Sårbare gravide 102 sider Ikke noget obstetrisk problem Har obstetrikeren en rolle? Har jordemoderen en rolle? Vi har jo Almen praksis Sundhedsplejerske Psykiater Socialrådgiver 17-01-2014 Sårbare guidelines

Sårbare gravide DSOG: Anette Kjærbye-Thygesen, Anne Munk, Anne Høyen Munch, Birgit Bødker, Bjarke Sørensen, Inge Ibsen, Kirsten Schiøtt, Margrethe Møller, Merete Hein, Mette Høltzermann, Nini Møller, Niels Uldbjerg (tovholder) Dansk Psykiatrisk Selskab: Ulla Kläning, Poul Videbek, Fransisco Alberdi, Rene Ernst Kondrup, Marianne Hertz Psykoterapeutisk center, Stolpegarden: Ida Holdbaard-Tomsen Børne og ungdomspsykiatrisk selskab: Mala Moskovitz Jordemoderforeningen: Charlotte Sollid, Janni Ammitzbøll Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi: Anton Pottegård, Per Damkier 17-01-2014 Sårbare guidelines

Ja, obstetrikere har en rolle 3 min: Afgrænsning af emnet 10 min: Regionale forskelle (Spørgeskema) 15 min: Underretning, professionelt netværk 15 min: Farmakologi 5 min: UL og bonding 15 min Psykiateren 15 min: Depression 7 min: Spiseforstyrrelser 17-01-2014 Sårbare guidelines

Afgrænsning Sårbar team Familie ambulatorium 17-01-2014 Sårbare guidelines

Svangretilbud til sårbare gravide i DK 16 af 18 fødesteder har ‘sårbar’ team NAVN Forebyggende Team Team for Gravide med særlige behov (II) Tidlig indsats Blåt team Specialteam for psykisk sårbar gravide Familieteam (IV) Sårbar team (III) Intet navn (III) 17-01-2014 Sårbare guidelines

Antal visiterede sårbare gravide pr. år Antal gravide pr fødested Antal af fødesteder <100 1 100-200 9 201-300 >400 4 Ukendt antal 17-01-2014 Sårbare guidelines

Hvem visiteres til Sårbar teams? Spiseforstyrrelse ADHD Bipolar lidelse Skizofreni Borderline Udviklingshæmmede (1 fødested visiterer til fam.amb. på andet regions sygehus) 1 fødested visiterer til fam.amb ved svær sygdom 17-01-2014 Sårbare guidelines

Hvem visiteres til Sårbar teams? Depression SSRI-beh. -> inf.brev, kun svær sygdom i sårbar team Tidligere depression (7 afd: alm jdm.) OCD Tidligere OCD (6 afd: alm jdm.) Angst Tidligere angst (6 afd: alm jdm.) Tidligere overgreb 17-01-2014 Sårbare guidelines

Hvem er i teams Specialjordemødre Obstetrikere (udvalgte -> alle) Sundhedsplejerske (alle) Underretninger -> kommunen(alle) 17-01-2014 Sårbare guidelines

Samarbejdspartnere Socialrådgiver (9 teams +3 har adgang) Psykiater ( 5 teams – primært konferencer, +6 har adgang) Behandlingsstart/regulering (Psykiater/e.l. – 5 teams Obstetriker (sjældent)) Psykolog ( 4 teams – fam.amb./neonatal afd, +2 har adgang) Spædbarnspsykiatri ( 6 teams – Region HS, Skejby, Odense) 17-01-2014 Sårbare guidelines

Hvad tilbydes: Specialjordemoder Obstetriker à 20-45 min 5-7  12 besøg Obstetriker à 20-45 min 0 - 4 besøg AP-læge / uddannelsessøgende (visitationssamtale 2 steder) 17-01-2014 Sårbare guidelines

Hvad tilbydes: UL: 1 - 6 Forlænget barselsophold (alle – op til 7 dage) Efterfødselsbesøg (10 steder rutinemæssigt) Babycafé, Åbent hus, Fødselsforberedelse 17-01-2014 Sårbare guidelines

Konklusion Fælles navn? Tovholder - jdm / læge ? Bør alle patienterne ses af læge?  Min. antal jdm og/eller lægekonsultationer? UL på bonding indikation? Optimering af samarbejde med psykiatrien? 17-01-2014 Sårbare guidelines

