kræver ikke eksekutive funktioner © Dorte Damm

Støj Støj påvirker børn De lærer mindre De husker dårligere De har sværere ved at fokusere De bliver mindre kloge De bliver mere aggressive De bliver mere stressede De oplever læreren som mere stresset og negativ DCUM.dk 2010 ; Det nationale forskningscenter for arbejdsmiljø 2001; Gifford 1987

Arbejdshukommelse Information resultat Rumme information Behandle information Gøre flere ting på en gang Afledning såsom snak, telefon, støj Tabt information

Udvikling impulsivitet hyperaktivitet Uopmærksomhed Eksekutive dysfunktioner

De fleste børn med lette ADHD-vanskeligheder kan kompensere for deres vanskeligheder, hvis de ikke stresses af krav der er for store i forhold til selvstændig organisering, vedholdenhed, planlægning, valg og overblik, så reagerer de med stress symptomer som forvirring, aggressivitet, tilbagetrækning

stressforskning Børn stresses af ”responsibility overload Børn finder for store krav truende og udvikler stress symptomer som resultat heraf. vi stresses af at opleve situationer, som vi ikke kan kontrollere, vi stresses af uforudsigelighed barnet stresses af rotation Elkind D 2001, Mamot,M; Zachariae,B 2003

Fra børn kan, hvis de vil ”Børn vil, hvis de kan” Jo større misforhold mellem det barnet magter og det vi forlanger jo hurtigere udvikles uhensigtsmæssige adfærdsmønstre Elkind 2001

Daginstitutioner /skoler - og krav til eksekutive funktioner Voksen-initierede aktiviteter, i overskuelige omgivelser, hvor der er klare regler for leg og aktivitet. Små krav Store krav Aktiviteter der kræver valg af aktivitet, forestillingsevne, tidsfornemmelse i forhold til aktivitetens forventede længde, impulsstyring og opmærksomhedsstyring. ©DDamm

Skoler og krav til eksekutive funktioner Timer med automatiserede rutiner, hvor alle børn ved, hvem der underviser, hvilken bog der skal anvendes, og hvorledes timens struktur er. Små krav Projektarbejde hvor en del børn ikke ved, hvor de skal være, hvilke børn eller hvilken lærer de skal have, hvor de skal være og hvad de skal lave. Store krav

Eksekutive funktioner - niveauer 1. ”Nu er vi færdige, men husk nu lektierne til på fredag” Impulsstyring, Målrettet adfærd; Planlægning af hvor det skal skrives; Tidsfornemmelse, Feedback; opmærksomhedskontrol 2. ”Nu skal I skrive lektierne i jeres lektiebog. I har side 30 for til på fredag.” Målrettet adfærd; planlægning af hvor det skal skrives; tidsfornemmelse; 3. Tag lektiearket frem.- Find uge 33. - I zigma skal i skrive side 30 ud for onsdag.- Læg arket i plastiklommen.

Udvikling af kompetencer Intervention Tilpasning af miljøet Her og nu fremadrettet Udvikling af kompetencer Hos barnet Hos omgivelserne Udvikling af kompenserende strategier For barnet For omgivelserne

Psykoedukation Formål: Metoder: At give information og forståelse for ADHD At gøre det muligt for pædagoger og lærere at udvikle strategier som øger barnets positive adfærd og reducerer uhensigtsmæssig adfærd. At de voksne omkring barnet ændrer deres kognitive forestillinger om deres barn Metoder: omgivelserne forventes at afprøve, implementere og integrere de indlærte metoder © D Damm

Tilpasning af miljøet Øge bevidstheden med alder Den unge strukturerer med støtte Aftales med barnet De voksne sætter strukturen © D Damm

Støtte til udvikling af selvstændighed og evne til fleksibilitet Foræring af overblik i forhold til Tid Rum Opgave/ leg Rækkefølge Skærmning i forhold til Støj Kaos Tilpassede krav til organisering Forudsigelighed støtte til valg modelindlæring

Omverdensstrukturering Mål At gøre barnet i stand til at få overblik over hverdagen At gøre barnet mere selvstændig og uafhængig af de voksne Rationale Vanskeligheder ved at overskue hverdagen, hvilket øger uoverskuelighed, uforudsigelighed og dermed konflikter Barnets behov for styring medfører ofte mønstre med irriteret /bebrejdende/ negativ voksenstyring © D Damm

