Hypertensionsprojekter på Pharmakon Hanne Herborg Udviklingschef Apotek og primær sundhedssektor www.pharmakon.dk

Forskning om compliance og concordance ”Implementering af lægemiddelbehandlinger –forbedret compliance og egenindsats blandt brugere af blodtryksmedicin” Kortlægningsundersøgelse og kontrolleret studie som demonstrationsprojekt fra januar 2006 til januar 2007 Test med 240 patienter og 12 apoteker Kort og udvidet version ”Sikker og effektiv medicinbrug for type 2 diabetikere” Kortlægningsundersøgelse og kontrolleret studie som demonstrationsprojekt fra januar til juni 2007 Test med 80 patients og 5 apoteker

Plan Projektoverblik Koncept og program Resultater

Formål -begge projekter At udvikle og evaluere screeningsredskaber og compliance-ydelser At teste om man gennem en individuel og målrettet rådgivning og støtte kan opnå forbedret resultat for patienten og forbedret ressourceanvendelse At beskrive art og omfang af compliance-problemer blandt blodtrykspatienter og type 2-diabetikere.

Interventionsprogrammet Sikker og effektiv medicinbrug Et patient-apotek-læge samarbejdsprogram, der sigter mod partnerskab og nye ydelser i primærsektoren Projektmidler fra Apotekerfonden, Hørslevs Fond, Dansk Farmaceutforening, Farmakonomforeningen Tværfagligt forskerteam under Forskningscenter for Kvalitetssikret Lægemiddelanvendelse (FKL) ved Farmaceutisk Fakultet, KU

To rådgivningsprogrammer testet Kort farmakonomydelse Målrettet rådgivning i apotekets ”skranke” Ca. 15 minutter Opfølgning ved receptfornyelse eller via telefon Udgangspunkt er det mest betydende problem Udvidet farmaceutydelse Afvikles i samarbejde med patientens læge Varighed op til 1 time Bredere perspektiv på compliance-problemet   Begge programmer har en række redskaber at trække på.

Programelementer Hurtig screening til identifikation af problemtyper Spørgeskema, PEM, BT-måling Patienternes egen historie som det centrale udgangspunkt Tilretning af lægemiddelbehandlinger der ikke fungerer Undersøgelse af ressourcer der kan skabe nye og bedre løsninger Individuel coaching så løsningen tilpasses patientens behov og ressourcer Tilbud om relevante compliance-teknologier og information/uddannelse Opfølgning Tæt samarbejde med patientens praktiserende læge.

Få historien Forbered Fejltjek Fælles plan Fælles mål Følg op! Find ressourcer og Fede fortællinger Fejltjek Fælles plan Fælles mål Få det gjort! Følg op!

WHO tilgang: De 5 dimensioner i compliance Behandlings- relaterede faktorer Patient- Sygdoms- Sundhedssystem Sundhedsfagfolk Sociale & økonomiske WHO, Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action, 2003

Hvad er det nye? Helhedsperspektiv Non-compliance ses som et systemproblem ikke som et individ problem, jf WHO’s model Patientsikkerhedsfokus på lægemiddelbehandlingen Medicin omsorg: Opfølgning på lægemiddelrelaterede problemer Skelnen mellem forskellige typer non-compliance tilsigtet og utilsigtet non-compliance motivationsfaser og faser i lægemiddelanvendelsen Nye metoder: Screeningsredskaber, compliance-teknologi Partnerskab gennem narrativ og systemisk tilgang: motiverende samtale, coaching, patienthistorier Fokus på både ressourcer, problemer og risiko Multidimensionel tilgang Kombination af metoder: viden/opfattelser, vaner, motivation, medicin, netværk, system

Non-compliance som systemproblem Medicin Motivation Vaner Viden Livsstil Sundheds system Netværk Helbred og Symptomer

Eksempler Jane: ca. 60 år med forhøjet blodtryk - mener ikke selv, at hun har et problem Otto: 65 år med type 2-diabetes - har lært at blodtryk ikke kan behandles som en kur Karin: 55 år - mener, at medicin er gift, og tager derfor så lidt som muligt Kurt: 63 år - får bivirkninger af sin blodtryksmedicin – dilemma, hvad skal jeg vælge livskvalitet eller et længere liv? 12

