Lars Clausen Overlæge Palliationsenheden Herlev Hospital Smertebehandling Lars Clausen Overlæge Palliationsenheden Herlev Hospital Lars Clausen, overlæge - Palliationsenheden, Herlev Hospital

Smertebehandling til palliative patienter Sygehistorier Smertebehandling til palliative patienter Lars Clausen, overlæge - Palliationsenheden, Herlev Hospital

60-årig mand med cancer i blæren: Knoglemetastaser Sygehistorie 1 Smerter 60-årig mand med cancer i blæren: Knoglemetastaser Indvækst til os sacrum og højre hofte Exartikuleret ved højre hofte Smerter i abdomen (diffuse) Radierende smerter i venstre ben Fantomsmerter Lars Clausen, overlæge - Palliationsenheden, Herlev Hospital

75-årig kvinde med NSCLC i venstre lunge: Smerter i thorax Sygehistorie 2 Smerter 75-årig kvinde med NSCLC i venstre lunge: Smerter i thorax Smerter i venstre skulder Bælteformede smerter hen over øvre del af abdomen Smerter ved hoste eller dyb vejrtrækning Lars Clausen, overlæge - Palliationsenheden, Herlev Hospital

45-årig mand med malignt melanom Debuterede i venstre øje Sygehistorie 3 Smerter 45-årig mand med malignt melanom Debuterede i venstre øje Mange kutane metastaser Mange sår på huden Smerter i ryggen Hovedpine og flimren for øjnene Ødem i højre UE /fra foden til knæet)

Hvad er smerte? Definition. International association for the Study of Pain (IASP): Pain is an unpleasant sensation and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage. Smerte er en subjektiv oplevelse af en ubehagelig følelse som er udlæst af vævsskade eller af en potentiel vævsskade.

”Palliativ definition på smerte” Cicely Saunders: ”I think the simplest and probably the best definition of pain is what the patient says hurts. I think that they may be expressing a very multi-faceted thing. They have physical, psychological, family, social and spiritual things all wound up in this whole experience. But I think we should believe people and once you believe somebody you can begin to understand and perhaps tease out the various elements what are making up the pain.

Forekomst af smerter hos palliative patienter Selve canceren Primær tumor Lokal indvækst til andre organer eller strukturer Metastaser Knogle Lever Andre organer Bløddele Nervekompression Muskulære spasmer Ulcerationer Øget intrakranielt tryk Ca. 70 – 80 % hos terminale cancerpatienter Komplikationer til cancer Tryksår, obstipation, postherpetisk neuralgi, candidiasis, lymfødem, cicatricer Ca. 20 – 30 % Smerter på grund af behandlingen af cancer Neuropatier på grund af kemoterapi Neuropatier på grund af stråleterapi Ca. 30 – 40 % Smerter uafhængigt af cancer Angina, diabetisk neuropati, kroniske rygsmerter 2 – 20 %

Incidens af cancer smerter: 70-90 % af terminale cancer patienter har smerter 25 % af cancer patienter har ingen smerter 33 % af cancer patienter er én smerte 33 % af cancer patienter har 2 slags smerter 33 % af cancerpatienter har tre eller flere slags smerter

Forhold som påvirker smerteoplevelsen Depression Angst Nedsat livskvalitet Nedsat funktionsniveau Social isolation Nedsat selvværd

Smerteanamnese og vurdering af smerter Hvornår begyndte smerten Hvor sidder smerten Er smerten konstant eller intermitterende Er der gennembrudssmerter Hvor ofte er det nødvendigt at tage supplerende medicin (forbrug af p.n. medicin) Er smerten lokaliseret eller er smerten udstrålende eller kan smerten migrere til andre steder på kroppen

Smerteanamnese og vurdering af smerter Hvordan føles smerten Hvilke forhold lindrer smerten Hvilke forhold forværrer smerten Hvilken medicin har været forsøgt og hvilken medicin har effekt på smerten Hvilke undersøgelser er foretaget. Det kan være Røntgen, CT-scanning, MR-scanning, UL-scanning, PET-CT-scanning

VAS-skala 0______________________________________________10 Ingen smerte Værst tænkelige smerte Smerten kan eventuelt indtegnes på et ”body-chart” med markering af hvilke smerter der er nociceptive og hvilke smerter der er neuropatiske.