Underretning professionelle netværk 17-01-2014 Sårbare guidelines

Professionelle netværk Målgruppe for enheder for Sårbare Gravide - Gravide, som tilbydes et niveau 4 tilbud: ”Når der er tale om særlig komplicerede omstændigheder og vilkår, hvor der med høj sandsynlighed vil være vil være vanskeligheder i tilknytningen mellem mor og barn og i varetagelse af barnets tarv” 17-01-2014 17-01-2014 Sårbare guidelines Sårbare guidelines 15 15

Professionelle netværk PÅ SYGEHUSENE MED RELEVANTE SAMARBBEJDSPARTNERE Sårbar-enhederne Forløbspakkerne Koordinerende møder med alle aktører sammen med den gravide/partnere Internt i forhold til Svangre-klinikker, Fødegange, Barselsgange, Børneafdelinger, psykiatriske afdelinger og andre afdelinger/ambulatorier Psykiatere og andre speciallæger Kommunale sagsbehandlere eventuelt efter en underretning Behandlingsinstitutioner Støttepersonale Familiehuse Sundhedsplejersker Egen læge Generator 17-01-2014 17-01-2014 Sårbare guidelines Sårbare guidelines 16 16

Underretning Skærpede underretningspligt (servicelovens §153) : Omfatter personer der udøver offentlig tjeneste eller offentligt hverv. Der er tale om en personlig pligt, og den enkelte fagperson er ansvarlig for at reagere og handle på egen bekymring. Underretningspligten går forud for tavshedspligten. 17-01-2014 17-01-2014 Sårbare guidelines Sårbare guidelines 17 17

Hvornår underrettes? En generel bekymring En enkeltstående episode Underret flere gange, hvis der er behov 17-01-2014 17-01-2014 Sårbare guidelines Sårbare guidelines 18 18

Hvis man får kendskab til eller grund til at antage at et barn eller en ung under 18 år kan have behov for særlig støtte, at et barn umiddelbart efter fødslen, kan få behov for særlig støtte på grund af de vordende forældres forhold, at den gravides livsstil eller forhold i øvrigt er en trussel for det kommende barns vækst og trivsel eller at et barn eller en ung under 18 år har været udsat for vold eller andre overgreb. 17-01-2014 17-01-2014 Sårbare guidelines Sårbare guidelines 19 19

Hvad gør kommunen? 1: Kvitterer for modtagelse af underretning 2: Undersøger barnets/den gravides vilkår 3: Tager stilling til behov for yderligere undersøgelse 4: Iværksætter måske paragraf 50-undersøgelse => børnefaglig undersøgelse evt. suppleret forælderevneundersøgelse 5: Mor-barn-observation er del af undersøgelsen 17-01-2014 17-01-2014 Sårbare guidelines Sårbare guidelines 20 20

Spørgsmål til underretningspligt Har obstetrikere berøringsangst? Underretter vi for lidt? Hvis ja: hvad skal vi gøre? 17-01-2014 Sårbare guidelines

Farmakologi Hvad er det, vi er bange for? Hvordan vægter man Risiko for misdannelse imod Risiko for psykose 17-01-2014 Sårbare guidelines

Kommisorium under Dansk Psykiatrisk Selskab: Anvendelse af psykofarmaka ved graviditet og amning - kliniske retningslinjer Dansk Pædiatrisk Selskab (Jesper Fenger Grøn) Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi (Per Damkier) DSOG 17-01-2014 Sårbare guidelines

PLAN Generelt Eksempler Spørgsmål 17-01-2014 Sårbare guidelines

Evidens Studier pos Studier neg Udfald Sandt positive Falsk positive Ikke udfald Sandt negative 17-01-2014 Sårbare guidelines

Problemer Falsk positive studier: seponering -> risiko pga. sygdom (uro) Falsk negative studier: behandling -> risiko pga. medicin (Ekstra Bladet & nye studier) 17-01-2014 Sårbare guidelines

Årsager Falsk positive studier (p-værdier): Confunding by indication Tilfældige fund (publikationsbias) (etc) Falsk negative studier (power): Manglende styrke Prænatal diagnose -> abort 17-01-2014 Sårbare guidelines

Beslutning SYGDOM (balance) RISIKO Guidelines beskriver evidens. Ideelt set afvejes sandt positive og sandt negative studier. Der er et problem i afvejning af tvivlsomme studier: USA, industri: tvivl -> FP USA, advokat: tvivl -> SP 17-01-2014 Sårbare guidelines

