Team For Misbrugspsykiatri. Århus Universitetshospital, Risskov Dansk Psykolog Forenings Selskab for Misbrugsbehandling. 11-12 okt. 2007 Assessment ved dobbeltdiagnose. Cand. psych. Ph.D. Søren Søberg Hansen Team For Misbrugspsykiatri. Afd. N Århus Universitetshospital, Risskov

Søren Søberg Hansen TFM 2007 Hvorfor er de dårligste patienter de dårligst udredte? ”Inadequate assessment is likely to lead to inappropriate treatment ”Kate B Carey 1998 Addictive behavior Vol 23:735-748. “Han er skizofren og stofmisbruger - det er håbløst nok. Vi behøver ikke yderligere udredning”. “Vi skal ikke plage patienterne med spørgeskemaer og tests”. “Vi bruger vores tid på behandling”. Søren Søberg Hansen TFM 2007

Søren Søberg Hansen TFM 2007 Assessment Systematisk informationsindsamling i klinisk arbejde med henblik på at vejlede behandlere i at tage beslutninger om behandling. (Elsass 2006 ISBN 10-87-7706-336-8) Screening At identificere patientens behov for en behandlingsydelse, tilstedeværelse af psykiatriske symptomer eller psykologiske problemstillinger. Behandlingsplanlægning/forudsigelse. Assessmentresultater kan udgøre pejlepunkter for planlægning af behandling. Monitorering Gentagelse af en assessmentprocedúre der kan give klinikeren information om behandlingsfremskridt eller om der er behov for at vælge en alternativ behandling. Patientinformation Assessmentresultater presenteres og diskuteres med patienten som led i psykoedukation eller vurdering af behandlingsresultater. Kvalitetssikring Assessmentresultater kan danne grundlag for vurdering af effektivitet og omkostningberegning af behandlingsydelser. Søren Søberg Hansen TFM 2007

Dobbeltdiagnose er ofte lig multiple diagnoser. Fokus på ”den tredje diagnose” kan ofte være centralt i behandlingsplanlægningen. Farris et al 2003 Psychiatric Quarterly, vol 74, No 3. Misbrug Psykopatologi Kognition Somatiske sygdomme Sociale forhold Søren Søberg Hansen TFM 2007

”Et bedre indblik og en bedre indsats” Formål Kan afklaring af den enkelte beboer gøres mere effektivt og hurtigt igennem brug af assessment redskaber? Afprøvning af forskellige assessment redskabers egnethed til afklaring i forhold til Atriumhusets beboere. Kan implementering af assessment redskaber sikre et vurderingsgrundlag, som gør, at målsætningerne for behandlingen bedre svarer til beboerens behov og evner? At give personalet erfaring i brugen af resultater fra assessment redskaberne. Søren Søberg Hansen TFM 2007

Søren Søberg Hansen TFM 2007 ATRIUMHUSET Atriumhuset er et socialpsykiatrisk botilbud for personer med en svær psykisk lidelse og et misbrug. 14 pladser. Behandlingsmålsætningen er at afklare og reducere beboernes psykiatriske, misbrugsrelaterede og sociale problemer, med henblik på at hjælpe beboeren til et mere selvhjulpet og tilfredsstillende liv. Søren Søberg Hansen TFM 2007

Undersøgelsespersonerne. 1 kvinde, 15 mænd. 23-45 år. 93% skizofrene. 85% har et stofmisbrug. 62% har et alkoholmisbrug. Tilstødende problemer: Kriminalitet. Kaotisk økonomi. Kognitive vanskeligheder. Mangelfulde sociale evner. Søren Søberg Hansen TFM 2007