Principper for gruppearbejde Præcisering af mål, omfang og tid Dannelse af gruppen Principper for brainstorm (ex: alle høres, nedskrivning af ideer) Principper for opnåelse af enighed (højestråbende/ flertal/ den ide læreren bedst kan lide/ den der giver mindst arbejde) Nedskrivning af de forskellige arbejdsopgaver og de ansvarlige

Fysisk aktivitet Motion!!! /Dans /sport / bevægelse Øger udholdenhed og energi! Øger motorisk kompetence øger selvværd Mulighed for positivt samvær med andre Bedrer kognitive funktioner Kræver et minimum af eksekutive funktioner ©DDamm 30

De tidlige PMT programmer Karakteristika: Fokuserede udelukkende på forældrene (mor) Baseret på adfærdsterapeutiske teorier, hvor forældrene lærte måder at klare den oppositionelle adfærd, der ofte ses ved ADHD, ved at lave regler og arbejde med straf og belønning Er ikke målrettede i forhold til de kognitive dysfunktioner ved ADHD De arbejder ikke med at skabe muligheder for udvikling af opmærksomhedsmæssige kompetencer De har ikke fokus på støtte til barnets eksekutive funktioner Barkley et al 2000; Sonuga Barke 2006; Kazdin & Wassell 2000; Tannock 2010 © D Damm

Webster Strattons pyramide ©DDamm

Belønning / adfærdsterapi Mål: Hurtig ændring af adfærd Ændring af negative vaner / rutiner Hjælpe barnet til at fokusere på det der lykkes Rationale: Vanskeligheder ved at give sig selv feedback Tilbøjelighed til at fokusere på det negative Vanskeligheder ved impulsstyring ©DDamm

Klippekort - 9 kryds = computertime Peters kort Pers klippekort ©DDamm

Rationale Barnet med ADHD oplever at samvær med forældre, søskende og andre betydningsfulde personer er vanskeligt hvilket bidrager til et højt niveau i forhold til stress Reduktion af negativ /ineffektiv opdragelse påvirker børns sociale færdigheder i andre sammenhænge positivt Daley, et al. 2003; DuPaul, McGoey, Eckert, & VanBrakle,2001, Anastopoulos 2006; Hinshaw 2000 © D Damm

Træningsprogrammer og ADHD ? De utrolige år (DUÅ) Specifikke gruppebaserede programmer til forældre, børn og pædagoger /lærere Udviklet til børn (3-12 år) med adfærdsforstyrrelse Udarbejdet tilpasning specifikt til børn med ADHD Positiv Adfærd i Læring og Samspil (PALS) Programmer til Institutioner og skoler Generelt styrke børns sociale og skolefaglige kompetence Webster Stratton 2010;www.abps.net © D Damm

De Utrolige År I forhold til adfærd Supplerende i forhold til ADHD: Etablere positiv og god relation til barnet gennem leg og børnecentrerede aktiviteter Bruge ros og belønning for veltilpasset adfærd Tydelig tale, besked og grænsesætning Håndtering af situationer ;’ude af kontrol’ adfærd Supplerende i forhold til ADHD: Støtte barnet ift vedholdenhed, tålmodighed og håndtering af frustration Indarbejde rutiner og forudsigelighed Webster-Stratton 2000, 2003; Jones et al 2007 © D Damm

De utrolige år - resultater Forældre rapporterer signifikant lavere niveauer af uopmærksomhed og hyperaktivitet Der er markante forbedringer af problematisk adfærd Bedst effekt når flere Programmer (børn, lærere, pædagoger, og forældre) kombineres Hutchings 2007; Jones 2007 © D Damm

Træningsprogrammer Afhjælper sekundære adfærdsproblemer Skaber mulighed for mere positive sociale relationer Skaber mulighed for højere grad af fagligt fokus og udvikling Har ikke nødvendigvis viden om barnets vanskeligheder (eks arbejdshukommelse) Giver ikke nødvendigvis viden om specifikke behov ved ADHD (eks: ro; visuel støtte m.m.) Giver ikke nødvendigvis barn eller voksen strategier til planlægning og organisering

Institutions- / skolebaserede interventioner Institutioners og skolens betydning og muligheder været undervurderede Specifik og massiv indsats i inst og skoler er en klart beskyttende faktor Metoder: Elevfokuseret Institution / skole og gruppefokuseret ”Eksklusion er en meget risikabel strategi for børn med adfærdsproblemer” (Nordahl et al 2008)

Udskillelse ? HÅB Risici: At barnet får mere tilpassede krav At barnet får mere ro At de andre børn får mere ro Risici: At barnet smittes af (andre) adfærdsforstyrrede børn At barnet fagligt og kognitivt får færre udfordringer ©DDamm