Ulykkers analyse og risiko Skanderborg kommune 1. december 2009

Arbejdsskader Arbejdsbetingede lidelser Arbejdsulykker Erhverv sygdomme Akutte rygskader

Definition af begreber Umiddelbare årsager Hændelsen + Skadevolder Skade Risici i arbejds miljøet Eksponeringer i arbejdsmiljøet Pludselig uventet afvigende Forvolder umiddelbart skade Forekommer som en normal del af arbejdet Forvolder skade efter længere tid Akutte person skade Arbejds ulykke Arbejds betinget lidelse Arbejds skade Nedslidning eller sygdom

Definitioner Farekilder er alt, hvad der kan forvolde skade på mennesker Farlige hændelser er hændelser, hvor en farekilde får mulighed for at forvolde skade Ulykker er de tilfælde, hvor det rent faktisk sker Nærved-ulykker er de tilfælde, hvor skaden lige akkurat undgås Farlige situationer er de tilfælde, hvor der er en farekilde, og hvor den farlige hændelse er mulig

Passiv sikkerhed og Aktiv sikkerhed Den sikkerhed der er indbygget i teknologien og arbejds-pladsens udformning Den adfærd der er påkrævet af medarbej-derne for at sikkerheden kan blive opretholdt

Barriere som forebyggelse Ulykke Forebyggende barrierer Beskyttende barrierer Beskyttelses begrænsninger Aktive eller passive barrierer, som fungere forebyggende på at uønskede hændelser opstår Aktive barrierer som beskytter mod skader Passive barrierer som minimerer konsekvenserne Uønsket hændelse Hollnagel 1999

1. Fald til lavere niveau, 2. Fald til samme niveau, 3. Ved intern transport og 4. håndtering af byrder

Ulykkesanalysens formål I virksomheden: For at forebygge gentagelse i det enkelte tilfælde og For at finde risici af mere generel karakter

Ulykkes analysens opgave I virksomheden: For at forebygge gentagelse i det enkelte tilfælde og For at finde risici af mere generel karakter

Kortlægning af fakta Generelle oplysninger om hvem, hvor og hvornår Ulykkens konsekvenser Ulykkeshændelsen Arbejdssituationen Bagvedliggende årsager

Den fremadrettede og bagudrettede analyse Konse-kvens Bagvedliggende årsag Ulykkesanalysen Konsekvens Risikoanalysen

En ulykkes beskrivelse En kokkeelev får brandsår på fod og ankel , da han træder i en lav gryde med en skoldhed færdig ret. Gryden var placeret på gulvet for enden af et komfur. Der arbejdede flere på begge sider hvor der er flere kogesteder. Kokkeeleven havde en opgave, der krævede at han skulle betjene kogesteder på begge sider af komfuret. Der var stor travlhed. Det normale er at gryder med færdig mad som venter på at komme videre stilles på gulvet under komfuret og ikke ved siden af.

Eksempel Brænd sår på fod og ankel Han trådte foden ned i en gryde Der var skoldhed mad i gryden Han skulle rundt om komfuret Gryden var placeret hvor man gik Han så ikke gryden Maden var lige blevet færdig Han havde travlt Han betjente to kogesteder Det var ikke muligt at skubbe den ind under komfuret Der var ikke plads andre steder Køkkenets plan og opgaven krævede dette Gryden var fyldt helt op og vanskelig at flytte Der var mange ordre i gang samtidig Der er ikke afsætningsplads til færdige retter Eksempel

Ulykkesanalysen Gennemfør den trin for trin, begynd med skaden Gå ikke for hurtigt frem og del op i enkelt forhold Samtlige årsager for hvert trin, tjek efter Fortsæt analysen til man når forhold, der kan observeres og sætte handling for

Gruppeopgave Analyse af en ulykke

En case med fald på trappe En sagsbehandler slår sit hovedet på en trappen, får flænge over venstre øje og briller bliver knust. Det sker, da hun på vej op ad trappen støder foden mod trinnet, mister balancen og falder. Grunden er at hun kan ikke se trinnet, da hun bærer et tykt opslået ringbind i armene Hun har hentet nogle sagsakter i arkivet, som ligger i kælderen, fordi hun har klient siddende og vente på kontoret , der ikke medbragt sine papirer til mødet. Da klienten sidder og venter føler hun at hun skal skynde sig. Oplysningerne kunne i øvrigt findes elektronisk, men hun er ikke fortrolig med pc programmet. Der er en elevator, men den benytter man kun, når man har materiale på rullebord, da det er sundere at tage trappen. Hun kan ikke holde i gelænder, da hun bruger begge hænder til at bære med, fordi hun har allerede fundet sagen i mappen, og ønsker derfor ikke at lukke ringbindet.