Redskaber til ydelserne Spørgeskema, QSI: Tjek af sikker og effektiv medicinbrug Medicinprofilen (PEM) Interviewguide Standard for måling af blodtryk Nationale rekommendationsliste ”Buffet” af løsninger: Reminder-teknologier (SMS, E-mail, doseringsæsker, dagbog) Information om medicin og blodtryk Patientuddannelse og -coaching Skriftlig information og hjemmeside Ekstern kommunikation, henvisning

Find mulige løsninger Medicin Vaner Viden Motivation Bøtte til medicinen med alarm og feedback(MEMS) Find mulige løsninger Henvisning til læge Doseringsæske Tjek for problemer Henvisning til fx rygeafvænning Dosispakning Information og rådgivning Medicin Støtte til at huske Vaner Viden Brochurer SMS Motivation Måling af blodtryk hjemme Dagbog Internettet Samtale Individuelle huskeregler Andre hjemmesider Projektets hjemmeside Fælles aftaler

Find mulige løsninger Inddragelse af pårørende Inddragelse af kolleger Coaching i forhold til den samlede helbredssituation Livsstil Sundheds system Netværk Helbred og Symptomer Råd om kommunikation med sundhedsprofessionelle Hjemmepleje Henvisning til læge med symptomer og bivirkninger Find mulige løsninger Coaching vedr. overgange fx fra hjem til sygehus Information om tilskud og substitution Henvisning til fx rygeafvænning Brug af Medicinprofilen

Effektevaluering Proces- og aktivitetsmål Compliance/lægemiddelforbrug Patientvurderede effekter Helbredseffekter Tilfredshed Patienter, læger, apoteker Ressourceanvendelse

Hypertensionsstudiet Total stikprøve 1426 spørgeskemaer returneret fra brugere af blodtryksmedicin, der havde accepteret at deltage i både kortlægning og interventionsstudie Alle målt ved både start og slut 40,8% udviste tegn på mulige compliance-problemer i flg et eller flere kriterier Stikprøve for kontrolleret studie 563 patienter med lægeaccept udtaget af den samlede stikprøve 240 udvalgt tilfældigt til interventionsgruppe for kort eller udvidet ydelse* 323 udvalgt tilfældigt til kontrolgruppe 1186 samlet referencegruppe *4 samtaler total 80 eller 240 minutter i 12 måneder respektive

Patientvurderede effekter - Hypertension Patientvurderede forbedringer ved end-point Intervention - Kontrol Blodtryk 28% - 17% Symptomer 22% - 10% Livskvalitet 20% - 10% Evne til korrekt medicinbrug 18% - 9% Viden om sygdom og medicin 53% - 17% In this slide I show a few of the results, we find in our total sample when using the QSI questionnaire. READ SLIDE You see that the directly self-reported non-adherence is low but many patients report problems and dissatisfaction, and many have problems with blood pressure control

Effekt - Hypertension Patientvurderede effekter ved end point Alle forskelle mellem interventions- og kontrolgruppe var statistisk signifikante Ingen statistisk signifikant forskel mellem patienter, der modtog kort eller lang ydelse Ændringer i interventions og kontrolgruppe Signifikante forbedringer af BT målt af apoteket for interventionspatienter i basis og udvidet ydelse (p< 0,001) Systolisk BT, basis: start 155,9 og slut 142,7 mm Hg. Udvidet: start 157,0 og slut 146,6 mm Hg Signifikant forskel mellem interventions- og kontrol gruppe sås for flg spørgeskema indikatorer: Viden (kort ydelse); Selvrapporteret compliance adfærd (unintentional non-adherence) Men ikke for selvrapporteret blodtyk, QoL og lægekontakt

Type 2-diabetes studiet Total stikprøve 315 spørgeskemaer returneret fra brugere af blodtryksmedicin, der havde accepteret at deltage i både kortlægning og interventionsstudie Alle målt ved start og slut 65,1% udviste tegn på mulige compliance-problemer i flg et eller flere kriterier eller polyfarmaci Stikprøve for kontrolleret studie 205 patienter med lægeaccept og tegn på compliance-problem udtaget af den samlede stikprøve 80 udvalgt tilfældigt til interventionsgruppe for kort eller udvidet ydelse* 125 udvalgt tilfældigt til kontrolgruppe *4 samtaler på totalt 65 or 130 minutter i 6 måneder

