Specialeuddannelsen 2008 Astrup og Munk. Prævention Specialeuddannelsen 2008 Astrup og Munk.

Konceptioner i DK 2003 Antal fødsler 65.000 Antal ab. prov. 15.000 Antal ab. spon. 5.000 Antal missed. ab 5.000 Antal extrauterine 1.200

Pearl index Definition: Er et udtryk for det antal graviditeter, der er opstået blandt 100 kvinder, der har anvendt metoden gennem et år.

Pearl index for forskellige metoder Typisk anvendelse Ideel anvendelse Ingen a.c. 85 Spermicid cr. 29 18 Pessar 16 6 Kondom 15 2 P piller 0,8 ????? 0,3 Kobber IUD 0,8 Mirena 0,1 Sterilisation ♀ 0,5 Ref: Trussel J. Contraceptive efficacy. I Hatcher RA, Trussel J, Stewart F, Nelson A, Cates W, Guest F, Kowal D. Contraceptive Technology: Eighteen Revised Edition. New York NY: Ardent Media, 2004

Line 13 år Bor på døgninstitution og henvender sig sammen med en pædagog fra institutionen for at få p-piller. Line har behov for antikonception. Hun er i byen næsten hver weekend og har allerede indledt flere forhold. Hvad gør du?

Sundhedsloven § 15. Ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke … § 17. En patient, der er fyldt 15 år, kan selv give informeret samtykke til behandling. Forældremyndighedens indehaver skal tillige have information

Vejledning om tavshedspligt 5.1.2 Særligt om forældre …….. Som udgangspunkt skal forældrene aktivt informeres om deres børns forhold. Den 15- 17 årige kan dog selv give samtykke til behandling. Tavshedspligt over for forældrene kan imidlertid være nødvendig, hvis der er afgørende hensyn til barnet og dets forhold til forældrene fx i tilfælde af lægelig behandling af barnet eller den unge i relation til sexuallivet…….

Bekendtgørelse af lov om svangerskabshygiejne og fødselshjælp § 11 Stk. 3. Vejledning kan tilbydes og ydes til personer, der er under 18 år og ugift eller umyndiggjort i personlig henseende, uden samtykke fra forældremyndighedens indehaver eller værgen.

Sundhedsstyrelsen Det er Sundhedsstyrelsens opfattelse, at læger må udskrive svangerskabsforebyggende medicin til unge piger under 15/18 år, såfremt lægen skønner, at det er forsvarligt og hensigtsmæssigt i den givne situation uden samtykke fra forældremyndighedens indehaver

Lægeforeningen DADL har i et responsum til en praktiserende læge udtalt, at lægeforeningen under henvisning til §11. stk. 1 og 2 er af den opfattelse at mindreårige (<18-år), der henvender sig om svangerskabsforebyggelse har krav på rådgivning og dette også omfatter krav på at få udskrevet p piller, hvis dette lægefagligt set er det rigtigste for pigen i den konkrete situation

Bariere metoder: Gummi. Pessar. Femidom Kobber spiral: Ren gestagen: Mini Pe. Højdosis mini P- Gerazetta P stav Spiral Mirena Depoprovera injektion Kombinationspræp: Gestagen generation har betydning Monofase: P plaster. 2. generation P ring Nuva ring: 3. generation P piller 20-30-35-50 mikg etinylestradiol. 2-3-4.Gen. Flerfase: 1-2-3. generation gestagen Ethinyl estradiol 30-40 mikrog Nødprævention: 1,5 g Levonorgestrel 3 døgn. Spiral 5 døgn.

Gestagener 1 generation: Norethisteron,Medroxyprogesteron. 2 generation: Levonorgestrel, Norgestrel Norgestimat (Microgyn 20, Neogynon 50 P plaster: Evra 20 ) 3 generation: Desogestrel, gestoden (Gestodden/ethinyløstradiol 20, Marvelon 30, Nuva ring 15) 4 generation: Drospirenon–aldost.der (Yasmin 30) ? Generation: Antiandrogen. Cyproteronacetat Diane mite 35

Nød-prævention. 3 dages reglen 5 dages reglen Fortrydelsespiller Levonorgestrel (Postinor, Norlevo) 1,5 mg på én gang inden 3 dage (72 timer) efter ubeskyttet samleje 5 dages reglen Kobberspiral kan oplægges indtil 5 dage efter ubeskyttet samleje

Glemte p piller. Anne har anvendt Mercilon gennem 2 år og henvender sig mandag morgen i telefonkonsultationen fordi hun har opdaget at hun har glemt at tage en p-pille. Den sidste pille hun tog, var lørdag morgen. Sidste menstruation startede for 10 dage siden. Hvad siger du til Anne?

