Den Danske Kvalitetsmodel 2. april 2017 Den Danske Kvalitetsmodel Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 2. april 2017 Copyright © IKAS

DDKM for sygehuse – 2.version 2. april 2017 DDKM for sygehuse – 2.version Ny version – hvad er nyt og hvor er udfordringerne? Præsentationen er opbygget, så der først kommer en slide med et samlet overblik – derefter gennemgås de forskellige elementer Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 2. april 2017 Copyright © IKAS

2.version af akkrediteringsstandarder for sygehuse 2. april 2017 2.version af akkrediteringsstandarder for sygehuse 82 akkrediteringsstandarder: 39 organisatoriske akkrediteringsstandarder 40 generelle akkrediteringsstandarder 3 sygdomsspecifikke akkrediteringsstandarder Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 2. april 2017 Copyright © IKAS

Hovedtræk ved overgangen fra 1.version til 2.version 2. april 2017 Hovedtræk ved overgangen fra 1.version til 2.version Justeringer med henblik på mere logisk opdeling i standarder og temaer Ændrede sygdomsspecifikke standarder Øget fleksibilitet på trin 3 Krav om kontinuerlig kvalitetsudvikling på trin 4 Standarder formuleres, så anvendelsen i forskellige kontekster (fx privathospitaler og forskellige typer af afdelinger) bliver mere tydelig Indikatorer formuleres, så det er tydeligere, hvad der vurderes på (ikke mindst trin 2) Øget fokus på patientinddragelse Bemyndigelse af klinisk personale Nye vurderingsprincipper Der henvises også til bilag 1, som giver et mere detaljeret overblik, samt en gennemgang standard for standard, så man kan se, ”hvad der er blevet af standarderne i 1.version”. En vigtig pointe at bemærke sig er, at antallet af indikatorer er øget – dette er af ”tekniske” grunde, som forklares senere – og er ikke udtryk for øgede krav Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 2. april 2017 Copyright © IKAS

Disposition Opbygningen af standardsættet 2. april 2017 Disposition Opbygningen af standardsættet Nye standarder – standarder, der er udgået Implementeringsindsatsen – trin for trin Vurderingsprincipper Survey Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 2. april 2017 Copyright © IKAS

Opbygningen af standardsættet 2. april 2017 Opbygningen af standardsættet Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 2. april 2017 Copyright © IKAS

2.versions indholdsfortegnelse Indledning Akkrediteringsstandarderne Bilag 1: Hvad er nyt i 2. version Bilag 2: Oversigt over krav om kvalitetsovervågning på trin 3 Bilag 3: Oversigt over forslag til journalaudit-spørgsmål Bilag 4: Historik for Den Danske Kvalitetsmodel Bilag 5: Begrebsliste Bilag 6: Typiske situationer hvor en standard anses for ikke relevant Bilag 7: Gode råd ved modtagelse af akkrediteringsstandarderne Med rødt markeres nogle afsnit, der er særligt vigtige for forståelsen af implementeringsopgaven. Alle med ansvar for at lede akkrediteringsprocessen bør sætte sig grundigt ind i disse afsnit – det er ikke nok kun at læse standarderne. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 2. april 2017

Organisatoriske temaer Sygdomsspecifikke temaer 8 Organisatoriske temaer Generelle temaer Sygdomsspecifikke temaer Ledelse Patientinddragelse Et tema – 3 standarder Kvalitets- og risikostyring Patientinformation og -kommunikation Dokumentation og datastyring Koordinering og kontinuitet Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling Henvisning Hygiejne Modtagelse, vurdering og planlægning Beredskab og forsyninger Diagnosticering Apparatur og teknologi Medicinering Bygninger og forsyninger Observation Invasiv behandling Intensiv behandling Genoplivning Ernæring Rehabilitering Forebyggelse og sundhedsfremme Overdragelse Patienttransport Ved livets afslutning Med rødt er anført nye temaer Modtagelse, vurdering og planlægning erstatter flg. temaer fra 1.version: Visitation Modtagelse Vurdering og planlægning Bemærk at der er huller i nummereringen af standarderne. Dette skyldes, at man har bevaret nummereringen fra 1.version, så hvor standarder er udgået eller slået sammen med andre, er der huller. Det betyder også, at nye standarder er sat ind sidst i temaet, og ikke nødvendigvis der, hvor de ville passe mest logisk ind i rækkefølgen.

