Historien om dansk misbrugsbehandling Vejle. 22. marts 2011

Misbrugsbehandlingens årtier ”Opiat” Overlevelse Stabilisering Kronicitet Livskvalitet ”Årti” Problematik Fokuspkt. Eksperimenter Søgende Kaotisk Misbrug Konsekvenser Stigmatisering Marginalisering Infektioner Stabilisering: Langvarigt Kronisk Bl.misbrug Behandling: Sammenhæng Kvalitet ”Shared care” Livsstil: Alder Skavanker Nedslidning Løsninger Afrusning Stoffrihed Tilpasning Normalisering Metadon Resocialisering Pensionering Differentiering Social Sundhed Fleksibilitet Skadesredukt. Tværsektorielt Samarbejde Omsorg Forebyggelse 1970´erne 1980´erne 1990´erne 00´erne 10´erne

Harm-Reduction vs. Kontrol Politi - Stoffrihed - Substitution - Heroin - Fixerum Kontrol Harm-Reduction Narko-frit samfund - Tolerance - Legalisering

Behandlingssystemets historie. En oversigt 1. Brudperiode 1968 – 1972: Et ny problem opstår. Epidemi eller fejlsocialisering 1. Overgangsperiode 1973 - 1978 : Amtsungdomscentrene oprettes. Metadon hos de praktiserende læger 2. Brudperiode 1979 – 1984 : Den blå betænkning. At møde mennesket hvor det er … 2. Overgangsperiode 1985 – 1991: AIDS. Nye metadonretningslinjer 2. Brudperiode 1992 – 1996: Regeringens redegørelse 1994. Lægeforeningens redegørelse 1994 6. Periode 1997 – 2001: Gennemførelse af metadonloven 7. Periode 2002 – 2011: Skadesreduktion. Kommunalreform

1. Brudperiode 1968 - 1972

Hvor skulle problemet gå hen? Psykiatrien Den sociale sektor? Private?

Sundhedsstyrelsens rolle ”at de overvejelser, der i 1966 – 1967 blev gjort i Sundhedsstyrelsen om, hvordan man skulle forholde sig til stofmisbrugsproblemet, overvejende drejede sig om, hvordan man kunne få problemet lempet ud af sundhedssektoren” (Jacob H Winsløw. Narreskibet, 1984)

De tidlige modeller til forståelse af misbrugsproblemet Epidemimodellen. Stofferne var det smitsomme agens Stofmisbrugerne var smittebærere Alle kunne rammes. Konsekvens: Stofferne skulle bekæmpes med alle midler. Tvang i behandlingen. Isolation af brugerne (Livø) Sårbarheds-/fejlsocialiseringsmodellen Konsekvens: En socialpsykologisk, resocialiserende, revaliderende indsats.

Fasemodellen Den opsøgende, kontaktskabende, motiverende fase. I ambulant regi Den indledende behandling, herunder afgiftning. Døgnregi Stabilisering og revalidering. Døgnregi Udslusningsfase via ungdomspension eller familiepleje. Døgnregi

Medarbejderne ved Kontaktcentret Keramiker Ingeniør Militærnægter Litograf Stud. med. og stud. psych. Lærer og lærerstuderende Tegner Sølvsmed Specialoptiker Kunstmaler

Jeg ansætter medarbejderne efter vægt (Københavnsk institutionsleder)

Sultens slavehær

Behandler forklædt som busk

1. Overgangsperiode 1973 - 1978 Behandlingen blev professionaliseret og pædagogiseret. Stoffrihed var MÅLET! Kontaktudvalget vedr. ungdomsnarkomani 1973: Metadon i behandlingen af unge stofmisbrugere Kun i ganske særlige undtagelsestilfælde Ikke de praktiserende læger Ikke centralisering, ”da det ville kunne opfattes, som om det drejede sig om en ny, men vanskelig behandlingsform. Det ville kunne give denne behandlingsform en uberettiget anerkendelse” Det parallelle behandlingssystem

2. Brudperiode 1979 - 1984 Kontaktudvalget vedr. alkohol- og narkotikaspørgsmål: ”Metadon og stofmisbrugere” ”blandt de hårdest belastede stofmisbru-gere, findes nogle hvor det vil være værdifuldt at iværksætte behandlings-forløb, understøttet af længerevarende metadonordination” Men: Hvem var de hårdest belastede? Hvem skulle varetage behandlingen?

En vurdering udefra Fra 1973 har længerevarende metadonbehandling været forbeholdt de kroniske og særligt komplicerede tilfælde. Vanskeligheder ved at definere denne gruppe har skabt betydelig forvirring. Sundhedsmyndighederne har foretrukket ikke at etablere en central klinik eller program til varetagelse af metadonbehandling. Man har forestillet sig, at behandlingen skulle gennemføres i de eksisterende behandlings-institutioner. Et flertal af de ansatte i disse institutioner er imod metadonvedligeholdelsesbehandling. Dette er en meget konfliktfuld situation og har resulteret i, at metadonvedligeholdelsesbehandling udføres af de praktiserende læger, selvom det præcist var den situation sundhedsmyndighederne ønskede at undgå. Det må konkluderes, at der i Danmark hersker en forvirrende mangel på overensstemmelse mellem den officielle politik på området, og praksis.” (Hallgrimsson O. Methadone treatment: The nordic attitude. J Drug Issues 1980; 10: 283 – 5)