17-01-2014 Sårbare guidelines

What could possibly go wrong? Abort Misdannelser Obstetriske komplikationer Neonatale problemer Langtidseffekter (e.g. hjernen) Graviditet Amning 17-01-2014 Sårbare guidelines

Ritalin (methylphenidat) Kommisorium: Methylphenidat (MPH) er relativt kontraindiceret under graviditet og amning Nærværende guideline: Behandlingstop bør overvejes, men beslutningen skal ses i lyset af det kliniske forløb. Misdannelser: Næppe øget risiko (Odense artiklen). 17-01-2014 Sårbare guidelines

Ritalin Odense studiet (systematisk review, Per Damkier): 180 eksponerede, 4 misdannelser. Styrke: 0.55 = givet en teratogen effekt er der 55% chance for at kunne vise det I analysen -> bedre end plat eller krone 17-01-2014 Sårbare guidelines

Lamotrigin Amning: Kan gennemføres med ”forsigtighed” [Høj dosis, >50% af den maternelle dosis) ???????? Der er “ikke” observeret bivirkninger, men ingen eller få langtidsstudier. Er den underliggende sygdom afgørende for hvordan vi vægter tvivlen (epilepsi vs. bipolar)? 17-01-2014 Sårbare guidelines

Spørgsmål? 17-01-2014 Sårbare guidelines

Lithium Misdannelser: Den øgede risiko for Ebsteins anomali er næppe klinisk betydningsfuld. Plasmamonitorering (Lithium, væsketal, Ca++, thyreoideatal) hver måned. Terapeutisk niveau 0,6-0,8 mmol/l. Ofte dosisøgning i 3. trimester. Præeklampsi og dehydrering: Daglig plasmamonitorering og kontrol af nyrefunktion. Polyhydramnios: relativ hyppig bivirkning. 17-01-2014 Sårbare guidelines

Valproat Forebygger specielt maniske episoder Misdannelser: Neuralrørsdefekt 4%, samt mulig dosisafhængig øget risiko for ASD, hypospadi, polydaktyli, kraniesynostose. Hjerneudviklingen? Graviditet: kun på tvingende indikation. Amning: Kan anvendes (?) 17-01-2014 Sårbare guidelines

SSRI Misdannelser: Usikker sammenhæng med septale hjertemisdannelser Neonatalt: seponeringssymptom Hjernen: måske – men en depressiv mor kan være mere betydende for visse udfald. 17-01-2014 Sårbare guidelines

SSRI 2 Førstevalg: Sertralin og citalopram/escitalopram. Sertralin kan fortsætte under amning. Fluoxetin er ikke førstevalg: Kasuistiske meddelelser om neonatal død. Desuden med væsentlig interaktionspotentiale pga. meget lang halveringstid. Paroxetin frarådes: misdannelser samt neonatale komplikationer. Fluvoxamin frarådes grundet begrænsede eller ingen data. Venlafaxin og duloxetin: Anbefales ikke pga. sparsomme data. 17-01-2014 Sårbare guidelines

SSRI 3 Fødsel Seponering anbefales ikke, hvis der fortsat er indikation for behandlingen. Samlet set bør barnet observeres efter fødslen et par timer mhp. udvikling af pulmonal hypertension. Der hersker uenighed om, hvorvidt det er forsvarligt at hjemsende familien få timer efter fødsel, eller om barnet bør observeres et par døgn af fagperson. 17-01-2014 Sårbare guidelines

Tricykliske Amitriptylin, clomipramin, imipramin og nortriptylin: Næppe risiko for misdannelser. Ikke påvist kompromitteret hjerneudvikling (116 eksponerede). Øvrige TCA: Kan ikke anbefales pga. manglende erfaring. Plasmamonitorering: Hver 3. måned. Neonatal-perioden: forbigående bivirkninger i form af gråd, forstoppelse, vandladningsproblemer, kvalme. Amning: TCA-beh kan fortsættes. 17-01-2014 Sårbare guidelines

UL og bonding 17-01-2014 Sårbare guidelines

Ultralyd og bonding – effekt? JA – 8 studier viser positiv effekt 2D = 3D/4D Enkelt større studie af samme forfatter bekræfter dette de Jong-Pleij , 2013 17-01-2014 Sårbare guidelines