Grundskabelon 2.version Titel   Nummer Sektor Sygehuse Version 2 Udgave 1 Kategori Tema Standard  Det samlede mål for akkrediteringsstandarden Formål Indhold Definitioner på begreber, forklaring til indikatorer, forståelse i forskellige kontekster Krydsreferencer Anvendelsesområde  Hvilket organisatorisk niveau akkrediteringsstandarden skal være implementeret og anvendt Trin 1 Indikator 1 Trin 2 Indikator 2 Trin 3 Indikator 3 Indikator 4 Trin 4 Indikator 5 Referencer Dette felt indeholder forskellige kategorier af information, som tjener til at uddybe forståelsen af standarden. Hvor det er nødvendigt for at forstå standarden, indledes dette felt med en definition af det fænomen, som standarden handler om. Herefter følger et kort oprids af baggrunden for standarden. Her kan indgå en omtale af relevant lovgivning. Feltet kan ikke forventes at indeholde en fuldstændig gengivelse af relevant indhold af lovgivningen. Retningsgivende dokumenter bør således altid udarbejdes ud fra den oprindelige tekst i lovgivningen, ikke ud fra gengivelsen i standarden. Denne del af feltet kan også indeholde information, der tjener til at tydeliggøre, hvordan standardens krav fortolkes i forskellige kontekster. For nogle standarder fremgår dette tilstrækkeligt klart af standarden selv og af feltet ”Standardens formål”. Dernæst følger vejledninger til fortolkning af krav i enkelte indikatorer. For indikatorer på trin 1 kan der her være specifikke krav til, hvad et retningsgivende dokument skal indeholde. I enkelte tilfælde er beskrevet, hvorledes en vurdering vil ske ved ekstern survey. Dette er gjort, hvor det vil lette sygehusets forståelse af indikatoren. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 2. april 2017

Trin 1 og trin 2 Antallet af indikatorer er øget i forhold til 1. version Dette er IKKE ensbetydende med, at der sættes flere krav, da hver indikator i 2. version kun indeholder ET krav. (En indikator fra 1. version kan være opdelt i 2 eller flere indikatorer i 2. version) DDKM stiller fortsat IKKE krav om, at der foreligger skriftlig dokumentation på trin 2 Vedrørende trin 2: Der er i 2. version indikatorer, hvor der fx står at et eller andet (fx allergi/intolerans) dokumenteres i patientjournalen. Under survey kan surveyorne her spørge ind til hvordan det sikres. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 2. april 2017

Eksempel på hjælp til kontekstafhængig vurdering i feltet ”Indhold” 2. april 2017 Eksempel på hjælp til kontekstafhængig vurdering i feltet ”Indhold” I nogle tilfælde har en indsats mod livsstilsfaktorer en direkte betydning for behandlingsresultatet. Herudover kan en livsstilsintervention have betydning for patientens generelle helbredstilsstand. Sygehuset har i begge tilfælde en forpligtelse til at tilbyde en indsats, hvis livsstilsfaktorer udgør en risiko for patienten. Sygehuset har i disse tilfælde ansvaret for at sikre, at patienten får et tilbud om en relevant intervention. Det er ikke et krav i standarden, at sygehuset selv skal levere denne intervention. Opgavefordelingen kan fx fastlægges i lokale aftaler, herunder sundhedsaftaler eller kontrakter med privathospitaler. Der er i standarden krav om, at sygehuset skal informere patienter om konsekvenser af den livsstilsbetingede sundhedsmæssige risiko og om muligheder for at få et relevant forebyggelsestilbud. (fortsætter) Fra standard 2.16.2 Forebyggelse og sundhedsfremme Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 2. april 2017 Copyright © IKAS

