Medicin 11. semester Århus Universitetshospital 4/3 2010 Kognitiv terapi ved depression og skizofreni Medicin 11. semester Århus Universitetshospital 4/3 2010 Nicole K. Rosenberg nicorose@rm.dk Uddannelsesafdelingen Århus Universitetshospital, Risskov

Psykoterapeutiske retninger Psykoanalyse – psykodynamisk-mentalisering Adfærdsterapi Systemisk terapi Kognitiv adfærdsterapi – 1., 2., 3. bølge Nicole K. Rosenberg

Kognitiv adfærdsterapi – 1., 2., 3. bølge Evidensbaseret Virker ved en bred vifte af lidelser Metodisk eklektisk Teoretisk stringent Nicole K. Rosenberg

Der findes referenceprogrammer for behandling af flere psykiske lidelser med angivelse af hvilken grad af evidens, der er for hver enkelt metode/klinisk intervention. Kognitiv adfærdsterapi står stærkt. Nicole K. Rosenberg

Task Force 2005 APA Evidensbaseret Psykologisk Praksis Klinikerens kompetencer: Assesment, diagnostisk vurdering, caseformulering, behandlingsplanlægning, Klinisk vurdering af fremskridt, Interpersonel beslutningstagning, behandlingsimplementering, monitorering, Kontinuerlig selvrefleksion og tilegnelse af færdigheder, Relevant vurdering og anvendelse af forskningsbaseret evidens fra såvel basal som anvendt psykologisk videnskab, Forståelse for individuelle og kulturelle forskelle i fht behandling og Opsøgen af tilgængelige ressourcer ved behov og h) have et stringent rationale for kliniske strategier.” Nicole K. Rosenberg

Arbejdet med forandring af adfærd Identificere hvilken rolle adfærden spiller Hvad den er bestemt af Hvor bevidst eller automatisk den udføres Hvilken ny adfærd pt kunne afprøve Hindringer for afprøvning af ny adfærd Nicole K. Rosenberg

ADFÆRD Følelse Tanke Adfærd Leveregel Adfærd Forandring af adfærd kan føre til ny Nicole K. Rosenberg

KOGNITION Følelse Tanke Adfærd Leveregel Adfærd Forandring af adfærd kan føre til ny Nicole K. Rosenberg

Livshistoriske forhold Den kognitive model Handling Handling Strategi Strategi Livshistoriske forhold Nicole K. Rosenberg

Dagsorden for session Udarbejdes (altid) i begyndelsen af en session Skriftligt evt på tavle Giver en plan og struktur for sessionen Givne punkter: Hjemmearbejde til i dag Emner til bearbejdning Både fra pt og terapeut Nyt hjemmearbejde Kort evaluering Nicole K. Rosenberg

Problemliste Udarbejdes efter anamnese og caseformulering Sætter pt i gang med at tænke over terapiens formål og hans ønsker til udkomme Er ikke bindende (begrænsende) Problemer formuleres i adfærdstermer og konkret Det samme gælder målsætning Delmål må kunne udarbejdes Nicole K. Rosenberg

Problemliste Problem Intensitet Målsætning Andre problemer Første man gøre er at lave problemliste sammen med pt. Formål: konkretisering Overblik Vigtigt at understrege, at man måske ikke når alle punkterne, men målet er at pt. Tilegner sig metoder til at arbejde videre med selv. Andre problemer kan noteres så man er opmærksom på dem og evt. tager hensyn til dem. Kan evt. arbejdes direkte med, hvis der er tid. Nicole K. Rosenberg