Eksempler på hvad patienten siger Nociceptive viscerale smerter Diffuse smerter, Føles som en klump ”Noget der trykker” ”Noget der fylder” En ”kold” smerte Det gør bare ondt Jeg får kvalme eller svedtendens ved smerte Nociceptive somatiske smerter Smerten er lokaliseret til arme eller ben Smerten er lokaliseret ikke diffus Det lindrer at hvile Aktivitet forværrer Medicin hjælper

Eksempler på hvad patienten siger Paræstesier (dysæstesier) Det brænder Det klør Det føles lige under huden Berøring gør det værre. Når jeg f.eks. tager skjorten på Det bliver værre og værre Ingen medicin hjælper rigtigt Neuralgier Smerten kommer jagende Smerten kommer pludseligt Kan stråle ud i benet eller armen Jeg kan føle smerten fra ryggen og hele vejen ud

Smertefysiologi Smertemekanisme Karakteristika Sandsynlig medikamentelbehandling Nociceptive viscerale smerter Diffuse, dybe, konstante men kan være intermitterende. Lokalisationen kan flytte sig. Kapselsmerter Opioider. Ingen effekt af sekundære analgetika bortset fra steroider i visse tilfælde (kapselsmerter ved metastaser) Nociceptive somatiske smerter Ofte lokaliserede, Dybt i knogler eller muskler. Smertefri i hvile. Forværres ved aktivitet eller belastning. Inflammatorisk respons Opioider. Ved akutte tilstande NSAID, Paracetamol. Steroider i visse tilfælde  

Smertefysiologi Paræstesier (dysæstesier) Overfladiske, brændende, kløende. Konstante eller intermitterende TCA, Antikonvulsiva, NSAID, paracetamol. Ringe effekt af opioider. Lidokainplaster Generelt usikker behandling Neuralgier Intermitterende, karakteristisk udstråling Kommer i anfald. Forværres ved belastning Antikonvulsiva, TCA. Ringe effekt af opioider. Spasmer Intermitterende fra tarm eller urinveje Spasmolytika Myoklonier Intermitterende, kan forekomme i ekstremiteterne eller rygmuskulatur inklusiv psoas muskel Dantrolene Diazepam

Generel smertebehandling til palliative patienter Overordnede regler 1 Enhver smertebehandling er individuel. Man kan ikke sammenligne den ene patient med den anden selv om de fejler samme sygdom. Enhver smertebehandling skal tage udgangspunkt i de diagnostiske undersøgelser og anamnese. Smertebehandlingen skal være Evidensbaseret Have et mål og et formål Hvis en smertebehandling ikke har tilstrækkelig effekt må yderligere diagnostik iværksættes. ”Never stop looking”

Generel smertebehandling til palliative patienter Overordnede regler 2 Enhver smertebehandling skal følges op i reglen senest efter to dage men i mange tilfælde må man korrigere sin behandling allerede inden for samme døgn eller dagen efter iværksat smertebehandling. Til palliative cancer patienter er i.v. behandling sjældent indiceret. Peroral behandling skal foretrækkes så længe som det er muligt for patienten. Behandling med ”smerteplaster” er ikke bedre end peroral behandling..

Generel smertebehandling til palliative patienter Overordnede regler 3 Patienten skal altid have umiddelbar adgang til supplerende medicin. Det vil sige at p.n. medicinen skal være umiddelbart og frit tilgængeligt. Det er ”gammeldags” at patienten skal bede om sin medicin når patienten er indlagt

Generel smertebehandling til palliative patienter Overordnede regler 4 P.n. dosis skal hyppigt reguleres. P.n. dosis af opioider (morfin, oxycodon) skal mindst udgøre 1/6 af den totale døgndosis. Patienten skal have ordineret relevant medicin til behandling af bivirkninger. Her er nævnt et lille udvalg. De to førstnævnte er et ”must”: Laxantia (afføringsmidler) Antiemetika (kvalmestillende) Midler mod konfusion Midler mod træthed Diuretika

Hvad er korrekt medikamentel smertebehandling? Ved korrekt smertebehandling forstås anvendelsen af lige nøjagtig den dosis af analgetika der er nødvendig til at lindre patientens smerter til VAS 2 – 3 uden bivirkninger som ikke umiddelbart kan behandles. Nogle patienter kan klare sig med paracetamol 1000 mg x 4 andre patienter må have mere end 1000 mg morfin pr. døgn.

