Introduktion til audit

Udfordringer Studier fra USA og Holland viser, at 30% - 40% af patienterne ikke modtager behandling, der er baseret på evidens Og at 20% - 25 % af den udførte behandlingen ikke er nødvendig eller direkte skadelig Systematisk gennemgang af 235 studier - udbredelse og implementering af kliniske retningslinier (Grimshaw JM, Eccles MP, MJA 2004)

Udfordringer Der er store regionale (+ nationale og internationale) forskelle i kvaliteten af leverede ydelser

Randomiserede studier viser kliniske retningsliniers effekt på patientresultater, hvis de implementeres med: Udbredelse og uddannelse Lokal tilpasning/skræddersys Gentagne påmindelser Computer og netværks tilgængelighed Indgår i patientforløbsbeskrivelser Indgår i pt. information og –uddannelse Følges med indikatorer: feedback & audit Indgår i patientforløbsbeskrivelser Indgår i pt. information og –uddannelse Følges med indikatorer: feedback & audit Kliniske retningslinier & indikatormålinger Grimshaw JM et al. Effectiveness and efficiency of guidelines dissemination and implementation strategies Health Technology Assessement 2004;8:1-352

Audit Anvendelsesområder: –identificere kvalitetsproblemer –årsagsanalyse –dokumentere graden af kvalitetsniveau –vurdere kvalitetsforbedringer

Definition: Audit: Fagpersoners gennemgang af konkrete processer (patientforløb og/eller arbejdsgange) med henblik på at vurdere kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser. Vurderingen foretages på grundlag af kvalitetsmål og har til formål at afdække tilfredsstillende eller ikke tilfredsstillende forhold.

Definition: Intern audit: Audit, som foretages af sagkyndige kolleger inden for den organisation, hvis praksis vurderes. Ekstern audit: Audit, som foretages af sagkyndige personer uden for den organisation, hvis praksis vurderes.

Definition: Kvantitativ audit: Audit baseret på kvantitative data vedrørende specifikke indikatorer i relation til den problemstilling, der vurderes. Kvalitativ audit: Audit baseret på et antal enkeltstående tilfælde.

Definition: Implicit audit: Audit på grundlag af en fælles kollegial og faglig forståelse af ”god klinisk praksis”, hvor der ikke på forhånd findes klart definerede standarder. Eksplicit audit: Audit på grundlag af på forhånd formulerede (eksplicitte) standarder.

Kvalitativ audit Eksplicit audit –Typisk journalgennemgang (15 -20) ud fra på forhånd veldefinerede fastlagte kriterier (evidensbaseret) –Kan gennemføres af en til to personer

Audit i Den Danske Kvalitetsmodel Det auditmateriale, der udsendes til auditgruppen, består af: Kopi af de 20 tilfældigt udvalgte patientjournaler. Journalerne nummereres fortløbende Tjekliste med de indikatorer, der skal vurderes. Følgende skal vurderes: –leves der op til den enkelte akkrediteringsstandard og indikator(erne)? –er der behov for supplerende analyser eller andre tiltag? –skal der iværksættes indsatser til kvalitetsforbedring eller læring?

Et forkætret eksempel….. kontaktpersonordningen Krav opfyldt? J=ja, N=nej, IR= ikke relevant at anvende denne indikator p å denne journal. N r. Indikator ” Findes navnet p å en kontaktperson i patientens journal? ” JJJNJJJJJJNNJJJJJJJJ Skriv antal Nr.IndikatorJaNejIRKommentarer til resultatet 1 ” Findes navnet p å en kontaktperson i patientens journal? ” 1730 De 3 journaler, hvor der ikke blev tildelt kontaktperson, var alle indl æ ggelser om l ø rdagen.. Standard: ”Alle (100%) patienter skal have tilknyttet en sundhedsfaglig kontaktperson (>24 t. / > 1 ambulant besøg)” Indikator: ”Findes navnet på en kontaktperson i patientens journal?”

Kvalitativ audit Implicit audit –typisk journalgennemgang, hvor kvaliteten af patientforløbet drøftes ud fra en fælles kollegial og faglig forståelse af ”god klinisk praksis” –deltagelse af 4-12 personer –ofte anonymiseret materiale –materialet udsendes til vurdering før selve mødet.