Hvordan måles det? MFAS PAI MAAS Maternal Antenatal Attachment Scale Condon, 1993 PRAM Pictorial Representation of Attachment Measure Bakel, 2013 17-01-2014 Sårbare guidelines

Bonding Lav prænatal tilknytning  post partum depression Understøtte mor-barntilknytning i graviditeten – Fx: ultralydkonsultation mm. 17-01-2014 Sårbare guidelines

Psykiateren 17-01-2014 Sårbare guidelines

SAMARBEJDE Rigtig diagnose? Rigtig medicin? Relevant kontrol? 17-01-2014 Sårbare guidelines

Bedste af alle verdener Alle gravide med psykiatrisk diagnose ses af psykiater Næstbedste af alle verdener Svært at opnå Godt arbejde i almen praksis 17-01-2014 Sårbare guidelines

Skal ses af psykiater: Gravide med skizofreni Gravide med bipolar lidelse 17-01-2014 Sårbare guidelines

SKIZOFRENI Seponeres antipsykotisk medicin er risiko for tilbagefald hos ikke gravide 50% Risiko for tilbagefald under medicinsk behandling 15% Risiko for tilbagefald de første 3 måneder efter fødslen 24% Medicinskift 17-01-2014 Sårbare guidelines

Obstetriske komplikationer: Præterm fødsel, abort, vækstretardering: Odds omkring 2 Selvmedicinering/misbrug 17-01-2014 Sårbare guidelines

SKIZOFRENI Tilknytning til barn Relationer Neglekt 17-01-2014 Sårbare guidelines

SKIZOFRENI 20% af børn født af mødre med skizofreni anbringes uden for hjemmet i første leveår 40% af børn født af mødre med skizofreni vil opleve mindst 1 anbringelse inden 18 års alderen Ranning et all 2013 (Dansk) 17-01-2014 Sårbare guidelines

BIPOLAR LIDELSE 89 gravide. Prospektiv ikke randomiseret undersøgelse: 35% får tilbagefald under medicinsk behandling 85% får tilbagefald uden medicinsk behandling 17-01-2014 Sårbare guidelines

BIPOLAR LIDELSE Generelt er selvmordsrisiko stor 10-15%. 17-01-2014 Sårbare guidelines

Obstetriske komplikationer: Præterm fødsel, p.p.med, elektivt sectio: Odds 1,5-2. SGA Odds 1,5 17-01-2014 Sårbare guidelines

BIPOLAR LIDELSE Lithium Hyperemesis Præeklampsi Fødsel Barn 17-01-2014 Sårbare guidelines

Selvmedicinering/misbrug Boden ( svensk registerundersøgelse ) 17% af ubehandlede havde misbrug 20% af behandlede havde misbrug 1,7% af kontroller havde misbrug 17-01-2014 Sårbare guidelines

Søvn Amning 17-01-2014 Sårbare guidelines

Organisering af samarbejdet med psykiatrien 17-01-2014 Sårbare guidelines

Hvornår skal man underrette? Skizofrene: Bipolare: 17-01-2014 Sårbare guidelines

Unipolar depression 17-01-2014 Sårbare guidelines

17-01-2014 17-01-2014 Sårbare guidelines Sårbare guidelines

Puerperal depression (PPD) Nedsat livskvalitet for mor & øvrige familie Forstyrret mor-barn-tilknytning => betydning for barnets emotionelle, psykosociale og kognitive udvikling Still face experiment Selvmordsfare for mor Hyppigste årsag til mødredødelighed i UK i 1997-1999 og 2000-2002 17-01-2014 Sårbare guidelines

anamnese med depression Aktuel status Flow-chart ved anamnese med depression Aktuel status 17-01-2014 Sårbare guidelines

anamnese med depression Aktuel status Flow-chart ved anamnese med depression Aktuel status Ikke depressiv Depressiv 17-01-2014 Sårbare guidelines

anamnese med depression Aktuel status Flow-chart ved anamnese med depression Aktuel status Ikke depressiv Depressiv ÷ Antidepressiva + Antidepressiva 17-01-2014 Sårbare guidelines

anamnese med depression Aktuel status Flow-chart ved anamnese med depression Aktuel status Ikke depressiv Depressiv ÷ Antidepressiva + Antidepressiva Anamnese: Let/Moderat Anamnese: Svær 17-01-2014 Sårbare guidelines

