PKO – konference Trondheim d. 6 juni 2008 Forløbsprogrammer for kroniske patienter Opsøgende hjemmebesøg Kollegavejledning Jens M. Rubak Koordinator for PKO i Danmark Regionspraksiskoordinator Region Midtjylland Faglig vejleder af Praksisenhed Århus E-mail: jmr@dadlnet.dk

Forløbsprogrammer for kroniske patienter. Hvorfor? Hvordan? Hvad? Præsentation af fremgangsmåden i Region Midtjylland, Danmark. Jens M. Rubak Praksiskoordinator

Hvorfor? Mange patienter Økonomi Flere aktører i udredning, behandling, kontrol, ”leve med det” Fælles sundhedsvæsen i en region - ensartethed

I need that Xenical to see if the Viagra’s is working Mandighed? I need that Xenical to see if the Viagra’s is working lånt

Hvordan? Åbent udspil om problemerne Dannelse af fælles holdning / kultur Samle alle interessenter Patienter´s involvering

Hvad? - Produktet? Start hos egen læge Risikostratificering Hospitalssektor Det lange livsforløb Kontroller Rehabilitering/genoptræning/kost/vejledning ang. sygdom Register i Regionen Monitorering

Opfølgende hjemmebesøg: et gode / økonomi / tidsinvestering / adfærdsændring ? helbredsstatus / funktionsevne? Baggrund: ældre svækkede pt. har stor risiko for genindlæggelse ændring i overenskomst Formål: struktureret opfølgning = forbedret patientbehandling? samspil med øvrige aktører? København, SST. MTV rapport

Resultater: Interventionsgr. Kontrolgr. Uoverensstemmelse i medicin 51 % 65 % Ændring i medicinordinationer 59 - 44 - Opfølgning på behandlingsplan 95 - 72 - Efterfølgende indlæggelse 40 - 52 - Egen læges viden om indlæggelse 42 - 16 - Støtte/hjælp fra e.l. og kommune 90 - 90 - København, SST. MTV rapport

Konklusion: Anbefaling: Egen læge får bedre overblik Bedre opfølgning på behandlingsplan Genindlæggelse reduceres (?) Der kræves overenskomstmæssigt grundlag for ordning Organisatorisk opbakning Motivation og fleksibilitet ang. aftaler om besøgene Anbefaling: Fælles fokuserede besøg af hj.sygepl. og egen læge Indsats rettes mod udvalgte patientgrupper Registrering og evaluering løbende af intervention København, SST. MTV rapport

Kollegavejledning Internt i klinikken: Faglig Procedurer Struktur

Practice Organization and its relationships Lånt, Engelsk kollega

Kollegavejledning Internt i klinikken: Externt for klinikken: Faglig Procedurer Struktur Externt for klinikken: Hospitaler Kommuner Speciallæger/psykologer/fysioterapeuter m.fl.

Jytte Rubak

Jytte Rubak

Hvad er god kvalitet, hvem beskriver: Specialist ( i hvert fald ikke alene) DSAM / PLO (ja……..) PKO (vi har et ben i flere lejre) Områder: Henvisning/Epikrise Sygdomme Kroniker Stratificering Alle interessenter

Rolle Praktiserende læges: (klapper publikum?) - medvirken til sammenhold i patientforløb - medvirken til aktivering af patienten medvirken til ”samordning” af specialistviden (klapper publikum?)

Redskaber (instrumenter) Praktiserende læges lyst / viden / erfaring til at arbejde med overblik evne til at være gateadvisor netværk (patient, pårørende, specialister, kommune) (hvordan er virtuositeten?)

Lærende evaluering! lånt

Rolle / forventninger / krav til praksis? ..nu skal …… Kvaliteten skal bedres Mere styring - - - - - - - - - - - .. kunne vi friste med…. Sikre viden, overblik, adgang til ”de rigtige døre” Færdiggørelse af patienten Overenskomst Kvalitetssikring: PKO – DAK – Kvalitetsfagligt udvalg Klare i mælet

Hvordan samarbejder vi bedst Vanskelige ting tager lang tid De umulige tager lidt længere Chaim Weizmann

Hvad så…, ”trylleordene”: Tid Økonomi Viden Sammekædning af disse: Forløbsydelsen (udformning, økonomi) Datafangst (hjælp, styring) Linkmodul

”Redskaber” til hjælp: Finde ”kollegaerne”: par. ”100” (hvem bad apple / alle ”lidt af bad apple”) DanPEP Efteruddannelsesgrupper ”Redskaber” til hjælp: Gennembrudsmetoden Praksisudviklingskonsulenter Personalekurser Praksiskonsulent til ”direkte kontakt” Akkreditering????

Helhedsforståelse lånt

Praksisenhedernes opbygning Sekretariat Afregningsteam Afregning, yderadm., OK-fortolkning Almen læger Speciallæger Tandlæger Psykologer Fysioterapeuter Kiropraktorer Fodterapeuter Praksiskoordinatorer IT konsulent Praksisudviklings- konsulenter Lægemiddel- konsulent Konsulenter fysioterapi og kiropraktik Cancer i Praksis Efteruddannelsesvejl. DSAM

Lokale kvalitetsteam: Praksiskoordinatorer Praksisudviklingskonsulenter Efteruddannelsesvejledere DSAM Medicinkonsulenter IT konsulenter Praksiskonsulent for yngre almen medicinere Administrativ leder af Praksisenhed (og en sekretær) Samarbejde med: * Praksiskonsulenter for kommunerne * Praksiskonsulenter for fysioterapi * Praksiskonsulenter for kiropraktorer

Regionale kvalitetsteam: 2 Praksiskoordinatorer 2 Praksisudviklingskonsulenter 1 Efteruddannelsesvejleder 1 DSAM´ er 1 Lægemiddelkonsulent 1 IT-konsulent Repræsentant fra Forskningsenheden Administrativ leder fra hver Praksisenhed Kontorchef fra Primær Sundhed (valg af fmd. og næstfmd.) AC-medarbejder som sekretær

Opgaver for Kvalitetsteam: Udformning af temaer, som alle arbejder med Vurdering af kvalitetsudviklingsprojekter ”Kundeorienteret” (Region / praksissektor) Synlighed - varer på hylderne (repr. fra konsulenttyperne) Implementering af kliniske vejledninger, kræftpakker m.m.