Søren Søberg Hansen TFM 2007 Metode Alle beboere undersøges vedrørende neuropsykologiske, psykiatriske, misbrugsmæssige og sociale forhold ved hjælp af: Kanbo Status og målsætningsredskab. ASI Addiction Severity Index. .Appleby L, Dyson V, Altman E, Luchins DJ. Related Articles, Assessing substance use in multiproblem patients: reliability and validity of the Addiction Severity Index in a mental hospital population. J Nerv Ment Dis.;185(3):159-65 1997 Motivationstest udviklet på baggrund af Prochaska og De Clementes motivations stadiebeskrivelse. Upubliceret. cand psych PhD Søren Søberg Hansen TFM Psykiatrisk Hospital i Århus. PANSS Positive And Negative Syndrome Scale Stanley et al SCI-PANSS (dansk version) Multi Health Systems Inc 1999 Mini Diagnostisk interviewsystem. Lecrubier,Y et al. oversat Beck,P. et al. Mini Internationalt Neuropsykiatrisk Interview Dansk Version 5.0 Frederiksborg Hospital Hillerød Denmark. Hamilton Depressionskala. The Hamilton Scales, Eds. Per Bech & Alec Coppen, Psychopharmacology Series, Springer Verlag 1990 NIP Det Nationale Indikatorprojekts anbefalede neuropsykologiske tests til skizofrene. (www.nip.dk) MCMI III Millon Test til afklaring af personlighed. 1.Millon,T., Davis,R.,Millon,C. MCMI-III. Oversat ved Ask Elklit og Erik Simmonsen. København: Psykologisk forlag, 2003. Søren Søberg Hansen TFM 2007

Dobbeltdiagnose og neurokognitiv dysfunktion. 70-75% af skizofrene har kognitive problemer. Særligt indenfor områderne opmærksomhed, hukommelse og eksekutive funktioner. (Østergaard Christensen, T 2006 ISSN 1660-800) Mohamed 2006 Int. J. Geriatr Psychiatry ;21:711-718. En undersøgelse af misbrugere på døgninstitution har vist at 67% har kognitive problemer. (Meek et al 1989 Journal of Psychoactive Drugs Vol 21(2)). Problemerne er typisk indenfor områderne abstrakt tænkning, kognitiv fleksibilitet, hæmning af impulser og arbejdshukommelse, alle er specifikke delfunktioner i de eksekutive funktioner. Garcia et al. Addictive Behaviors 2004 1,89-101. ”De eksekutive funktioner skaber syntese imellem andre kognitive funktioner, som består af forventning, det at sætte sig mål, lave planer, selvregulering og monitorering af igangværende opgaver samt det at kunne styre tanker og handlinger i forhold til responser fra omverdenen.” LEZAK 1995 Neuropsychological Assessment ISBN 0-19-511121-4. Søren Søberg Hansen TFM 2007

Søren Søberg Hansen TFM 2007 NIP testprogram Wisconsin. Eksekutive funktioner. Mental fleksibilitet. Heaton,R.K. et al. Wisconsin Card Sorting Test - 64 card version. 1995, Psychological Assessment Ressorces Inc. d2 test. Opmærksomhed, tempo, impulsstyring. Brickenkamp,R. d2 testen - en vurdering af opmærksomhed og koncentration. 1993, Dansk Psykologisk Forlag. Talspændvidde. Opmærksomhed ,Kortidshukommelse, arbejdshukommelse. Kaufman,A,S. Lichyenberger,E,O. Essensials of Wais-III Assessment ISBN 0-471-28295-2. Reys 15 ord. Opmærksomhed, indlæring, arbejdshukommelse, genhentning og langtidshukommelse. Schmidt,M. Rey Auditory Verbal Learning Test.1996,Western Psychological Services. Neuropsykologisk interview. Tidligere funktion, uddannelse, arbejde, opvækstforhold og evt. skader. Østergaard T, Wive L B. Kognitive dysfunktioner hos patienter med skizofreni. Psykolognyt 2004 ;23:14-17. Søren Søberg Hansen TFM 2007

Overvejelser før igangsættelse af assessment. ”I enhver neuropsykologisk undersøgelse bør mål og metoder stå i et rimeligt forhold til hinanden”. Annelise Østergaard 1961 Rammer Økonomiske, Tidsmæssige, Kompetencer Match klient med Assesmentredskaber Læsefærdigheder, Koncentrationsevne. Bennet et al 2006 Addictive Behaviors:Vol 31, 12. Hvilke områder er der behov for at få belyst? Hvad er tilgængeligt i forvejen? Hvilken kvalitet af data er der brug for? Søren Søberg Hansen TFM 2007