Problemliste Problem Intensitet Målsætning 9 -10 7 8 9 Andre problemer Ligger i sengen hele dagen 9 -10 Ligge i sengen om natten og ½ time hver eftermiddag Tavshed 7 Tale spontant med ægtefælle og andre flere gange hver dag. Føre længere samtaler Rumination 8 Kunne bremse rumination Søvnproblemer 9 Andre problemer Ambivalent forhold til mor At kunne sige klart ja og nej til mors ønsker og ikke lave det om Meget sårbar overfor afvisning Kunne tåle afvisning uden at være ked af det i dagevis Første man gøre er at lave problemliste sammen med pt. Formål: konkretisering Overblik Vigtigt at understrege, at man måske ikke når alle punkterne, men målet er at pt. Tilegner sig metoder til at arbejde videre med selv. Andre problemer kan noteres så man er opmærksom på dem og evt. tager hensyn til dem. Kan evt. arbejdes direkte med, hvis der er tid. Nicole K. Rosenberg

Registreringsmetoderne Mange forskellige aspekter af lidelsen samt coping kan registreres Giver pt overblik over kvantitet og mønster Lægger op til vurdering af udløsende hændelse – respons Kan anvendes til adfærdsregulering på mikro- og makroplan Giver oplevelse af øget kontrol Nicole K. Rosenberg

Aftenterapi Pt instrueres i hver aften inden sovetid at tænke tilbage på dagen der gik Udvælge den mindst ringe oplevelse (evt. den bedste) Skrive den ned (evt give den en talværdi) Rationale: som depressiv er pt biased i retning af negativ tænkning og devaluering af oplevelser. Opgaven modvirker denne tendens Nicole K. Rosenberg

Aftenterapi Man Tir Ons Tors Fre Lør Søn Form Efter Aften Nat Regnbue Fik lagt nyt sengetøj på Efter Blev ringet op af Ole Aften Så god film i tv Nat Nicole K. Rosenberg Skønhed Aktivitet Kontakt Aktivitet

Registrering af aktiviteter bagud Depressiv tænkning: jeg har intet foretaget mig Metoden viser at dette ikke er tilfældet Giver pt mulighed for at overveje sine aktiviteter og reflektere over disse Aktiviteten kan scores ud fra forskellige skalaer Kvalitet Depressionsvedligeholdende - -modvirkende mv Nicole K. Rosenberg

Registrering - retrospektivt Man Tir Ons Tors Fre Lør Søn Form Lå i sengen Stod op kl 8 løb en tur Efter Købte ind Ringede til Lene Lå på sofaen Lå på sofaen i 3 timer Græd Ringede til lene Aften Lavede aftens-mad Ryddede op i gl. papirer i 10 min Nat Sov uroligt Sov godt Nicole K. Rosenberg

Registrering-prospektivt Man Tir Ons Tors Fre Lør Søn Form Efter Aften Nat Nicole K. Rosenberg

Premack-princippet Undersøg på baggrund af ugeregistrering og/eller samtale hvad der er den hyppigst forekommende aktivitet/tilstand Aftal aktiviteter der modvirker depression Planlæg hvornår disse skal gøres i ugens løb – gerne en aktivitet pr dag stigende til to og flere Anvend den hyppigst forekommende aktivitet som belønning – også hvis den er depressiogen Nicole K. Rosenberg

Registrering-mestring og lyst Man Tir Ons Tors Fre Lør Søn Form Ligger påsofaen Går i bad og laver morgenmad Ligger på sofaen 1 time Efter Ligger på sofaen Aften Nat Ligger i sengen Premack starter her Nicole K. Rosenberg

Mestring og lyst Depressiv: Jeg foretager mig intet – og det jeg alligevel foretager mig er ikke noget værd/er der ikke noget ved Ved depression er oplevelsen af lyst og oplevelsen af at præstere (præstationsevne) nedsat Metode: undersøg om der alligevel er noget der har været lystbetonet (på en skala fra 1 – 10) og undersøg om du alligevel har ydet noget; har haft en oplevelse af at præstere (på en skala fra 1 – 10) Metoden modvirker depressiv tænkning og bevidstgør om belønnende aktiviteter Lægger op til planlægning hvor flere høj lyst og øj mestringsaktiviteter indgår Nicole K. Rosenberg