2. april 2017 (Kontekst, 2) For at leve op til kravene i standarden, skal et sygehus som minimum: synliggøre den sundhedsfremmende og forebyggende indsats, som sygehuset leverer identificere patientforløb hvor en intervention i relation til livsstilsfaktorer vil gøre en forskel i forhold til resultatet af patientforløbet og planlægge, hvorledes patienten tilbydes denne intervention sikre at øvrige patienter med forebyggelsesbehov identificeres, rådgives og vejledes om forebyggelsesmuligheder kende relevante forebyggende og sundhedsfremmende tilbud i sygehusets område, og kunne være patienten behjælpelig med at få adgang til disse sikre at patientens forebyggelsesbehov dokumenteres i epikrisen TRIN 3 og TRIN 4 omtales senere i præsentationen, da det er tæt forbundet med beskrivelsen af implementeringsindsatsen Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 2. april 2017 Copyright © IKAS

Eksempler på ny formulering af trin 2 2. april 2017 Eksempler på ny formulering af trin 2 Indikator 7 Sygehuset har gennemført foranstaltninger for at forebygge brand. Foranstaltningerne omfatter sikker opbevaring af brandbare varer. Indsatsen baseres på en risikovurdering. Indikator 8 Sygehuset har planlagt foranstaltninger, der gør det muligt at bekæmpe en brand, og som beskytter patienter og personale mod konsekvenserne af brand, herunder sikring af flugtveje og tilstedeværelse af brandslukningsudstyr. Indsatsen baseres på en risikovurdering. Indikator 9 Forud for større om- og nybygninger gennemføres en risikovurdering, inklusive vurdering af hygiejne og brandsikkerhed. På grundlag af denne iværksættes relevante sikkerhedsforanstaltninger. Fra standard 1.8.1 – Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 2. april 2017 Copyright © IKAS

Nye standarder – udgåede standarder 2. april 2017 Nye standarder – udgåede standarder Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 2. april 2017 Copyright © IKAS

Helt udgåede standarder 2. april 2017 Helt udgåede standarder 1.4.2 Ansættelse af overlæger 2.6.1 Akutmodtagelse 2.8.3 Laboratorieydelser 2.8.4 Billeddiagnostiske ydelser 2.9.4 Medicinafstemning 2.16.4 Undervisning af patienter med kronisk sygdom 2.17.1 Aftaler om samarbejde med primærsektoren De konkrete sygdomsspecifikke standarder En række standarder er derudover sammenlagt med eller indarbejdet i andre standarder Begrundelser: 1.4.2 Overflødig 2.6.1 DDKM i 2.version handler ikke om struktur af akutmodtagelser, men om processen i dem (2.7.6) 2.8.4 og 2.8.5 Overflødige, da indholdet i alt væsentligt er dækket af andre standarder 2.9.4 Medicinafstemning – se senere slide om den nye standard medicingennemgang 2.16.4 Fokus flyttet, så undervisning ikke fremhæves så specifikt 2.17.1 Handler om aftalestruktur, hvor DDKM i 2.version vil have fokus på processen Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 2. april 2017 Copyright © IKAS

Bygninger og faciliteter 2. april 2017 Bygninger og faciliteter Indholdet af 1.versions standard 1.1.6 er fordelt på flere standarder 1.5.6 Rengøring 1.7.4 Forsyning af utensilier 1.8.1 Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed 1.8.2 Bygninger og lokalers egnethed 1.8.3 Håndtering af affald 2.9.8 Forsyning af lægemidler Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 2. april 2017 Copyright © IKAS