Ref.: Referenceprogram for unipolar depression hos voksne, SST 2007 17-01-2014 Sårbare guidelines

I stand til at passe job/studie Moderat depression: Let depression: I stand til at passe job/studie Moderat depression: Ikke i stand til at passe job/studie (dvs. sygemeldt) Svær depression: Ikke i stand til at passe sig selv (dvs. i psykiatrisk regi) 17-01-2014 Sårbare guidelines

anamnese med depression Aktuel status Flow-chart ved anamnese med depression Aktuel status Ikke depressiv Depressiv ÷ Antidepressiva + Antidepressiva Anamnese: Let/Moderat Anamnese: Svær Rask Rask, højrisiko Potentielt syg Syg 17-01-2014 Sårbare guidelines

anamnese med depression Aktuel status Flow-chart ved anamnese med depression Aktuel status Ikke depressiv Depressiv ÷ Antidepressiva + Antidepressiva Anamnese: Let/Moderat Anamnese: Svær Rask (20-30%) Rask, (50%) Potentielt syg (20-70%) Syg 17-01-2014 17-01-2014 Sårbare guidelines Sårbare guidelines 71

* Flow-chart ved anamnese med depression Aktuel status Ikke depressiv ÷ Antidepressiva + Antidepressiva Anamnese: Let/Moderat Anamnese: Svær Rask (20-30%) Rask, (50%) Potentielt syg (20-70%) Syg Svangreomsorg: Basistilbud Svangreomsorg: Udvidet, incl. UL Svangreomsorg: Udvidet, incl. UL Svangreomsorg: Udvidet, incl. UL * 17-01-2014 Sårbare guidelines

Screening for depression i graviditeten Edinburgh Postnatal Depression Scale 17-01-2014 Sårbare guidelines

anamnese med depression Aktuel status Flow-chart ved anamnese med depression Aktuel status Ikke depressiv Depressiv ÷ Antidepressiva + Antidepressiva Anamnese: Let/Moderat Anamnese: Svær Rask (20-30%) Rask, (50%) Potentielt syg (20-70%) Syg Svangreomsorg: Basistilbud Screenes (EPDS) på indikation Svangreomsorg: Udvidet, incl. UL EPDS i 2.trim. + på indikation Svangreomsorg: Udvidet, incl. UL EPDS i 2. trim. + på indikation Svangreomsorg: Udvidet incl. UL Let/moderat: Egen læge Svær: Psykiater 17-01-2014 Sårbare guidelines

Spiseforstyrrelser og graviditet 17-01-2014 Sårbare guidelines

Headlines Bedring hos 50 % i graviditeten, men vender tilbage Reaktivering i graviditeten hos 22% 17-01-2014 Sårbare guidelines

Headlines Fødselsvægt: ca. 200g lavere SGA: OR = 2 Præterm fødsel: OR = 2 – formentlig pga. lav prægravid BMI, lav vægtøgning i graviditeten og øget forekomst af rygning 17-01-2014 Sårbare guidelines

Headlines Depression (før), under eller efter graviditeten: 50% 17-01-2014 Sårbare guidelines

Headlines Spiseforstyrrelse overvejes Evt. SCOFF screeningsskema Tidligere spiseforstyrrelse Præ-gravid BMI<20 Manglende vægtøgning i 2. trimester/graviditeten Vedvarende hyperemesis 17-01-2014 Sårbare guidelines

Headlines Jordemoder Vægtøgning Relationsdannelse Obstetriker Diætist UL Diætist Også ikke aktive 17-01-2014 Sårbare guidelines

What’s the difference? 17-01-2014 Sårbare guidelines

Headlines Jordemoder Vægtøgning Relationsdannelse Obstetriker Diætist UL Diætist Også ikke aktive 17-01-2014 Sårbare guidelines

 200 sider Familieambulatoriernes målgruppe Gravide udsat for seksuelle overgreb Fødselsangst Organisatoriske forhold, herunder kendt jordemoderordning, idet det kan håndteres forskelligt lokalt Personalets uddannelse, kompetencer, supervision mm Unge gravide Svært socialt udsatte Udviklingshæmmede Pludselig uventet livstruende sygdom hos den gravide eller partner Screening for mor-barn relation Autisme spekteret Gravide med anden etnisk baggrund, asylansøgere mm. 17-01-2014 Sårbare guidelines