Spørgsmål til hypoman /manisk episode i M.I.N.I.5.0. ”Har du nogensinde været vedblivende irritabel i adskillige dage, så meget at du kom op at skændes eller slås, eller at du råbte ad nogen udenfor din egen familie? Har du eller andre bemærket, at du sammenlignet med andre mennesker har været mere irritabel eller har overreageret, også i situationer, hvor du følte det var velbegrundet? (Her skal du ikke tænke på lejligheder, hvor du var høj af stoffer eller fuld)”. Søren Søberg Hansen TFM 2007

Forberedelser før igangsættelse af assessment. Information af beboer inden undersøgelse. Hvorfor er undersøgelse vigtig. Konfidentialitet. ”Huske på” dagen inden undersøgelse. Udskyde undersøgelse hvis beboeren er i krise. Søren Søberg Hansen TFM 2007

Assessment og organisation. Vurdering af psykisk syge med misbrug kræver fleksibilitet i tid og rammer. En ansvarlig for undersøgelserne der kan fastholde motivationen. Øget viden om undersøgelsesredskaberne som blev erhvervet igennem deltagelse i møderne skabte en øget følelse af ejerskab til resultaterne hos personalet. Søren Søberg Hansen TFM 2007

”The map is not the territory”. Alfred Korzybski. Fremlæggelse af assessmentresultater og validering af fund via diskussion med personalegruppen varighed ca. 1.5 time pr person. Hvad betyder resultaterne for relationen med beboeren? Hvordan kan vi anvende resultaterne i den daglige behandling? Søren Søberg Hansen TFM 2007

Assessment og uddannelse. Hvilke uddannelsesmæssige tiltag kræves for at personalet kan gennemføre og efterfølgende bruge resultaterne fra undersøgelserne i den daglige praksis? Relationer og socialt arbejde med mennesker der har neurokognitive dysfunktioner. Praksisarbejde i forhold til personer med personlighedsforstyrrelser. Praksis i arbejdet med angst og fobilidelser. Kursus i ASI. Kursus i PANSS. Kursus i KANBO. Kursus i Millon III.(Intern psykolog) Kursus i Mini (Intern psykolog). Kursus i Assessment for psykologer i misbrugsområdet. (intern psykolog) Erfaringerne har vist at tilstedeværelsen af et fælles sprog styrker professionalisme i forhold til afklaring blandt personalet. Søren Søberg Hansen TFM 2007

Assessment og beboerne. “Ved hjælp af spørgeskemaerne var det nemmere at forklare hvordan jeg har det”. “Jeg har været glad for at være med. Jeg har lært meget om mig selv” “Godt, - fordi det virker som en lygte i mørket.” De fleste beboere har oplevet det positivt at deltage ved undersøgelserne. Nogle beboere oplevede at det var for hårdt, og havde svært ved at se hvad resultaterne skulle bruges til. Søren Søberg Hansen TFM 2007

Neurokognitiv dysfunktion I ”Tidligere forblændede han os med ord – gjorde sig selv bedre. Testresultaterne viste, hvor dårligt fungerende han reelt er!! Tvivlen i kollegagruppen er stoppet. Vi har fået et fælles billede og fælles ambition om, hvad han kan og hvad han ikke kan. Nogen sagde tidligere at han skulle da noget mere”. En undersøgelse har vist at behandlerens evne til at vurdere neurokognitive dysfunktioner hos deres patienter er meget ringe. Fals-Stewart 1997 Experimental and Clinical Psychopharmacology Vol.5,N1, Søren Søberg Hansen TFM 2007