WHO-smertetrappe

Adjuverende smertebehandling Antidepressiva Neuropatiske smerter, paræstesier Antikonvulsiva Neuropatiske smerter, neuralgier Antispasmolytika Spasme i tarm, blære eller galdeveje Bisfosfonat Smerter på grund af knoglemetastaser Kortikosteroider Smerter på grund af ødem (kapselsmerter, hjerneødem) og kompression af nerver. Knoglemetastaser Muskel relakserende midler Smerter på grund af muskelkrampe eller spasmer NMDA-antagonist Neuropatier.

Generel smertebehandling til palliative patienter Peroral. Der er ingen undersøgelser det viser at andre former for administration er bedre end peroral behandling. Hvis peroral behandling ikke kan lade sig gøre vil andre administrationsformer være indicerede. Døgndækkende. Afhængigt af hvilket præparat man vælger skal depot medicinen doseres 2 -3 gange i døgnet. Gennembrudssmerter. Alle patienter skal have adgang til p.n. medicinering. For opioiders vedkommende (morfin, oxycodon) skal dosis være mindst 1/6 af den samlede døgndosis hver gang patienten har behov for p.n. medicin

Generel smertebehandling til palliative patienter Polyfarmaceutisk. Det er så godt som altid nødvendigt at behandle flere smerter og smertetyper. Derfor er der oftest indikation for Opioider Paracetamol Adjuverende analgetika Tricykliske antidepressive (TCA) Antikonvulsiva Kortikosteroider

Generel smertebehandling til palliative patienter Være individuel. Man kan ikke sammenligne smerter patienterne imellem. Der skal tages hensyn til Patientens tilstand Compliance Eventuelle organsvigt Bivirkninger ved smertebehandlingen

Administrationsformer Administration af analgetika til palliative patienter. Administrationsmåde, fordele og ulemper Administrationsvej Fordele Ulemper Peroral Nemt. Individuel dosering. Billigste metode. Mange patienter kan ikke indtage peroral medicin på grund af: Mundsvamp Medtaget almen tilstand Cancer i mundhule eller i øvre gastrointestinale kanal. Kvalme eller opkastning Ileus eller subileus Nedsat absorption på grund af kort tarm Strålestomatit kan ikke klare de mange tabletter

Administrationsformer Administration af analgetika til palliative patienter. Administrationsmåde, fordele og ulemper Administrationsvej Fordele Ulemper Sublingual Hurtig smertelindring (få minutter) Nem administration Meget dyr behandling (ca. 60 – 130 kr. pr. dosis) Risiko for akut sedation Usikker effekt ved cancer i mund og svælg Usikker effekt ved massiv svampeinfektion i mundhulen Rektal. Har ingen plads i dag til smertebehandling Nemt Ofte uværdigt Kan være smertefuldt

Administrationsformer Administration af analgetika til palliative patienter. Administrationsmåde, fordele og ulemper Administrationsvej Fordele Ulemper Dermal (Plaster) Nemt. Forholdsvis sikker effekt. Velegnet ved nyre- eller leversvigt Dyrt i forhold til alle perorale muligheder. Kræver anden p.n. medicin Nasal Hurtig lindring. Sikker optagelse. Meget velegnet til gennembrudssmerter MEGET dyrt. Ca. 120 kr. pr. dosis Kræver terminalbevilling Intravenøs. Sjældent indiceret behandlingsform Sikker smertelindring?? Kortvarig effekt Hurtig tolerance udvikling Kvalme og opkastning Kan ikke fortsætte hjemme Meget kortsigtet smertebehandling til behandling af maligne smerter

Administrationsformer Administration af analgetika til palliative patienter. Administrationsmåde, fordele og ulemper Administrationsvej Fordele Ulemper Subkutan Sikker forudsigelig effekt. Hurtig virkning (20 – 30 min) Kan gives som p.n. Kan gives kontinuerligt via en pumpe. Flere opioider kan gives subkutant Flere præparater kan gives samtidigt Smertefri administration Velegnet såfremt peroral behandling ikke er mulig Meget ringe risiko for infektion Kræver kontakt til sygeplejerske til administration af medicinen ( i de fleste tilfælde) Hvis medicinen gives via pumpe kræves døgnbemandet ”back-up” hvis der er problemer med pumpen. Kræver personale med specialviden i kontinuerlig smertebehandling til palliative patienter I praksis er bagdelen få.  