P-pille regler 12 timers reglen Hvis der gået <12 timer fra det tidspunkt kvinden skulle have taget en tablet (<36 timer siden sidste tabletindtagelse) tages tabletten straks og de næste tabletter tages på det sædvanlige tidspunkt Hvis der er gået >12 timer er den svangerskabsforebyggende effekt usikker de næste 7 dage

P-pille regler 7 dages reglen Hvis der er gået >36 timer mellem indtagelse af 2 p-piller er virkningen usikker Den glemte p-pillen indtages straks (evt. 2 p-piller samtidig) Endvidere skal der anvendes anden beskyttelse indtil p-pillerne har været taget regelmæssigt i 7 dage Man skal tage p-piller i mindst 7 dage før effekten er sikker Hvis der ikke er 7 p-piller tilbage i en pakning startes på en ny pakning uden pause

P-pille regler 14 dages reglen Hvis der glemt 2 eller flere p-piller smides resten af pakken væk Der holdes 7 dages pause hvor der evt. kommer blødning før start på ny pakning Der skal anvendes anden beskyttelse både i pausen og indtil der er taget 7 p-piller

Anne 23 år Der er gået >12 timer siden Anne skulle have taget sin p-pille (12 timers regel) Hun skal tage 2 p-piller på én gang nu Brug anden beskyttelse i 7 dage (7 dages reglen) Risikoen for graviditet er tilstede da hun har taget < 7 p-piller og det er vigtigt at hun fortsætter pakningen som planlagt indtil den er brugt op

Katrine 18 år Katrine har brugt Yasmin i 6 måneder. Hun ringer til lægevagten fredag aften ved 23-tiden og fortæller, at hun glemte sin p-pille i går. Hun har i alt taget 10 piller af pakningen. Hvad siger du til Katrine?

Katrine 18 år Der er gået >12 timer siden Katrine skulle have taget sin p-pille (12 timers regel) Hun skal tage 2 p-piller på én gang nu Brug anden beskyttelse i 7 dage (7 dages reglen) Risikoen for graviditet er lille da Katrine har taget p-piller mere en 7 dage før den glemte tablet

Sofie 19 år Sofie har taget Tri-Minulet i 2 år. Hun kommer i konsultationen mandag for at spørge hvad hun skal gøre, fordi hun har haft kvalme og opkastninger i går. Hun er nu blevet i tvivl om den pille hun tog i går er blevet i maven. Hun mangler 4 piller i pakningen. Hvad skal hun gøre?

Sofie 19 år 12 timers reglen måske ikke opfyldt Hun skal tage 2 p-piller på én gang nu Brug anden beskyttelse i 7 dage (7 dages reglen) Sikreste metode: Fortsæt p piller uden pause (7 dages reglen) Alternativ metode Stop den igangværende pakke, hold pause indtil den dag hun plejer at begynde en ny pakning (eller max 7 dage)

Lisbeth 26 år Lisbeth henvender sig i telefonkonsultationen mandag morgen. Har haft svær maveinfektion i 3 dage og har ikke kunne holde noget i sig. P-pillerne er kommet op igen både lørdag og søndag. Nu går det bedre med maven, men hun er i tvivl om hvordan hun skal forholde sig med p-pillerne. Hun har taget 6 piller fra pakningen. Har til morgen haft lidt pletblødning. Hvad siger du til patienten?

Lisbeth 26 år Lisbeth har overtrådt 12 timers reglen Hun er i 1. uge og er begyndt at bløde Hold pause i 7 dage (evt. kortere for at fastholde samme ugedag med start af p-piller) Start ny pakning efter pausen og beskyt dig med anden prævention både i pausen og i den første uge af den nye pakning (14 dages reglen)

Kombinationspræp P piller Monofase Flerfase P Ring Plaster

P-pille plaster Handelsnavn EVRA Frigiver dagligt 20 mikrogram ethinyløstradiol og 150 microgram norelgestromin (2.generations gestagen) 7-dages plaster, som bruges i 3 uger – efterfulgt af 1 uges pause.