Registrering - mestring og lyst Man Tir Ons Tors Fre Lør Søn Form Ligger i seng M=0 L=6 Besøger mit arbejde M=9 L=5 Efter Køber ind M=8 L=2 Ligger på sofaen M== L=3 Aften Ringer til venindeM= 6 L=2-9 Ringer og aftaler startdato M=5 L=) Nat Søvnbesvær M=0 L=0 Søvnbesvær M=8 L=0 - 8 Nicole K. Rosenberg

Måder at hjælpe den depressive pt. igang Opdele uoverskuelige opgaver i delprojekter Aftale faste tidspunkter til (meget afgrænsede) opgaver (Aktivitetsplanlægning) Aftale faste tidsrum og varighed for arbejde, fx husarbejde (Æggeursmetoden) Udarbejde hierarki over opgavers sværighed Nicole K. Rosenberg

Lyst, ”compassion”, tilladelse til at lave lavkravsaktiviteter Pt kan have leveregler, der devaluerer eller forbyder behagelige aktiviteter/lyst Pt kan mangle ideer til behagelige aktiviteter (Anvend Forøgelse af..og ideliste) Pt kan have oplevelsen af slet ikke at kunne glædes (måske ud fra dikotom tænkning) Edukation om forholdet mellem adfærd og følelse Nicole K. Rosenberg

Problemløsning Vælg et problem – ikke det største eksistentielle problem, ikke en ubetydelighed Undersøg mulige løsningsmuligheder Spil rollespil Vælg en større arbejdsopgave Opdel opgaver i delopgaver Afsæt et afgrænset tidsrum, fx 15 min, til fx oprydning Nicole K. Rosenberg

Caseformulering 1 Baggrund: Mor og mormor angst. Far meget kritisk og hidsig og stor vægt på ”facade” Skemata: Jeg er ikke god nok Leveregler: Jeg skal gøre alting perfekt for at gøre andre tilfredse Strategier: Arbejder hårdt, siger aldrig fra Caseformulering skaber overblik over baggrund for angsten. Nogle gange oplagt sammenhæng – f.eks. Arv, opvækst (angstprovokerende oplevelser) skemaer eller leveregler eller strategier. Andre gange svært at se sammenhæng. Kan være stressudløst. Nicole K. Rosenberg

Caseformulering 2 Kritisk hændelse forud for debut Stresset periode på arbejde. Problemer i parforhold. Ressourcer socialt og psykologisk God indsigt, målrettet, bedre kontakt med egne behov God støtte fra familien Hindringer for terapien Er tidligere udeblevet fra terapi, når det blev svært Hvordan tackles disse Sige til hvis trangen til udeblivelse melder sig, graduering Udløsende hændelse – ofte stress. Ressourcer – rart også at få fornemmelse af dette Hindringer – godt at tale om, så det er eksplicit. F.eks. Trang til udeblivelse. Hvad gør man så. Godt for pt. At vide at vi ved de kan have det sådan, og vi gerne vil hjælpe med dette også. Nicole K. Rosenberg

Analyse og omstrukturering Situation Følelse/ fysiske sympt. Negative aut. tanker Adfærd Mandag morgen i bussen. Angst (8) Svimmel Åndenød Hjertebanken Jeg falder om Ingen vil hjælpe mig Jeg dør (90 % sikker) Mærker efter hjertet Ringer til ven på mobil Analyse af situationer Analyse: differentiere komponenterne, muligt at gøre noget ved. Situation – de fleste kender de udløsende situationer. Ellers registreres på ugeskema. Konkret og nylig situation. Følelse/fysisk symptomer: Fleste ved umiddelbart hvad de føler. Nogle symptomer værre end andre. Pt. For nylig, der ikke kunne sætte andre ord på følelserne end angst. Fik til opgave at undersøge dette til næste gang. Kom tilbage og sagde, at det han mærkede var muskelspændinger og svimmelhed, og at han havde opdaget, at han ikke blev angst, hvis han tog tid til at mærke ordentligt efter, hvad det var. Katastrofetanker – vigtigt at undersøge grundigt. Tanker, brudstykker, billeder. Ofte siger de at de intet tænker - og det kan også godt være. Kan undersøges som hjemmearbejde. Man kan også arbejde med anfaldets betydning for d Adfærd – sikkerhedsadfærd og hensigtsmæssig adfærd – f.eks. At trodse angsten, at tale beroligende til sig selv. Udfyldes først med terapeuten, senere som hjemmearbejde. Pt. Begynder ofte at forholde sig til elementerne spontant. F.eks. Spontant at omstrukturere. Nicole K. Rosenberg