Administrationsformer Administration af analgetika til palliative patienter. Administrationsmåde, fordele og ulemper Administrationsvej Fordele Ulemper Epidural Sikker effekt ved korrekt diagnose Af smerter Specialopgave Kræver anæstesiologisk assistance Kræver oplæring ved pasning Høj infektionsrisiko ved forkert administration Kløe, vandladningsbesvær, nedsat kraft i UE kan forekomme Kun indiceret hvis anden behandling ikke kan gennemføres Intraspinal Som ved epidural smertebehandling Kontinuerlig (Pumpe) Se subkutan smertebehandling

Specifik smertebehandling Karakteristika: µ-receptor agonister. Nociceptive smerter. Svagere effekt over for neurogene smerter. Opioider udgør grundpillen i smertebehandling til palliative patienter. I det følgende omtales kun de almindeligst anvendte opioider. Alle opioider som omtales her har mere eller mindre de samme bivirkninger. For den enkelte patient kan der forekomme individuelle variationer, som betyder at nogle patienter ikke kan tålealmindelig morfin men som godt kan tåle f.eks. Oxycodon.

Bivirkninger ved opioider Egenskab Hyppighed Kommentar Respirationsdepression - Ses Sjældent hos patienter med kroniske maligne smerter Sedation ++ Ofte uundgåeligt, men erfaringen viser at patienterne accepterer symptomet. For nogle patienter er det helt uacceptabelt Kvalme/opkastning ++++ Meget almindeligt. Dog stor individuel variation. Ingen sikker forskel mellem de forskellige opioider

Bivirkninger ved opioider Egenskab Hyppighed Kommentar Konfusion + Oftest forekommende i den initiale fase af behandlingen Obstipation ++++ Meget almindeligt. HUSK: Patienten skal altid have laksantia! Svedtendens Kan være meget voldsom Hudkløe ++ Meget generende

Bivirkninger ved opioider Egenskab Hyppighed Kommentar Mundtørhed + Vanskelig at diagnosticere som et problem på grund af opioidbehandlingen idet der er mange andre årsager til mundtørhed Hallucination/delir ++ Stigende hyppighed i takt med sygdommens udvikling. Kan ligne eufori Vandladningsbesvær Andre farmaka, f.eks. TCA kan også medføre vandladningsbesvær

Bivirkninger ved opioider Egenskab Hyppighed Kommentar Kognitiv dysfunktion ++ Stigende hyppighed i takt med sygdommens udvikling. Meget generende for patienten Hyperalgesi, allodyni + Stigende hyppighed ved stigende forbrug af opioider. Vær opmærksom på skift af opioid (opioidrotation) Tolerans, abstinens ++++  

Opioid toxicitet Opioid toxicitet kan udløses ved: Overdreven øgning af opioid dosis Manglende reduktion af opioid ved effekt af sekundære analgetika Dehydrering Vægttab Infektion Organsvigt specielt lever eller nyresvigt Interaktion med andre farmaka. Amitriptylin øger biotilgængeligheden af morfin

Forslag til behandling med opioider Den seneste forskning har vist at man med fordel kan starte opioid behandling med en kombination af langtidsvirkende opioider (depotpræparater) og korttidsvirkende opioider. Tidligere anbefaledes at man titrerede sig ind på det aktuelle behov for morfin ved korttidsvirkende opioid.

Justering af opioid dosis Til justering af peroral morfin/oxycodon dosis hos patienter som er i behandling med morfin er fremgangsmåden følgende: Depotmorfin + morfin p.n. = døgndosis. Ny døgndosis: tidligere døgndosis + 1/6 af døgndosis som morfin p.n. Eksempel: dag: Depot morfin 30 mg x 2 + morfin 10 mg p.n. i alt 6 gange = 60 + 60 = 120 mg pr. døgn dag: Depot morfin 60 mg x 2 + morfin 20 mg p.n. uden max.