P-pille plaster Fordele Ulemper Lavt hormonindhold Undgår problemet med glemte p-piller Færre bivirkninger pga. jævn optagelse Høj sikkerhed ved maveproblemer Ulemper Kosmetisk generende 17% oplever let hudirritation Dyrt Usikker effekt hvis kvinder vejer >90kg

P-ring Handelsnavn NuvaRing NuvaRing frigiver dagligt 15 microgram ethinyløstradiol og 120 microgram etonogestrel (3. generations gestagen) NuvaRing anvendes i 3 uger efterfulgt af 1 uges pause

P-ring Fordele Ulemper Let at anvende (kun én gang pr. måned) Diskret Jævn afgivelse af hormoner (få bivirkninger) Undgår problemer med glemte p-piller Ulemper Få kan mærke ringen (kvinden ell. partner) Ringen kan falde ud (2,7%) Vaginitis/udflåd (5%) Usikker effekt hvis kvinden vejer >90 kg Dyrere end p-piller

Østrogen/gestagen og blodpropper Venøse thromber – DVT 3. generation større risiko end 2. generation Cerebrale thromber og AMI 2. generation større risiko en 3. generation Generel øget risiko for blodpropper ved Venøse thromber Svær overvægt Store åreknuder Leyden faktor V Arterielle thromber Alder Rygning Hypertension

Is it safe? Voluntary risks in perspective ACTIVITY CHANCE OF DEATH IN A YEAR Motorcycling 1 in 1,000 Automobile driving 1 in 5,900 Playing football 1 in 25,000 Canoeing 1 in 100,000 Age < 35, nonsmoker, OCP use 1 in 200,000 IUD use 1 in 10,000,000 Laparoscopic tubal ligation 1 in 38,500 Vasectomy 1 in 1,000,000 Pregnancy beyond 20 weeks 1 in 10,000 All contraceptives are relatively safe, and safer than pregnancy and childbirth. To put it in perspective, the risk of death during one year from driving a car is 1 in 5,900. The risk of death related to birth control pills in a nonsmoking woman under 35 years of age is 1 in 200,000. The risk of death attributable to use of an IUD is 1 in 10 million. But the risk of death due to pregnancy beyond 20 weeks is 1 in 10,000. 31

Østrogen/gestagen og tromboembolisk sygdom Eksponering Risiko for venetrombose Ingen p piller 10 per 100.000 kvindeår P piller, 2. generation 16 per 100.000 kvindeår P piller, 3. generation 30 per 100.000 kvindeår Graviditet 60 per 100.000 kvindeår Leiden fakt heterozyg homozygot 80 per 100.000 kvindeår 600 per 100.000 kvindeår Jick et al: Lancet 1995, WHO Collaborative study 1995.

P piller og Leiden faktor Lidegaard Ø: www.DSOG.dk

Østrogen/gestagen fordobler risikoen for Cerebrale blodpropper Danske kvinder i alderen 15 - 44 år i perioden 1985 – 1989: 497 fik blodprop i hjernen 20-årige (5 års observation): Risiko uden P-piller: 2/100.000 = 0,002% Risiko med P-piller: 4/100.000 = 0,004% Relativ risikoøgning er 100% Absolut risikoøgning 0,002% Number needed to harm (NNH): 50.000 40-årige (5 års observation): Risiko uden P-piller 20/100.000 Risiko med P-piller: 40/100.000 Absolut risikoøgning 0,02% Number needed to harm (NNH): 5000 Ref. Øjvind Lidegaard, Ugeskr Læg

P-piller og risikofaktorer Hypertension Kun p-piller til kvinder <35 år Anvend lavest mulig østrogen Fibromyomer Lav-dosis p-piller påvirker ikke fibromyomer Elektiv kirurgi Seponer p-piller før større indgreb med planlagt længerevarende immobilisering Evt. thrombose profylakse ved akut kirurgi DM Anvend 3. generations p-piller Galdesten Ingen øget risiko ved brug af p-piller Acne 3. og 4. generations p-piller bedrer acne

P-piller og kræft Mammacancer Endometriecancer Ovariecancer Livstidsrisikoen for c mamma i DK er ca. 8% Brug af p-piller øger ikke risikoen for brystkræft, med mindre der er disp. Endometriecancer Beskyttende effekt (p-piller>1 år) Ovariecancer Beskyttende effekt (p-piller>6 mdr.) Cervixcancer Ingen sikker sammenhæng Leveradenomer Øget risiko for hepatocellulære adenomer

Disp thromboemboli Disp brystkræft Migræne +/- aura Leverlidelse Infektion Interaktioner Lever Elektiv kirurgi