Analyse og omstrukturering Situation Følelse /fysisk sympt. Negative aut. tanker Adfærd Alterna-tive tanker Resultat Mandag morgen i bussen. Angst (8) Svimmel Åndenød Hjertebanken Jeg falder om Ingen vil hjælpe mig Jeg dør (90 % sikker) Mærker efter hjertet Ringer til ven på mobil Det er bare angst Hvis jeg bliver, falder angsten. Jeg kan godt klare det Mindre angst (4) Tiltro til n.a.t. falder til 30-40 % Når man har et klart billede af, hvad der foregår kan man begynde at omstrukturere. Ofte spontant – jeg har prøvet det så mange gange, jeg dør jo ikke af det. Andre gange må man hjælpe folk med at finde de alternative tanker. Spørge til: Hvad de bygger deres antagelser på (f.eks. Det er farligt fordi det føles farligt) Hvor sandsynligt det er, at det de frygter vil ske (hvor ofte er de f.eks. Besvimet – de fleste kan med humor sige ”jeg er jo ikke død endnu”) Om de overvurderer de negative konsekvenser, hvis det værste skete. (Hvis de faldt om, ville nogen nok hjælpe dem,) Om de undervurderer egne evne til at håndtere angsten Selv om pt. Selv har formueret de alternative tanker kan de vare meget svære at holde fast i, når angsten melder sig. Jo højere angst, jo mere overbevisende er katastrofetankerne. Nødvendigt at øve sig. Første 4 kolonner er automatik. Sidste er hårdt arbejde. Tommelfingerregel – efter, før, under Indvending: man skal prøve at overbevise sig selv om noget, man ikke tror på og ikke lytte efter kroppen. Efter forløbet siger de fleste, at det var det modsatte, der kom til at ske. Går ud på at blive bedre til at lytte til kroppens signaler uden at producere katastrofetanker. Nicole K. Rosenberg

Fordele - ulemper Nicole K. Rosenberg

Leveregelarbejde Problem, som pt ønsker at arbejde med Hvilken leveregel ligger bag problemet Konkret situation Fordele og ulemper ved leveregel Ønske om forløb af lignende situation Hvilken ny leveregel er der brug for Nicole K. Rosenberg

Kognitivt terapeutiske metoder overfor livshistoriske temaer Vis interesse – spørg ud Forbind fortid med nutid Vis interesse for fortid, men endnu mere interesse for, hvordan pt har det/handler/føler/tænker i sit aktuelle liv Caseformulering Den-nedadgående-pils-teknik Spørgsmål om hvornår en given tanke/leveregel/copingstrategi er opstået Nicole K. Rosenberg

Mål og delmål SMART specifikt,målbart,accepteret, realistisk og tidsbegrænset Problem Middel Mål/delmål Gerne i adfærdstermer Velafgrænset Passende størrelse Vigtigt at adskille fra Problem og mål Gerne konkret, realistisk og målbart Udformning af delmål, der kan opnås på ugebasis og øves flere gange Nicole K. Rosenberg

Mål og delmål SMART specifikt, målbart, accepteret, realistisk og tidsbegrænset Problem Middel Mål/delmål Passiv- sidder/ligger på sofaen det meste af dagen Sidde/ligge på sofaen max 1 time i dagtimer. Gøre almindelige hverdagsting Delmål: Gøre ting og ligge på skift efter plan Nicole K. Rosenberg