Morfin peroral : Morfin subkutan: 2 : 1 Ækvipotente doser Morfin: Oxycodon: 1,5 :1 Morfin peroral : Morfin subkutan: 2 : 1 Morfin 60 mg : Fentanyl plaster 25 µg Morfin 60 mg : Metadon 15 mg (usikker omregningsforhold) Der henvises desuden til en meget omfattende gennemgang af litteraturen på hjemmesiden til Institut for Rationel Farmakoterapi, www.IRF.dk

Valg af opioid: Morfin er førstevalget af opioid, men Patients eget valg Uacceptabel compliance ved morfin Mange doseringer Tidligere oplysning om utilsigtet bivirkning af morfin Kvalme/opkastning Kløe ’Svedtendens Allergi Allodyni Ileus/subileus Nyresvigt

Beregn den ækvianalgetiske dosis af det nye opioid Konvertering? Beregn den ækvianalgetiske dosis af det nye opioid Reducer den beregnede dosis af det nye opioid med ca. 30 %. Beregn p.n. dosis af det nye opioid. Evaluer efter 1 – 2 døgn.

Neurogene smerter Paræstesier Overfladiske Konstante Brændende, sviende, kløende Reaktive på infektioner eller anden vævsskade Virus Herpes infektion Insufficient kredsløb Iskæmi Metabolisk dysfunktioner Diabetes mellitus

Neurogene smerter Neuralgier Dybe Anfaldsvise, konvulsive Følger en nerve eller et nervebundt Oftest følger efter Tumortryk Spinal påvirkning Læsion af nerve efter Kirurgi Kemoterapi Stråleterapi

Valg af præparat Neurogene smerter Tricykliske antidepressiva (TCA) Amitriptylin Nortriptylin Imiprapin

Valg af præparat Neurogene smerter Antikonvulsiva Gabapentin Pregabalin Lamotrigen Carbamezapin

Valg af præparat Neurogene smerter Opioider Tramadol Oxycodon Metadon Lidokain S-Ketamin

Forventet effekt af udvalgte farmaka til behandling af polyneuropati hos palliative patienter Præparat NNT og (konfidensinterval) Bemærkning Amitriptylin, Imipramin, Nortriptylin 2,1 (1,8 – 2,6) TCA. Øget risiko for AV-blok hos hjertepatienter (tidl. AMI, atrieflimmer, tidligere AV-blok) uafhængig af dosis Venlafaxin 4,6 (2,9 – 10,6 Ingen eller kun ringe cardiel risiko

Forventet effekt af udvalgte farmaka til behandling af polyneuropati hos palliative patienter Lamotrigen 4,0 (2,1 – 42) Antiepileptikum. Meget stor variation Gabapentin 3,9 (3,2 – 5,1) Antiepileptikum. Pregabalin Antiepileptikum. Anxiolytisk virkning Oxycodon 2,6 (1,9 – 4,1) Stærkt virkende opioid Tramadol 3,4 (2,3 – 6,4) Svagt virkende opioid

Valg af præparat afhængig af diagnose: Postherpetisk neuralgi: TCA, gabapentin, pregabalin, opioider, tramadol Capsaicin, valproat

Valg af præparat afhængig af diagnose: Diabetisk polyneropati: TCA, gabapentin, pregabalin, opioider, tramadol Venlafaxin

Valg af præparat afhængig af diagnose: Centrale smerter (medullære smerter) gabapentin, pregabalin, opioider TCA Trigeminus neuralgi Carbamezapin, Lamotrigen

Dosering og bivirkninger af de enkelte præparater TCA (amitriptylin, nortriptylin) 10 – 25 mg x 1 – 2. Start med lav dosis. Amitriptylin er sederende og kan bedst doseres til natten. Kun 50 % effekt på kemo – og stråleinduceret neuropati Bivirkninger: Vandladningsbesvær

Dosering og bivirkninger af de enkelte præparater TCA (amitriptylin, nortriptylin) Mundtørhed AV-blok Ortostatisk hypotension Svedtendens Træthed