Mini-piller Kontinuerllig gestagen med overvejende virkning på cervixslimen Mini-Pe / o,35 mg noretisteron (1. generationsgestagen) Microluton / 30 microgram levonorgestrel (2.generationsgestagen) Kontinuerllig gestagen med ovulations hæmmende effekt Cerazette / 75 microgram desogestrel (3. generationsgestagen) Kaldes den østrogenfrie P-pille

Gestagenstav = Implanon Indeholder gestagenet etonogestrel som er den aktive metabolit af desogestrel – 3. generations gestagen. Efter 8 timer er koncentrationen i blodet ovulationshæmmende. Ved oplægning på 1.-5. dag er der fuld sikkerhed i første cyklus. Den sikreste kontraceptive metode med Pearl index på 0,0 (0 graviditeter i 53.530 cyklus)

Gestagenstav = Implanon Virkningsmekanisme: Ovulationshæmmende, men hæmmer ikke follikelaktiviteten og dermed østrogenproduktionen Øger cervikalsekretets viskositet (uigennemtrængeligt for spermatozoer) Ændrer endometriet så det bliver uegnet til implantation.

Gestagenstav = Implanon Fordele Høj beskyttelse mod graviditet Uafhængig af compliance Fuld reversibel (8 dage efter seponering kan hormonet ikke måles i serum)

spiraler Gestagenspiralen er særlig velegnet til: Kvinder med menoragi og/eller dysmenore Kvinder der har født Kvinder der ammer Kvinder der ønsker meget sikker prævention Kvinder med endometriose Kvinder tæt på menopausen og i forbindelse med postmenopausal HT

Gestagenstav = Implanon Ulemper: Uregelmæssigt blødningsmønster (induktion af anovulation) 45% får oligo – eller amenoré 15% oplever hyppigere og kraftigere menstruationer Gestagenbetingede bivirkninger Væskeretention/vægtøgning Brystspænding Humørændring Hovedpine Akne

spiraler Gestagenspiralen Sikkerhed er på højde med sterilisation Gestagenspiralen er reversibel kontraception Ca. 20% får amenorré inden for det første år Hyppigste bivirkning er pletblødning de første 3 – 6 måneder Ca. 10% får gestagenbivirkninger (hovedpine, vægtøgning, brystspænding, akne og humørsvingninger)

spiraler Faktuel viden Kobberspiraler har Pearl index: 0,5 - 3 Spiraler beskytter både mod intra - og ekstrauterine graviditeter Effekten skyldes hæmning af både fertiliseringen og implantationen Effekten er korreleret til størrelsen af det eksponerede kobberareal Brug af spiral er generelt ikke forbundet med øget risiko for underlivsbetændelse Underlivsbetændelse er alene relateret til opsætningen og optræder kun den første måned

spiraler Kobberspiral er særlig velegnet til: Kvinder der har født Kvinder med fast seksualpartner Ved svag eller normal menstruation Ingen dysmenoré Normal uterus

spiraler Absolutte kontraindikationer Mistanke om graviditet Mistanke om gynækologisk cancer Uafklaret blødningsforstyrrelse Aktuel underlivsinfektion Underlivsinfektion inden for de sidste 3 måneder Allergi over for kobber, Wilsons sygdom

spiraler Relative kontraindikationer Uterine malformationer Svære menstruationssmerter Tidligere kompliceret underlivsinfektion Menoragi/anæmi Endometriose Uterincavitet < 6cm elller >9 cm.

Spiral: Myter eller fakta? Spiral øger risikoen for underlivsinfektion (PID) - Myte eller faktum? FAKTUM: Spiral påvirker ikke risikoen for underlivsinfektion. Seksuelt overførte infektioner forårsager underlivsinfektioner – det er ikke spiralen der gør det. Spiral øger risikoen for abort - Myte eller faktum? FAKTUM: Spiral forhindrer befrugtning og er således et Kontraceptivum – ikke en abort udløser. Spiral øger risikoen for ekstrauterin graviditet - Myte eller faktum? FAKTUM: Spiral reducer risikoen for såvel intra- som ekstrauterin graviditet. Spiral bør kun anvendes til kvinder der har født - Myte eller faktum? FAKTUM: Spiral kan anvendes af kvinder der ikke har født, men de har større risiko for at udstøde spiralen, og det kan være vanskeligere at indsætte spiral hos kvinder der ikke har født The IUD is probably the most misunderstood and feared contraceptive method. Here are a few of the myths and facts. It is a myth that an IUD increases a woman’s risk of PID. IUDs do not cause PID. STIs cause PID. Studies that showed an increased incidence of PID in women with IUDs were flawed. IUDs do not cause abortions. They prevent fertilization, therefore they are true contraceptives. IUDs do not increase the risk of ectopic pregnancy. Because IUDs are highly effective at preventing pregnancy, a woman’s risk of ectopic is reduced by having an IUD. However, if she becomes pregnant with the IUD in place, there is a slightly greater chance that the pregnancy will be ectopic. Any woman is potentially an IUD candidate. However, women who have never been pregnant are more likely to expel the device because of their smaller uterine cavity. Also, it can be more difficult to insert the IUD through the nulliparous cervical os.