Problem – mål – emner – metoder - evaluering Analyse/ coping Evalue-ring Bliver hidsig og slår kæreste Kunne udtrykke vrede verbalt og sjældnere blive vred Forhold til kæreste Risikosituatio-ner (aktuelle eks) Forhold til vrede generelt Livshistoriske erfaringer Situations-analyse Skemata modificering Rollemodel dekonstruktion (gennem his-torien) Emotionsregule-ring Effekt på problemet Nicole K. Rosenberg

Forandringsmetoder Kognitive Adfærds-mæssige Emotio-nelle Interperso-nelle Definere negative skemata Undersøge for og imod et skema Undersøge om erfaringer, der strider mod skemaet ignoreres Kontinuum metode Genfortolkning af barndomsoplevelser Historisk us af skemata Flash cards Adfærdsekesperi- menter Handle modsat leveregler og overudviklede strategier Rollespil Mindfulness Psykodrama Reattribuering af ansvar Djævlens advokat Selmedfølelse Glæde forlængelse/øgning Fokusér på relationer: Parforhold Mor/far Barn Nabo Veninde Kollega Mentalisering Nicole K. Rosenberg

Afbalancering af Validering-forandring Opbygning-nedbrydning Udtrykt empati med traumer aktuelt og historisk Udtrykt empati med emotionelle reaktioner Oplæg til ændring af adfærd, holdning, perspektiv, forståelse, tænkning, vaner, relationer, omgangskreds Opbygning Nedbrydning Identitet (positive karakteristika) Selvforståelse (positive aspekter) Positiv, konstruktiv livsførelse Negativ selvforståelse Skadelig adfærd/vaner Nicole K. Rosenberg

Hjemmearbejde Kan lægge hovedvægten på en specifik problemløsning eller situation Kan lægge hovedvægten på at en metode indlæres Skal ligge i forlængelse af problemliste og arbejdet i sessionen Nicole K. Rosenberg

Hjemmearbejde Formålet med hjemmearbejde er dobbelt: At er problem bearbejdes/en ny færdighed opnås/ ny indsigt opnås At metoderne læres Vigtigt at metodernes rationale forstås Vigtigt at metoderne og den opnåede indsigt/ færdighed afprøves hjemme At et opnået niveau opretholdes At de fortsat anvendes efter behandlingsforløbet Nicole K. Rosenberg

Resume af evidens Mere symptomreduktionZimmermann et al (2005): Metaanalyse af kognitiv terapi sammenlignet med kontrolbehandlinger. 13 studier, i alt 1.484 ptt: 0.33 af en standarddeviation mere symptomreduktion i den kroniske fase 0.5 af en standarddeviation bedre forbedring i akutte fase og 0.33 mere forbedring i løbet af follow-up Sensky (2000) KAT sammenlignet med befriending viste samme resultat efter 9 mdr aktiv beh. Men KAT gr bevarede og forbedrede de opnåede resultater og ved 5 års follow-up sås signifikant færre negative symptomer (Turkington et al., 2008). Nicole K. Rosenberg

Den terapeutiske relation (Beck et al., 2009) KAT med skizofreni ligner KAT ved angsttilstande, depression mm Men der skal tages højde for at ikke alle ptt har indsigt i egen lidelse og grund til henvisning, har høj grad af demotivation og demoralisering, passivitet, mistro/paranoide forestillinger, tankeforstyrrelser, kognitiv rigiditet Varme og engagement, respekt og åbenhed Pt skal have oplevelse af at blive støttet og hjulpet Det skal åbent kommunikeres til pt at dette er formålet Opbygge tillid, stå af og adressere andre emner Første sessioner uden fast dagsorden Befriending (Turkington og Kingdon, 1994) Fleksibel varighed Opsummering, der viser at terapeut har forstået (også usammenhængende tale) Nicole K. Rosenberg