Dosering og bivirkninger af de enkelte præparater Anticonvulsiva (gabapentin, pregabalin) Gabapentin: Start langsomt. Dag 1: 300 mg x 1 – 2, dag 3: 300 mg x 3. Øges med 300 mg hver 3.dag Pregabalin. Start langsomt. Dag 1 75 mg x 1, 3. dag 75 mg x 2, øges op til 300 mg x 2 over 7 – 10 dage

Bivirkninger: Træthed, som kan være meget markant og være årsag til at behandlingen må seponeres Ortostatisk hypotension Vandladningsbesvær Hyponatriæmi Leverinsufficiens Anaplastisk anæmi

Lidokainplaster Kan anvendes til lokale paræstesier. Administreres under en okklusionsbandage. Kun ringe systemisk virkning og systemisk bivirkning. Plasteret sidder og det smertende område i 12 timer. Op til 4 plastre anses for at være uden risici.

NMDA-antagonist NMDA-receptoren anses for at være involveret i ”wind-up” fænomenet ved neuropatiske smerter. Vedholdende perifere smerter stimulerer til frigørelsen af excitatoriske aminosyrer, glutamat, og aspartat, som aktiverer NMDA-receptorerne. Dette medfører en tilstand af hyperalgesi og allodyni dvs. en tilstand hvor selv ringe smertestimulus medfører en unaturlig voldsom smertereaktion.

S-Ketamin S-Ketamin er et såkaldt dissociativt anæstesimiddel med meget potente analgetiske egenskaber. S-Ketamin kan med fordel anvendes som supplement til opioid smertebehandling idet forbruget af opioid ofte vil blive minde på grund af den smertelindrende effekt via blokaden af NMDA-receptorerne. S-Ketamin kan gives enten som enkelt dosis eller via en subkutan pumpe. Oral administration kan anvendes men er meget usikker

Ved positivt respons: 25 mg x 4 – 6 s.c. S-Ketamin - dosering Enkelt dosis: 10 – 25 mg s.c. Ved positivt respons: 25 mg x 4 – 6 s.c. Infusion: Døgndosis: 100 – 150 mg pr. døgn På grund af risiko for hallucinationer bør der altid suppleres med: Midazolam 1 – 2 mg s.c. ved hver injektion (ingen sikker dokumentation)

Assessment Fokuseret spørgsmål 1 Er der evidens for at smerteintensitet ved indledende vurdering har betydning for, hvornår man opnår stabil smertelindring? Anbefaling 1 Det anbefales, at patienten spørges om konstante smerter og gennembrudssmerter eller smerteanfald ved den indledende vurdering, og at patientens bedømmelse af smerteintensitet vurderes ved behandlingsstart, styrke C (10,11)

Assessment Fokuseret spørgsmål 2 Er der evidens for, at et redskab til smertevurdering er bedre end et andet? Anbefaling 2 Det anbefales, at smerteintensitet vurderes ved numerisk rang skala 0-10 frem for verbal skala og gentages 2-3 gange daglig ved forværring af smerter til stabil smertekontrol er opnået, styrke B (12,13)

Assessment Fokuseret spørgsmål 3 Er der evidens for, at flere samtidige smertetyper har indflydelse på patientens funktionsevne? Anbefaling 3 Det anbefales, at behandleren udreder smertetype (nociceptive og neurogene) ved anamnese, klinisk undersøgelse og eventuelt på ”bodychart”, styrke C (14)

Assessment Fokuseret spørgsmål 4 Er der evidens for, at patientundervisning reducerer smerteintensiteten, og at undervisning af patienter og pårørende reducerer barrierer, øger compliance og reducerer smerteintensitet? Anbefaling 4 Det anbefales, at cancerpatienter og deres pårørende skal tilbydes undervisning i håndtering af smerter styrke A (16,17)

Assessment Fokuseret spørgsmål 5 Er der evidens for, at kognitiv terapi eller andre psykologiske interventioner har lindrende effekt på cancersmerter og andre symptomer? Anbefaling 5 Det anbefales, at brystcancerpatienter skal tilbydes kognitiv terapi eller andre psykologiske interventioner (ex. visualisering) som kan have lindrende effekt på cancersmerter og andre symptomer som for eksempel depression og angst, styrke A (18,19)