Patientvurderede effekter - Diabetes Patientvurderede forbedringer ved end-point Udvidet intervention Kort Kontrol Min type 2-diabetes 45% 19 % 12 % Symptom 31 % 10 % 9 % Livskvalitet 27 % 3,2 % 11 % Evne til korrekt medicinbrug 28 % 13 % 7 % Tryghed ved medicinbrug 29 % 6,5 % Viden om diabetes 64 % 42 % 17 % Viden om medicines 49 % 26 % Viden om livsstil 44 % 23 % 20 % * p<0,05 intervention/kontrol In this slide I show a few of the results, we find in our total sample when using the QSI questionnaire. READ SLIDE You see that the directly self-reported non-adherence is low but many patients report problems and dissatisfaction, and many have problems with blood pressure control

Effekt - Type 2-Diabetes Patientvurderede effekter ved end-point Klar statistisk signifikant forskel fandtes mellem patienter der modtog kort og udvidet ydelse Forskelle mellem interventions- og kontrol patienter viser generelle forbedringer, mange er signifikante  Ændringer i interventions- og kontrolgruppe Signifikant forbedring af BT målt af apoteket for interventionspatienter i udvidet ydelse (p< 0,001) Systolisk BT: start 153,4 mm Hg, slut 138,6 mm Hg Signifikant forskel mellem interventions og kontrolgruppe sås for forbedringer i flg spørgeskema indikatorer: Selvrapporteret BT; Viden; QoL Ikke- signifikant forbedring sås i selv rapporteret compliance (intentional, self-regulation)

Konklusion Et multidimensionelt compliance- og concordance-program, der både adresserer lægemiddel- og patientrisikofaktorer og -ressourcer kan implementeres med positive patientresultater i et velfungerende samarbejde mellem patienter, apoteker og læger. Både en kort farmakonomydelse og en udvidet farmaceutydelse kan implementeres Den udvidede ydelse synes at have et stærkere potentiale i forhold til empowerment af patientens egenindsats og tilfredshed Den korte ydelse kan være mere omkostningseffektiv It is of course not appropriate to make conclusions, when we have not finished. I try anyway! READ SLIDE

At finde de redskaber der virker - nøglen til succes

Den magiske kugle? - én smart løsning: en drøm - ikke virkelighed

Tak for opmærksomheden

Apoteker Tommerup Apotek Svendborg Sct. Nicolai Apotek Svendborg Løve Apotek Odense Sct. Hans Apotek Odense Bolbro Apotek Odense Apoteket Ørnen   Odense Albani Apotek Odense Sct. Knuds Apotek Haarby Apotek Fåborg Løve Apotek Ejby Apotek Assens Apotek

Forskergruppe Hanne Herborg, Udviklingschef, Pharmakon, (projektleder) Steffen Jarlov, Speciallæge i almen praksis, Hillerød (klinisk ansvarlig) Lars Bjerrum, Seniorforsker, læge, Forskningsenheden for Almen Medicin, SDU Bente Overgaard Larsen, Lægemiddelkonsulent, Fyns Amt Birthe Søndergaard, Lektor, Institut for Samfundsfarmaci

Følgegruppe Ellen Westh Sørensen, Lektor, Institut for Samfundsfarmaci Hans Ulrik Schaffalitzky de Muckadell, Apoteker, Svendborg Løve Apotek Annemarie Hellebek, læge, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Ole Nørskov, praktiserende læge og praksisudvalgsformand, Fyns amt (udtrådt juni 2005) Christian Hansen, praktiserende læge

Tilknyttede konsulenter Statistisk konsulent: Jesper Lund, UNI-C Konsulenter i forbindelse med receptdatabaser: Morten Andersen, Institut for Sundhedstjeneste-forskning, Klinisk Farmakologi, Syddansk Universitet Jens Søndergaard, Forskningsenheden for Almen Medicin, Aarhus Universitet Konsulenter fra Pharmakon: Lene Sørensen Charlotte Rossing Pernille Dam Lotte Fonnesbæk Bente Frøkjær