Udfordringer i virksomheden En læreproces i systematik og behov for ledelsesopbakning Mellemlederne er en stopklods, fordi det tager tid Behov for støtte til at se årsager og imødegå fordomme Væsentlig med grundig information Skadelidte tror han har skylden Svært at holde kortlægning og analyse adskilt Rækkefølge og formulering er underordnet

Gevinster Øget fokus på ulykkesforebyggelsen Man finder bagvedliggende årsager Hændelig uheld er der ikke noget der hedder Skadelidtes skyld omsættes til noget konstruktivt Større forståelse for årsagerne til ulykker

Særlige forhold Risici er ikke nødvendigvis tilstede hele tiden Risici varierer fra job til job, fra person til person, fra tid til anden Læring fra ulykker, nærved-ulykker og farlige situationer kan hjælpe til at belyse hvor risici er og kan opstå

Gradient mod mindre besvær Gradient mod større effektivitet Grænse for økonomiske belastning Grænse for uacceptabel arbejdsbelastning Modgradient fra kampagner og sikkerhedskultur Resulterende opfattede grænse for acceptabel udførelse Grænse for den funktionelle acceptable udførelse Fejlmargen Jens Rasmussen

Ulykkesrisici Underlag, hvor der færdes, arbejdes Arbejde i højde/fald Flytbare stiger, faste stiger, trappestiger, mobil stillads, fast stillads, op/ nedtagning af stillads, tage, områder med niveauforskelle, faste platforme, mobile platforme, lad, førerhus på køretøj, andet 2. Arbejde i niveau/fald Færden nær huller, fordybninger, fald på gulv, arealer, fald på trappe, færden i niveau – overbelastning ved fx snublen, vriden om mv

B. Omgivelser hvor der færdes, arbejdes 3. Faldende genstande Kraner og hejse, Mekaniske løfteudstyr, Lastning på køretøjer, Tab, fald af genstand, andet fx lagre, opbevaring 4. Flyvende genstande Flyvende genstande fra bearbejdning, Flyvende genstande fra sammenpresning 5. Rammer imod, imellem, af Ramt af køretøj, Ramt af vindblæste genstande, Ramt af rullende, glidende genstande, Ramt af andres håndværktøjer, Ramt af andres byrder, objekter, Nær hængende, svingende genstande, Mast imellem eller i mod, Ramme ind i objekter 6. Udskridning af materialer Færden ved ophobede materialer 7. Aggression Fra mennesker, Fra dyr

C. Hvad der arbejdes med, ved 8. Tekniske hjælpemidler Håndværktøj, Pasning af maskine, Vedligehold af maskine, Klargøring af maskine, Rengøring af maskine 9. Køretøj Mistet kontrol af køretøj 10. Elektricitet Arbejde med elektrisk udstyr, Arbejde med elektricitet 11. Varme, kulde Varme og kolde overflader, Varmt arbejde 12. Kemi i forhold til Åbne containere, lukkede containere, tilsætte/fjerne/ åbner container, Transport af container, Lukker container 13. Løfte, byrder Overbelastning, tunge løft

D. Omgivelser af særlig farlig karakter 14. Højspænding Arbejde med højspænding 15. Ild, brand Arbejde nær åben ild, Slukning af brand 16. Ilt probl. incl Vand, Arbejde i lukkede rum, Arbejde med åndedrætsværn, Arbejde i, på under vand, Arbejde nær vand 17. Eksplosion Fysisk eksplosion/overtryk, Eksplosionsfare - dampe, gasser, Eksplosionsfare - dampe, gasser, Eksplosionsfare – støv, Eksplosiver, Eksplosionsfare - exoterme reaktioner

Umiddelbare risici Risici opstår især, når den fysiske sikkerhed ikke er i orden og/eller medarbejderne udviser usikker adfærd

Bagvedliggende risici Sikkerheden ikke er prioriteret Arbejdet ikke er tilrettelagt sikkert Sikkerheden ikke er indtænkt i planlægningen Mgl i procedurer for arbejdets udførelse Mgl i uddannelse eller træning Mgl i observation og vurdering af risici Mgl på anvisninger overfor risici Mgl i den tekniske sikkerhed Rod og mangel på orden og systematik Accept af at der opstår hovsa situationer

Gruppe opgave Diskuter hvordan disse risici forekommer i jeres arbejde og hvordan i kan vurdere dem

Tak for opmærksomheden og god arbejdslyst