2. april 2017 Nye standarder 1.1.7 Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser 1.2.11 Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer 1.4.6 Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) 1.4.7 Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed 2.9.7 Medicingennemgang 2.11.6 Infusion af blodkomponenter 2.17.5 Udskrivningsplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 2. april 2017 Copyright © IKAS

Patient- og borgerinvolvering 2. april 2017 Patient- og borgerinvolvering 1.1.7 Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser 1.2.11 Inddragelse af patienters og pårørendes oplevelser og erfaringer 2.1.2 Patientens og pårørendes inddragelse som partnere Standard 1.1.7 taler om ”borgerne”, da det er relevant at inddrage både nuværende patienter og pårørende og andre personer, der har interesse i sygehusets ydelser og kvaliteten af disse, i udviklingen af kvaliteten. De to øvrige standarder handler i deres natur om personer, der faktisk har erfaringer, eller er i berøring med sygehuset – altså om patienter og pårørende. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 2. april 2017 Copyright © IKAS

Medicinafstemning (2.9.7) vs. medicingennemgang (1.version) 2. april 2017 Medicinafstemning (2.9.7) vs. medicingennemgang (1.version) Medicingennemgang er en systematisk gennemgang og revision af patientens samlede forbrug af lægemidler Gennemføres for risikopatienter efter kriterier, der fastsættes af sygehuset Opgaven kan deles med primærsektoren Ved alle indlæggelser tages som led i udarbejdelsen af behandlingsplanen stilling til, om patienten under indlæggelsen skal fortsætte med sin sædvanlige behandling (2.7.6 og 2.7.7). Som led i udskrivelsesplanlægningen vurderes, om og hvordan ny lægemiddelbehandling, der er ordineret under indlæggelsen, skal fortsætte (2.17.5) Der er ikke længere krav om en formel og dokumenteret medicinafstemningsprocedure, men der er stadig krav om, at man både ved indlæggelse og udskrivelse skal tage stilling til kontinuiteten i patientens samlede behandling med lægemidler. Baggrunden for ændringen er for det første forventningen om, at Det Fælles Medicinkort sikrer korrekt informationsoverførsel, dels erfaringer, der rejser tvivl om, hvorvidt medicinafstemning som formaliseret procedure, løsrevet fra øvrige arbejdsgange, har den tilsigtede virkning. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 2. april 2017 Copyright © IKAS

Sygdomsspecifikke standarder 2. april 2017 Sygdomsspecifikke standarder 3.12.1 Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper 3.12.2 Behandling på intensiv terapienhed 3.12.3 Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 2. april 2017 Copyright © IKAS

Implementeringsindsatsen 2. april 2017 Implementeringsindsatsen trin for trin Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 2. april 2017 Copyright © IKAS

Ikke relevante standarder 2. april 2017 Ikke relevante standarder Dette skal ikke opfattes som et fravalg, men som en konstatering af et faktum. Brug bilag 6, og rådfør jer med IKAS, hvis I mener, at en standard ikke er relevant i en anden situation, end beskrevet der. Med ”konstatering af et faktum” menes, at standarden omhandler en aktivitet, som ikke kan forekomme på sygehuset. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 2. april 2017 Copyright © IKAS

Trin 1 – Retningsgivende dokumenter 2. april 2017 Trin 1 – Retningsgivende dokumenter I standarder, der videreføres fra 1.version, er specifikationerne af indholdet med få undtagelser uændrede eller mindre detaljerede De nye standarder kræver nye retningsgivende dokumenter I nogle standarder er der krav om fælles retningslinjer for sygehuset – dette gælder kun, hvor det udtrykkeligt er anført Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 2. april 2017 Copyright © IKAS