Kommunikation Spørg pt hvad han tænker Bemærk ændringer i ansigtsudtryk mm. Spørg til betydning Sig direkte til pt., hvis noget er skræmmende, bekymrende, uacceptabelt og find en løsning Giv pt bud på hvad du tænker Giv pt elementer til opbygning af identitet Nicole K. Rosenberg

Kognitiv rigiditet Jo mere pt mener at han muligvis tager fejl mht sine vrangforestillinger, jo større er chancen for at han kan tage afstand fra disse (Brett-Jones et al, 1987) Jo mere overbevisning, jo mere rigiditet (Garety et al, 2005) Men over 50% erklærer at de ikke kan tage fejl og må alligevel have effekt af KAT Dette skyldes at der er flere slags resultater af KAT også adfærdsændringer (færdigheder) og reduktion af negative symptomer, der er uafhængige af at pt evt bevarer sine vrangforestillinger Nicole K. Rosenberg

Generel stuktur for terapiforløb Alliance Problemliste og prioritering Psykoedukation og normalisering Kognitiv konceptualisering Implementering af metoder til symptomreduktion Implementering af metoder rettet mod komorbide symptomer Tilbagefaldsforebyggelse Nicole K. Rosenberg

Kognitiv konceptualisering Identificere forbindelser mellem tanker, følelser og adfærd Identificere underliggende temaer for symptomer og problemer Dele dette med pt Implementering af metoder til symptomreduktion Sokratisk dialog Teste/reframe antagelser Evidens Alternative forklaringer Adfærdseksperimenter Udarbejde hierarki for frygt og mistro Forestillet eksponering In vivo eksponering Reducere sikkerhedsadfærd Få ptts antagelser om sig selv frem Nicole K. Rosenberg

En god session Hvordan går det/tilstand Forbindelse fra sidste session Udfyld evt ratingskala Check medicin Check pts forhold til andre fx sociale instancer Forbindelse fra sidste session Opsummering Hvordan gik det med hjemmearbejdet Punkter fra sidst, der stadig er relevante Struktureret dagsorden* Psykotiske symptomer Komorbide symptomer Ikke-symptom problemer Tilbagefaldsforebyggelse Opsummering og hjemmearbejde Få pt til at opsummere og nævne hjemmearbejde samt give feed-back Evt plan for andre tiltag inden næste gang *Ikke alle emner hver gang, men rigtig rækkefølge Nicole K. Rosenberg

Vurdering og behandling af vrangforestillinger Fundamentet for vrangforestillinger findes typisk i sen barndom/ungdom, således at Ideer og antagelser herfra genfindes i vrangforestillingen Konsolideres af forvrængninger, kategoriel tænkning,emotons- og følelsesargumentation, informationsbearbejdningsbias (for hurtige konklusioner, ingen realitetstestning, ingen afkræftelse) desuden konsolidering ved Undgåelse, tilbagetrækning, sikkerhedsadfærd generelt Nicole K. Rosenberg

Assessment Vurdering af symptomer/tanker Vrangforestillingens fokus Kognitive forvrængninger Emotionel og adfærdsrespons på vrantolkninger Hvilken evidens pt benytter sig af Skemata bag vrangforestilling og tolkning Gennemføre en funktionel vurdering Triggere Vrangforestillingsbaserede vurderinger Udvikle caseformulering Nicole K. Rosenberg

Behandling Psykoedukation og normalisering Socialisere til model Bruge caseformuleringen Normalisere indhold i vrangforestillinger Socialisere til model Få pt til at arbejde med forholdet mellem tanke, følelse og adfærd i forhold til vrangforestillingsbaserede tolkninger Kognitive og adfærdsmæssige metoder Evidens og alternative tanker Få fat i ikke-vrangforestillingsbaserede kerneantagelser Konsolidering af alternativ tænkning Anvend adfærdseksperimenter Nicole K. Rosenberg