Assessment Fokuseret spørgsmål 6 Er der evidens for at samtaler med sygeplejersker øger cancerpatienters handlemuligheder i forhold til symptomlindring ex. smerter og træthed? ­­­­Anbefaling 6 Det anbefales, at patienter med fremskreden cancer og stor symptombyrde tilbydes samtaler med sygeplejersker om handlemuligheder i forhold til symptomlindring ex. smerter og træthed, styrke C (20) Lars Clausen, overlæge - Palliationsenheden, Herlev Hospital

Valg af opioid Svagt virkende opioider som kodein og tramadol kan bruges som analgetika ved milde til moderate cancersmerter ( B) Oral administration af morfin, oxycodon og hydromorfon er sammenlignelige som første valg ved behandling af moderate til stærke cancer smerter. ( A)

Valg af opioid Metadon kan anvendes som alternativ til andre stærke opioider af erfarne behandlere. (B) Transdermal fentanyl og buprenorfin kan bruges til patienter med stabilt opioidbehov som alternativ til orale depotopioider. (B) Opioider anvendes med forsigtighed til patienter med betydende nyreinsufficiens. Fentanyl kan anvendes med lav startdosis og forsigtig titrering. ( C)

Administration af opioider Subkutan administration af morfin eller hydromorfon bør på grund af sikkerhed, effekt og lav-teknologisk indgift være første valg som alternativ til oral eller transdermal opioid. (A) Intravenøs infusion bør overvejes når subkutan administration er kontraindiceret f.eks ved store ødem, koagulationsforstyrrelser, dårlig perifer cirkulation og når store volumen skal indgives. (A ) Intravenøs administration er rekommanderet når der er brug for hurtig smertekontrol. (A)

Administration af opioider Transdermal fentanyl og buprenorfin kan bruges hos patienter i stabil oral opioidbehandling som alternativ til oral depot opioid. (B) Transmukosal oral, buccal og nasal fentanyl har fordele i forhold til hurtigvirkende orale opioider ved gennembrudssmerter på grund af hurtigere effekt (A). Epidural/spinal administration af opioid alene har ikke bedre effekt end systemisk opioid (B)

Administration af opioider Epidural/spinal administration af opioid kombineret med adjuverende medikamenter (lokalanæstetika, ketamin, klonidin) kan have en bedre analgetisk effekt end systemisk opioid alene (B) Konverteringsratio mellem oral og subkutan respektive intravenøs morfin ved langvarig behandling er 3:1 (B) Oral opioid titrering bør foregå med en kombination af depot opioid og hurtigvirkende opioid . (A)

Opioid-bivirkninger Valg af opioid kan ikke udelukkende baseres på forventet forekomst af kvalme og opkastninger (B) Patienter behandlet med transdermal fentanyl kan have mindre obstipationstendens end patienter behandlet med depotmorfin (B) Valg af opioid kan ikke baseres på forventet forekomst af CNS relaterede bivirkninger (B)

Skift mellem opioider Patienter som behandles med stærke opioider hvor der er manglende analgetisk effekt og/ eller svære bivirkninger som ikke lader sig behandle kan skiftes til en alternativ stærk opioid. ( C)

Anbefalede konverteringsratios mellem opioider: Oral morfin : oral oxycodon = 1,5: 1 (A) Oral oxycodon: oral hydromorfon = 1:4 (A) Oral morfin : oral hydromorfon = 5: 1 ( ?) Oral morfin : TD buprenorfin = 75:1 (?) ( 60 mg oral mo = 35 mkrg/time bup)

Anbefalede konverteringsratios mellem opioider: Oral morfin: TD fentanyl = 1oo: 1 (?) ( 60 mg oral mo = 25 mkrg/time fent) TD buprenorfin: TD fentanyl= 1,3: 1 (?) ( 35mkrg/time bup= 25 mkrg/time fent) TD fentanyl: oral metadon = 1:17 (?) Oral morfin: oral metadon = 5:1 – 10:1(?)