Patientnr.Tilfreds- stillende: ikke tilfreds- stillende Kommentar: 1.+Længere end 3 timer før 1. skopi. Uden klinisk konsekvens, derfor tilfredsstillende. 2.+Burde nok være kommet tidligere fra henvisende sygehus. Dette kan ikke klandres modtagende sygehus, aftale overvejes. 3.+Død , seks måneder efter udskrivelse. Dette er ikke relateret til indlæggelsen for ulcus. Hp-test mangler. 4.+Hp-test mangler. Bortkommet test i afd. X. 5.+Hp-test mangler. 6.+Hp-test mangler. 1. skopi burde formodentlig være iværksat lidt hurtigere. 7.+Hp-test mangler. 8.+Hp-test mangler. Eksempel på resultat - udmøntes i rapport med handleplaner

Deltagere Involverede fagpersoner Udvalgte fagpersoner Ledelsesinvolvering Involvering af patienter og pårørende.

Kvantitativ audit Gennemgang af kvantitative data f.eks. data fra kliniske databaser Deltagelse af personer med indsigt i klinisk praksis Ledelsesrepræsentation.

18 Formål med det regionale auditmøde er på baggrund af data, at… 1.Belyse om behandling og pleje lever op til fastsatte standarder. 2.Belyse om der er klinisk betydningsfuld variation mellem regionens enheder. 3.Belyse om der er, eller skal iværksættes indsatser for at leve op til standarderne. 4.Vurdere den tidsmæssige udvikling af indikatorresultaterne. 5.Vurdere muligheden for kvalitetsudvikling. 6.Vurdere behov for supplerende kvalitative regionale eller sygehusspecifikke audits.

NIP hofter Andel af patienter, der får udarbejdet en genoptræningsplan

Indikator IV: Smerte Andel af patienter, der i forbindelse med mobilisering systematisk får vurderet deres smerter.

Region Syddanmarks politik: –ekstern audit ved signifikant og negativt afvigende resultater på vigtige resultatindikatorer dvs. mortalitet, komplikationer eller reoperationer.

Barrierer ved audit Vurderingen er baseret på skriftligt materiale Observatørvariation Stort tidsforbrug.

Indikator IV: Smerte Andel af patienter, der i forbindelse med mobilisering systematisk får vurderet deres smerter.

98,5%

Vurderingen er baseret på skriftligt materiale Anvendelse af data fra eksisterende IT- systemer Data skal være valide og tidstro Obs. kvalitetssikring af registreringspraksis

Observatørvariation Eksempler fra Den Danske Kvalitetsmodel –er der dokumenteret en plan for smertebehandling? –er der dokumentation for udarbejdelse af behandlingsplan inden for de fastsatte tidsrammer? –er der i patientjournalen beskrevet, hvilken hjælp patienten har brug for?

Stort tidsforbrug Databelastningen er kritisk for kvalitetsudviklingens fremtid…

Hvor præsenteres data? Som udgangspunkt arbejdes der på at synliggøre resultaterne fra de kliniske databaser, således at de kan anvendes aktivt i ledelsessystemet. Data fra de kliniske databaser og data til belysning af kvalitetsmålene præsenteres internt i organisationen på to måder: –Via ledelsesinformationssystemet (LIS) –Via dialogmøder med sygehusledelsen/afdelingsledelserne

Ventetid fra henvisning til forundersøgelse Varighed af udredning af patienter henvist ved mistanke om mave-tarm kræft, Region Syddanmark marts %

Andel af patienter udredt inden for garanteret udredningstid: 28 dage

Datafeedback og kvalitetsudvikling De relevante informationer skal være umiddelbart tilgængelige for det kliniske personale og præsenteres rettidigt og i et brugbart format. De ansatte skal have incitamenter til at søge og bruge informationerne. De ansatte skal have ressourcer til og mulighed for at reagere. Der skal eksistere en kultur, som er modtagelig for sammenligninger og kvalitetsforbedringer.