2. april 2017 Trin 1 (fortsat) Det er DDKM’s ånd, at retningslinjer skal hjælpe personalet med at gøre det rette, og skal sikre, at der ligger gennemtænkte overvejelser bag designet af processen. Det er IKKE tanken, at retningslinjer nødvendigvis skal anvise handlinger i enhver tænkelig situation Retningsgivende dokumenter må gerne forudsætte, at brugeren kan anvende sin sunde fornuft. Hvis retningslinjen i en given situation ikke ”passer”, er det ikke sikkert, at det er hensigtsmæssigt at udbygge den med flere detaljer, eller at forsøge at afgrænse dens anvendelsesområde gennem meget præcise definitioner. Måske er det en bedre ide at gøre retningslinjens forskrifter ”rummelige”, men samtidigt at udtrykke det mål, der skal opnås, tydeligt. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 2. april 2017 Copyright © IKAS

Trin 2 – Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter 2. april 2017 Trin 2 – Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Trin 2 er først og fremmest en anvisning til surveyorne om, hvordan de skal vurdere implementeringen af de retningsgivende dokumenter Som hovedregel er der derfor intet ”nyt” i trin 2 – indikatorerne på trin 2 afspejler indikatorerne på trin 1 I nogle standarder har man dog valgt at bruge trin 2-indikatorene til at specificere indholdet af det dokument, der kræves på trin 1 Gælder fx 1.8.1 Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed. Her er der én indikator på trin 1: ”Der foreligger planer for løbende sikring af bygningers og udenoms arealers sikkerhed og tilgængelighed”. Indholdet af sådanne planer kan ikke meningsfyldt konkretiseres i alle detaljer. I stedet har man på trin 2 anført nogle specifikke ”målepunkter” for, hvorledes man vil vurdere sygehusets indsats for bygningssikkerheden ved ekstern survey. Grunden til at man gør det på denne måde er, at man på den ene side ikke vil give det indtryk af, at det kun er de punkter, der specifikt surveyes, der er vigtige. Derfor er trin 1 beskrevet ”åbent”. Men på den anden side er man også nødt til at sikre en ensartet survey, der kommer omkring væsentlige forhold Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 2. april 2017 Copyright © IKAS

Trin 3 - Kvalitetsovervågning På trin 3 er det nu i vid udstrækning overladt til sygehuset at vælge den konkrete form for overvågning Alle data, der indsamles som led i kvalitetsovervågningen skal underkastes analyse og vurdering, hvor resultater af kvalitetsovervågningen sammenholdes med de opstillede mål. Der er ingen specifikke formkrav til dette. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 2. april 2017

Trin 3 - fortsat I visse standarder er der på trin 3 specificerede krav om indholdet af kvalitetsovervågningen øvrige standarder anvendes én af følgende formuleringer: ”Sygehuset har mål for kvaliteten af XX og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået. Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller på en kombination af disse.” ”Sygehuset har mål for kvaliteten af XX. Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. Data analyseres og vurderes.” Evt. kan det nærmere specificeres, hvad der skal overvåges ”Der er ikke specifikke krav om kvalitetsovervågning i relation til denne standard.” Når der står ”sygehuset har mål” og ikke ”sygehuset fastsætter mål”, skyldes det, at disse mål ofte vil være fastsat eksternt, fx tærskelværdier i NIP, og ventetider for kræftbehandling. Det fremhæves, at det er et nyt og væsentligt krav, at der er mål, som overvågningsresultaterne skal sammenlignes med. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 2. april 2017

Trin 3 - fortsat Monitoreringskrav i den nu forelagte version Fastsættelse af lokale mål og vurdering to gange pr. akkrediteringscyklus Dataindsamling ikke bundet til nationalt system Dækkes af nationale databaser mv. Andet specifikt krav Intet trin 3 Organisatoriske 3 4 2 16 Generelle 17 9 1 11 Sygdomsspecifikke I ALT 20 13 6 19 27 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 2. april 2017

Trin 3 - Journalaudit For at opfylde kravet om indsamling af kvantitative data kan sygehuset vælge at gennemføre journalaudit. Journalaudit gennemføres på grundlag af et udtræk af 20 tilfældigt udvalgte patientjournaler på afdelingsniveau hvert halve år. Sygehuset vælger selv, hvad journalaudit konkret skal omhandle og hvilke afdelinger, der skal indgå, men det kræves at journalaudit inddrager sygehusets afdelinger bredt. I bilag 3 findes forslag til en række spørgsmål, der kan indgå i journalaudit Metoden er uændret fra 1.version Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 2. april 2017