Anbefalede konverteringsratios mellem opioider: Når der skiftes mellem to opioider på grund af insufficient analgesi og/eller svære bivirkninger er den laveste omregningsfaktor sikrest at bruge og derefter titrering til analgetisk effekt. (grad?)

Komplementær terapi MASSAGE: Brug af massage kan anbefales, idet der er evidens for kortvarig smertelindring. Massage virker også afspændende og dæmper angst. (B). 17,18,19.. ZONETERAPI: Zoneterapi kan benyttes til lindring af angst og smerte (B) 20,21.

Komplementær terapi AFSPÆNDING: Der er ingen sikker evidens for afspænding som smertelindring, men flere små studier peger på smertelindring. (C)22,23,24, Svært at konkludere, vi har søgt for smalt. Vi vidste ikke at afspænding kaldes psykomotorik i dag.

Komplementær terapi FYSISK TRÆNING: Fysisk træning kan anbefales til at lindre smerte hos nogen cancerpatienter. Kan anbefales, især når livskvalitet er målet. (C) 25,26,27.

Komplementær terapi TENS: På nuværende tidspunkt foreligger der ikke evidens for brugen at TENS til smertebehandling af palliative cancerpatienter. (C)28,29,30.

Komplementær terapi AKUPUNKTUR: På nuværende tidspunkt foreligger der ikke evidens for brugen af akupunktur til smertebehandling af palliative cancer patienter. (C) 31,32,33.

Komplementær terapi MUSIKTERAPI: På nuværende tidspunkt foreligger der ikke nok evidens til at anbefale musikterapi til palliative cancer patienter med smerter. (B) 34,35.

Sekundære analgetika Det anbefales at anvende paracetamol og/eller NSAID til smerter af alle styrker med mindre der er kontraindikationer, i flg. iSign. (A)

Sekundære analgetika Hos patienter, der får en opioid dosis på over 200 mg daglig, kan det anbefales, at holde pause med paracetamol, når smerterne er stabile det vil sige NRS<4. Bliver smerterne forværrede kan paracetamol genoptages. Hos patienter, der får en opioid dosis på under 200mg morfin daglig kan fortsat anbefales behandling med paracetamol (C).

Sekundære analgetika Paracetamol kan i terapeutiske doser anvendes i langtidsbehandling uden risiko for leverinsuffiens (B).   Patienter i NSAID behandling med høj risiko for gastrointestinale komplikationer skal sætte i protonpumpe hæmmer behandling, i flg. Sign. (A).

Sekundære analgetika Patienter med neuropatiske smerter skal ud fra fyldig litteratur vedr. non-maligne smerter gives enten antidepressiva eller antiepileptika med omhyggelig monitorering af bivirkninger (A).

Sekundære analgetika Antallet af undersøgelser af cancerpatienter med neuropatiske smerter er sparsomme og ikke af højeste kvalitet. Der bør dog gives medicinsk behandling som ved non-maligne smerter(B). Det er indtrykket, at cancerpatienter har højere NNT og lavere NNH end patienter med non-maligne smerter. Som ved non-maligne smerter må valget mellem antidepressiva eller antiepileptika afhænge af komorbiditet, medicin i øvrigt og erfaring med bivirkninger.

Sekundære analgetika S-ketamin kan forsøges anvendt ved svære og refraktære smertetilstande (D) Anvendelse af S-Ketamin må betragtes som en specialistopgave. For at mindske hallucinationer anbefales af nogle forfattere samtidig indgift af benzodiazepin. Ved subkutan behandling anbefales dosis 0,25 mg – 0,5 mg /kg per døgn. Dosis kan øges.

Sekundære analgetika Bisphosphonater Der er evidens for at anvende bisphophonater til behandling af smerter på grund af knoglesmerter (SIGN B)

Sekundære analgetika Der er ikke evidens for at anvende bisphosphonater som første valg. Morfin med eller uden stråleterapi er mest effektivt, men bisphosphonat kan anvendes som supplement eller hvis morfin med eller uden stråleterapi ikke har haft tilstrækkelig effekt. (1++)

Sekundære analgetika Bisphosphonat kan medføre kvalme eller opkastning. (1++) Der er ikke evidens for at det ene bisphophonat er bedre end det andet.   Der er ikke evidens for at man kan øge effekten ved at selektere patientgruppen