At møde mennesket hvor det er … (Alkohol- og Narkotikarådet 1984) Afvisning af stoffrihed som (eneste) mål i behandlingen Graduerede mål (skadesreduktion) Ambulant behandling det primære Substitutionsbehandling med metadon skal tilbydes fra åbne ambulante rådgivninger

2. Overgangsperiode 1985 – 1991. Hiv/AIDS kom på dagsordenen ANR 1986. AIDS og stofmisbrug ANR 1988. Metadon retningslinier KVR regeringen nedlagde ANR1988, formelt som led i en afbureaukratiseringsproces, reelt fordi ANR begyndte at stille spørgsmålstegn ved kontrol-politikken

3. Brudperiode 1992 - 1996 Regeringsudspil (S m. fl.) 1994. ”Bekæmpelse af narkotikamisbruget.” En kanonisering af 1984-rapporten. Oplæg til metadonlovgivning. 1994: Oprettelse af Narkotikarådet og CfR Lægeforeningen 1994. Kritik af den førte politik. Manglende styring og ingen klar målsætning. Skadesreduktion som overordnet princip Privatisering og udlicitering af behandlingen

6. Periode 1997 - 2000 Metadonloven skulle føres ud i livet ”man klippede pladerne på de praktiserende læger” Det blev administreret meget forskelligt Havde de amtslige institutioner penge og muskler nok til manøvren? Kom for mange brugere i klemme? Rettidigt eller for sent?

7. Periode 2001 - 2011

Hvad fik vi? – Hvad blev vi udsat for? Kampen mod smagsdommerne. Narkotikarådet nedlægges. Men vi fik et Udsatte Råd Kampen mod narko I (2003) og II (2010) nul-tolerance Opgør med evidensbegrebet (”narkotikapolitiske valg kan ikke udelukkende baseres på ekspertdefineret evidens. De må medinddrage prioriteringer af politisk natur; ellers kunne det overlades til eksperter alene at fastsætte narkotikapolitikken”)

Og mere Narkoen ud af byen – gentages trods manglende evidens Behandling i fængslerne Heroinbehandling Kommunalreformen

Lidt om skadesreduktion ”Narkotikapolitikken er bygget på 4 grundpiller: Forebyggelse, behandling,skadesreduktion og kontrol … I forhold til den kompromisløse kamp mod narkotika og et ønske om et stoffrit samfund og et ønske om et samfund frit for stofmisbrug kan de eksisterende skadesreducerende tiltag fremstå som modsætningsfyldte. I virkeligheden er der tale om pragmatiske og fornuftige tiltag.” (Kampen mod narko II)

Skadesreduktion. –politik eller –tiltag? SKADESREDUKTIONSPOLITIK BEHANDLI NG F OR E B YGGE L S KON T RO L PO I K S K A D E R U T I O N TILTAG

Hvad karakteriserer en skadesreduktions politik? Humanisme Pragmatisme Brugervenlighed Evidensbaseret så langt det er muligt Konsekvens- og nytteetik Erkendelse af kontrolpolitikkens skadevirkninger En neddæmpet kontrolpolitik

Centrale begreber og stridspunkter En række begreber hentet fra Sundhedsvæsenet Evidens, kvalitetsudvikling og –sikring, forandringsteori, monitorering Den ”sociale” behandling contra den sundhedsfaglige behandling Socialministeriet og servicestyrelsen v. Sundhedsministeriet og –styrelsen

Vejledninger Sundhedsstyrelsen 2008. Vejledning om den lægelige behandling af stofmisbrugere i substitutions-behandling Servicestyrelsen 2010: Stofmisbrug i socialfagligt perspektiv Hvornår får vi en vejledning om ”Behandlingen af stofmisbrugere”?

Hvad er forklaringen på behandlingssystemets udvikling? Et forsinket svar på nogle nye problemer Forskrækkelse og moralske panikker Sundhedsvæsenets modvilje mod at tage hånd om problemet Stofmisbrug blev fra starten defineret som primært et socialt problem

Hvem var de centrale aktører? Politi og presse – især på kontrolsiden På behandlersiden: Ministerier, Styrelser, politikere, pårørendeforeninger, de offentlige behandlingsinstitutioner, Minnesotainstitutionerne, Brugerforeningen, forskere og eksperter Udviklingen kan anskues som pragmatisk, ateoretisk, i ringe grad præget af udenlandske erfaringer, ikke i overvældende grad præget af moralske panikker, reaktiv – ikke proaktiv

Hvad kan vi lære af historien Hvad kan vi lære af historien? Hvad kunne være gjort anderledes eller bedre? Fraværet af en samlet, systematisk forskningsindsats Den svagt udviklede interesse for hvad der virker og hvad der ikke virker Fraværet af monitorering og kvalitetsudvikling Den manglende koordination af indsatsen Sundhedsstyrelsen: Manglende inddragelse af de sundhedsfaglige aspekter. Den politiske opportunisme