Susanne 33 år Susanne fik oplagt kobberspiral for 2 måneder siden i forbindelse med 9 ugers undersøgelse post partum. Susanne fødte ved sectio. Hendes menstruationer er ikke startet endnu. Hun har haft lidt ”murrende smerter” i underlivet. Kommer som aftalt til check af spiralen. Ved GU ses ingen spiralsnor. Ingen blødning eller tegn på infektion. Hvad gør du? 50

Susanne 33 år Mistanke om at spiralen ikke er in situ Ultralydsskanning Spiraler ”kan ikke vandre” Hvis den ligger i bughulen er perforationen sket i forbindelse med oplægningen Kontrol af spiraler Kun efter 3 måneder (eller 2 menstruationer) Ved symptomer 51

Lise 35 år Lise har haft spiral i flere år. Sidste menstruation var svagere end normalt og hun har de sidste dage haft lidt brystspænding. Ved GU findes normale forhold. Spiral in situ. Graviditets test positiv. Hvad gør du?

spiraler Intrauterin graviditet med spiral in situ 40-50% aborterer spontant Risikoen for septisk abort er forøget Risikoen for præterm fødsel er forøget med faktor 4 NB! Er spiraltråden tilgængelig bør spiralen altid fjernes

Hvad betyder Pearl index? Emne 1 x 2 Hvad betyder Pearl index? Antal provokerede aborter per 100 kvinder som bruger metoden per år Antal graviditeter med metoden per 100 kvinder per år Antal uønskede graviditeter med metoden per 1000 kvinder per år Østrogenet i p-piller er Østradiol Østriol Ethinyløstradiol Spiral beskytter mod Intrauterin graviditet Extrauterin graviditet Alle graviditeter Forskellen på første, anden og tredjegenerations p-piller afgøres af Østrogen indholdet Gestagen indholdet Både østrogen og gestagen indholdet Den sikreste prævention er P-piller LevoNova Implanon Fortrydelses piller er Højdosis p-piller Ren gestagen Ren østrogen Sikre perioder ved regelmæssig menstruation er 1.-4. og 19.-28. dag 4.-8. og 16.-28. dag 4.- 19. dag Hvis Implanon-staven kan ikke mærkes kan den findes ved: Ultralyd Blodprøve Exploration under cicatricen P-ring skal tages ud Ved samleje Efter 3 uger Ved blødning P-plaster skal sidde 1 uge 3 uger 4 uger En kobberspiral hos en 45-årig kvinde tilrådes at sidde 5 år Til menopause Til 1 år efter menopause Raske, ikke rygende kvinder bør ophøre p-pilller ved 35 år Når de ønsker det 50 år Hvilken metode giver ikke ophør af ægløsning Mini-Pe Cerazette P-ringen skal via www.p-ring.dk skiftes Når kvinden modtager opringning Når kvinden modtager en e-mail Når kvinden modtager en SMS Drospironon (gestagen i Yasmin) virker Beroligende Opkvikkende Vanddrivende En kombinations p-pille må højst tages uden pause 3 x 21 dage Til der kommer blødning Til kvinden ønsker sin blødning

Lægemiddelkataloget: Infektion. Generelt bør kvinder med særlig seksuel risikoadfærd anbefales at anvende en barrieremetode sammen med p-piller. Der er undersøgelser, der tyder på en vis beskyttende effekt af p-piller mod bakterielle underlivsinfektioner. Det er således vist, at kvinder, der anvender p-piller og har gjort det i mindst 12 måneder, har mindre risiko for at blive indlagt for en adnexinflammation sammenlignet med ikke-p-pillebrugere. Infektionen synes endvidere at være af mindre sværhedsgrad.

P piller og kredsløbssygdomme Lidegaard Ø: www.DSOG.dk