Trin 3 – sammenfattet Brug bilag 2 til at få overblik 2. april 2017 Trin 3 – sammenfattet Brug bilag 2 til at få overblik Hvis man ønsker det, kan man med få undtagelser leve op til kravene i 2.version ved at fortsætte kvalitetsovervågningen fra 1.version, incl. journalaudit Men man har friheden til at vælge noget andet OBS at enkelte helt nye standarder kan kræve nye overvågningsformer. Men der er også nogle, der er udgået, fx validering af autoklaver og opgørelse af forbruget af sæbe og håndsprit. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 2. april 2017 Copyright © IKAS

Trin 4 - Kvalitetsforbedring På trin 4 kræves, at sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten. Effekten af tiltagene er vurderet og man har enten konkluderet at de havde den ønskede effekt eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Det er i 2. version IKKE nok kun at udarbejde handleplaner. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 2. april 2017

Trin 4 - fortsat Standardformulering af trin 4: Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af XX. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål. Trin 4 bortfalder i de standarder, hvor der ikke er indikatorer på trin 3. I standardskabelonen skrives i disse tilfælde ”Der er ikke specifikke krav om kvalitetsforbedring i relation til denne standard”. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 2. april 2017

Trin 4 – Prioritering af indsatsen – et konstrueret eksempel 2. april 2017 Trin 4 – Prioritering af indsatsen – et konstrueret eksempel 55 trin 4-indikatorer i standardsættet 4 er ”ikke-relevante”, fordi standarden omhandler en aktivitet, der ikke forekommer på sygehuset 12 af de resterende er ”ikke-relevante”, fordi sygehuset har nået sit kvalitetsmål 39 trin 4-indikatorer med potentiale for forbedring Op til 50% kan fravælges som ikke-prioriterede – sygehuset vælger fx at fravælge 15 indikatorer. Der resterede således 24 prioriterede trin 4-indikatorer Ved ekstern survey bedømmes sygehuset på præstationen i forhold til de valgte 24 prioriterede indikatorer. OBS: Der er visse trin 4-indikatorer, som ikke kan fravælges. Dette fremgår udtrykkeligt af den enkelte indikator Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 2. april 2017 Copyright © IKAS

Vurderingsprincipper 2. april 2017 Vurderingsprincipper Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 2. april 2017 Copyright © IKAS

Hovedtræk Opfyldelsen vurderes på indikatorniveau 2. april 2017 Hovedtræk Opfyldelsen vurderes på indikatorniveau Der afgives IKKE nogen vurdering på standardniveau I de fleste tilfælde vil den tildelte akkrediteringsstatus umiddelbart fremgå, når indikatorvurderingerne er kendte Når opfyldelsesgraden er under et vist niveau, træffer akkrediteringsnævnet en konkret afgørelse om, hvilken status, der kan tildeles Der er større krav til opfyldelsesgraden på trin 1 og 2 i otte patientsikkerhedskritiske standarder end i de øvrige standarder Mere detaljerede vurderingsvejledninger understøtter en mere transparent og ensartet vurdering Der henvises til notatet ”Vurderingsprincipper i DDKM af 2012”, som kan hentes på www.ikas.dk, for detaljer. Inden udgangen af 2012 er hele standardsættet gennemgået, og det er vurderet, om der er enkeltindikatorer, der kræver en specifik vurderingsvejledning. Sådanne vejledninger vil blive gjort tilgængelige på www.ikas.dk i umiddelbar sammenhæng med den standard, de vedrører. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 2. april 2017 Copyright © IKAS

