Sundheds- og Forebyggelsesudvalgets høring om sektorovergange og samarbejdet mellem regioner, kommuner og almen praksis Hvordan skaber vi sammenhængende patientforløb? Hvilke centrale udfordringer står vi over for med det sammenhængende patientforløb? Anne Frølich, overlæge, forskningsleder, PhD, ekstern lektor Afdeling for Sammenhængende Patientforløb Bispebjerg hospital Afdeling for Folkesundhedsvidenskab Københavns Universitet

Kroniske sygdomme - udfordringer for sundhedsvæsenet Forekomsten af kroniske sygdomme er høj 1,3-1,5 millioner dansker lider af en eller flere kroniske sygdomme 25 % af mennesker med kronisk sygdom har mere end en kronisk sygdom Stigning i andel af mennesker med kroniske sygdomme Kvalitetsproblemer i indsatsen for mennesker med kroniske sygdomme – Manglende sammenhæng i patientforløb – Kun cirka halvdelen af kroniske syge er diagnosticerede – Mangelfuld viden om kvaliteten af behandlingen – Behandlingen opfylder ikke kvalitetsstandarder Sundhedsvæsenet har begrænsede økonomiske ressourcer

Tværsektorielt samarbejde Rehabilitering på Sundhedscenter Hospital Praktiserende læger Hjemmepleje, træningscenter Patient Apotek

Hvad mener vi med sammenhæng i i sundhedsvæsenet? 1. Informationskontinuitet: Patienten skal opleve, at der er tilstrækkelige oplysninger om tidligere helbredsmæssige begivenheder, og at disse oplysninger indgår i valget af den aktuelle handling. Der skal både være oplysninger om sygdommen og om patientens ønsker, værdier og behov. 2. Organisationskontinuitet: Patienten skal opleve, at organisationen af sundhedsvæsenets enkelte tiltag har sammenhæng og rettidighed i forhold til tidligere og planlagte fremtidige tiltag, og at de er tilpasset det aktuelle behov. 3. Relationskontinuitet: Patienten skal opleve at have en fagligt orienteret, personlig relation til en eller flere af sundhedsvæsenets aktører. Reference: Frede Oleson UGESKR LÆGER 166/41 OKTOBER 2004

Barrierer for sammenhæng i patientforløb Tre forskellige organisationer med bl.a. forskellige ledelses-systemer Ikke-samstemmende økonomiske incitamenter Forskellige fagkulturer i de tre sektorer Forskellige retningslinjer og mål for behandling IT-systemer hænger ikke sammen

Sundhedsloven Mål for sundhedsaftaler At opgaverne løses på lavest, effektive omkostningsniveau med fokus på faglig kvalitet og kompetenceudvikling Inden for rammerne af de gældende ansvars- og opgaveområder inddrager hospital, kommuner og almen praksis hinanden som samarbejdsparter tidligt i planforløb, hvor planarbejdet har betydning for den samlede tværsektorielle indsats på sundhedsområdet At der udvikles en fælles ramme for tværsektorielt samarbejde vedrørende rehabilitering i forhold til en række indsatsområder, primært målrettet borgere med kronisk sygdom, kræft, psykisk syge og erhvervet hjerneskade. Rammen skal ud over sundhedsindsatser indtænke indsatser fra andre relevante områder, herunder socialområdet, beskæftigelse og specialundervisning At styrke en sammenhængende indsats over for ældre medicinske patienter, med fokus på indlæggelser, der kan forebygges og velkoordinerede udskrivningsforløb

Sundhedsstyrelsen Tovholder og Forløbskoordinator Den praktiserende læge er patientens tovholder gennem hele forløbet af kronisk sygdom. Funktionen er beskrevet i forløbsbeskrivelsen. Forløbskoordinatoren forestår koordinering, fastholdelse og understøttelse af patienten i de fremskredne sygdomsstadier i definerede tidsperioder. Patienter med dårlig sygdomsforståelse og manglende evne til at fastholde behandling og hensigtsmæssige levevaner har behov for en forløbskoordinator

Forløbsprogrammer - Stratificering - skræddersyet behandling Specialiseret indsats – hospital, Varetagelse af risikofaktorer Praktiserende læge, kommune Praktiserende læge, Kommunen Niveau % Niveau % Niveau 3 1-5% af populationen af kronisk syge Ikke- kontrollerede kroniske sygdomme Rehabilitering Velkontrol- lerede kroniske sygdomme Komplekse kroniske sygdomme

Rettidig informationsudveksling Kaiser Permanente Klar rolle- og ansvarsfordeling Klinisk integration (kombineret score) Det danske sundhedssystem Etablerede koordinationsmekanismer Det kan lade sig gøre! Det danske sundhedsvæsen - Kaiser Permanente

Hvad skal der til for at fremme sammenhæng? Patientens supermarked Ens kulturer i sektorerne – arbejder mod samme mål Organisationerne hænger sammen - så de sundhedsfaglige tilbud er let tilgængelige for patienterne Sammenhængende økonomiske incitament strukturer Anvendelse af ens kliniske retningslinier og forløbsprogrammer IT-systemerne hænger sammen

Hvad skal der til for at fremme sammenhæng? Patientens supermarked Forløbskoordinator Brugerinddragelse og patientundervisning Inddragelse af de pårørende Sikring af koordination over sektorgrænser Undervisning af læger og sygeplejersker Farmaceuter indgår som medicin kontrol Standard lister, tjeklister

Vi skal organisere pakke sundhedsvæsenet anderledes

Tak for opmærksomheden!