Neurokognitiv dysfunktion II 43% har har været udsat for alvorlige hovedtraumer. Korttidshukommelsen målt ved talspændvidde frem synes kun reduceret i mindre grad. Indlæring målt med Reys 15 ord ligger under det forventede hos ca halvdelen af beboerne. Prøver der tester arbejdshukommelsen, talspændvidde baglæns, samt Rey 15 ord viser en markant dårligere præstation end forventet. Resultater fra Reys 15 ord viser, at evnen til lagring i langtidshukommelsen ligger betydeligt under det forventede. & Cirka halvdelen af undersøgelsespersonerne scorer lavt på d2 samt antal kategorier i WCST desuden udviser de perseveration ved Rey 15 ord og WCST. Dette indikerer at beboere i denne gruppe har problemer med eksekutivfunktion. & Resultaterne tydeliggør, behovet for den støtte beboerne behøver. Nyere undersøgelser af kognitiv træning af skizofrene viser lovende resultater Matthew. Current Psychiatry Reports 2003 5:303-310 Søren Søberg Hansen TFM 2007

Reys 15 ord Langtidshukommelse. Antal personer Standard mean 11,22 SD 2,56 Søren Søberg Hansen TFM 2007

Wisconsin Eksekutiv funktion percentiler. Antal personer Søren Søberg Hansen TFM 2007

Skjult psykopatologi I ”PANSS gav flere detaljer af psykotiske symptomer, som har været svære at se igennem klinisk observation”. Beboerne befinder sig som gruppe i den mest belastede fjerdedel af referencesamplet fra Panss Stanley R et al 1987 Schizophrenia Bulletin Vol13.N 2. Der fandtes tendens til konfabulation hos en betydelig del af undersøgelsespersonerne som har haft eller har et stort alkoholforbrug. Dette kan være et tidligt symptom på Korsakoffs syndrom. Lezak 1995.Ibid MRI undersøgelser af skizofrene alkoholikere viser betydelig mere skade på hjernens frontale dele sammenlignet med personer der kun har en alkoholdiagnose. Mathalon et al 2003 ARCH GEN PSYCHIATRY Vol 60 MAR Søren Søberg Hansen TFM 2007

Skjult psykopatologi II ”Undersøgelsen viste, at han var så deprimeret at han ikke kunne verbalisere det. Vi kendte ham kun som værende tavs, og så ikke tavsheden som en del af hans depression. Det har nu betydet, at han er i antidepressiv behandling”. Resultaterne viser, at der er flere muligheder for behandling af depression (35%)og angst (37,5%), der hvis de blev gennemført ville kunne forbedre beboernes sociale kompetencer afgørende. 75% af klienterne som blev undersøgt med Millon III udviste svære personlighedsforstyrrede træk i cluster B (Den dramatiske og uberegnelige gruppe). En undersøgelse har vist at en uafklaret personlighedforstyrrelse reducerer sandsynligheden for behandlingseffekt. Verheul et al Addictive Behaviors Vol 23(6). Søren Søberg Hansen TFM 2007

Et forståelsesgrundlag for en bedre relation. ”Spændende at få udredt. Givtigt at få dokumenteret alkoholskade – Konfabulerer. Det ændrer vores tilgang til hans anden opfattelse af virkeligheden (hvad er der sket). Før gik vi i diskussion og blev irriterede over hans påståelighed, Nu lader vi ham fortælle hans version, og vi fortæller vores og undgår derved diskussion. Nu har vi mere forståelse – er mere rummelige”. Resultaterne har givet en indsigt, der letter relationsarbejdet med klienten. Assessmentresultaterne har været med til at give et realistisk grundlag for de forventninger, personalet kan have for behandlingsresultater for derigennem at undgå udbrændthed. Samarbejdet omkring undersøgelsen kan medvirke til at styrke alliancen med beboeren. Søren Søberg Hansen TFM 2007

Et forståelsesgrundlag for en bedre relation. ”Wisconsin Bekræfter, hvor svært det er for ham. På en måde demotiverende, sætter ambitioner ned. Jeg har kunnet bruge resultaterne til at få lægen til at forstå vores handleplan. Den skal tilpasses et yderst lavt niveau”. Fra et primært fokus på assessment som et middel til afklaring og målsætning til assessment som et middel til skabelsen af en bedre og mere funktionsdygtig relation. Søren Søberg Hansen TFM 2007

Søren Søberg Hansen TFM 2007 ”The demonstration of cognitive deficits in a patient may dramatically influence the attitudes and expectations of staff”. (Miller 1985 Journal of Substance Abuse Treatment Vol.2:5-17. Søren Søberg Hansen TFM 2007