Vurdering af opfyldelsen af indikatorer 2. april 2017 Vurdering af opfyldelsen af indikatorer Opfyldelsesgrad Definition HELT OPFYLDT (HO) Alt er til stede I BETYDELIG GRAD OPFYLDT (BO) Noget er til stede, og manglerne er ikke en betydelig del af indikatorkravet I NOGEN GRAD OPFYLDT (NO) Noget er til stede, og manglerne er en betydelig del af indikatorkravet IKKE OPFYLDT (IO) Intet er til stede, eller der foreligger kun planer Generelt set er HO og BO ”bestået uden bemærkninger”, mens NO og IO afføder en bemærkning. For de otte patientsikkerhedskritiske standarder vil også BO på trin 1 eller 2 afføde en bemærkning. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 2. april 2017 Copyright © IKAS

2. april 2017 Opfølgning Hvis en indikator vurderes som NO eller IO, afgiver surveyorteamet en anbefaling om opfølgning Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 2. april 2017 Copyright © IKAS

Akkrediteringsstatus 2. april 2017 Denne slide vil være svær at overskue. Det anbefales, at man enten ”tegner på en tavle” ved siden af, eller guider tilhørerne omhyggeligt igennem den Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 2. april 2017 Copyright © IKAS

Patientsikkerhedskritiske standarder 2. april 2017 Patientsikkerhedskritiske standarder Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 2. april 2017 Copyright © IKAS

Særregel for patientsikkerhedskritiske standarder 2. april 2017 Særregel for patientsikkerhedskritiske standarder For at opnå akkreditering (uden bemærkninger) kræves, at alle indikatorer i de 8 patientsikkerhedskritiske standarder på trin 1 og 2 er HO. For at opnå umiddelbar tildeling af midlertidig akkreditering kræves, at alle indikatorer i de 8 patientsikkerhedskritiske standarder på trin 1 og 2 er HO eller BO. Hvis en indikator i de patientsikkerhedskritiske standarder er vurderet som BO, afgiver surveyteamet en anbefaling om opfølgning. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 2. april 2017 Copyright © IKAS

Foreløbige overvejelser 2. april 2017 Survey Foreløbige overvejelser Med undertitlen understreges, at der er tale om tanker, der skal arbejdes videre med. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 2. april 2017 Copyright © IKAS

2. april 2017 Surveykonceptet Surveykonceptet vil blive vurderet ud fra erfaringerne i første akkrediteringsrunde. Interviews vil blive mere udfordrende, for at fremme læringen Trin 1 vil blive tillagt relativt mindre vægt – vægten under survey skal ligge på trin 2, 3 og 4. Trin 2 vil fortsat være i fokus Fokus vil blive øget på trin 3 og trin 4 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 2. april 2017 Copyright © IKAS

”Udfordrende” interviews – ”implementering og opfølgning” 2. april 2017 ”Udfordrende” interviews – ”implementering og opfølgning” Hvad vil vi opnå (klar formulering af mål)? Hvordan kan vi vide, om vi har opnået det (gør målet målbart)? Hvad gør vi, for at opnå det? Hvad kom der ud af det, og hvad gjorde vi så? Der er tale om en interviewteknik, som forventes anvendt som en del af gennemførelsen af de velkendte tværgående interviews, og ved interviews under tracere. Med denne interviewteknik kan man undersøge sygehusets systematiske tilgang til kvalitetsudvikling Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 2. april 2017 Copyright © IKAS

”Udfordrende” interviews – ”robusthed” 2. april 2017 ”Udfordrende” interviews – ”robusthed” Hvad kan gå galt? Hvordan opdager vi det? Hvordan afværger/afbøder vi det? Hvordan sikrer vi os, at vi lærer af det, når det sker? Der er tale om en interviewteknik, som forventes anvendt som en del af gennemførelsen af de velkendte tværgående interviews, og ved interviews under tracere. Med denne interviewteknik kan man undersøge sygehusets systematiske tilgang til risikostyring Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 2. april 2017 Copyright © IKAS