Misbrug Anders Beich 21-års kandidat Practicus på Nørrebro i 2-mands kompagniskab > ptt. Interesse: Skæve personligheder og ressourcesvage Forskningserfaring – 6-8 årsværker – om forebyggelse og alkoholmisbrug – specielt Korte interventioner Tidl. uddannet instruktør i ”Motivationssamtalen” 10 år som læge på lille alkoholambulatorium 5-6 år læge på socialt døgntilbud for neddrukne danskere

Misbrug Hvad er misbrug? Hvilken betydning har det for lægearbejde?

Fire pointer Misbrug tjener et formål – det virker Lægen kan gøre en forskel (+/-) Undervurder ikke stigmatiseringspotentialet De misbrugere der ”bliver ved” er psykisk syge (major / minor psykiatri)

Psykologisk afhængighed

Virkning på receptorniveau (1)

Virkning på receptorniveau (2)

National Institute of Drug Abuse (NIDA) Ecstasy – akut effekt

National Institute of Drug Abuse (NIDA) Ecstasy - langtidseffekt

Sections taken from the neocortex of monkeys that were given Ecstasy twice a day for 4 days (control monkeys were given saline). National Institute of Drug Abuse (NIDA)

Hvad er rusmidler / misbrug ?

Afhængighedssyndrom 3 + kriterier samtidigt inden for 3 mdr eller gentagne gange inden for et år:  trang craving, som sult  svækket evne til at styre indtagelsen, standse eller nedsætte forbruget.  abstinenssymptomer eller indtagelse for at ophæve eller undgå disse.  toleranceudvikling.  dominerende rolle med hensyn til prioritering og tidsforbrug.  fortsætter trods erkendt skadevirkning.

Epidemiologi 2½ genstand dgl per dansker >14år Min. 10% af den samlede sygdomsbelastning ( tabte leveår per år som følge af sygdom og for tidlig død – flest mænd)

En gang alkoholiker, altid alkoholiker! Alkoholsøen Skadeligt brug og afhængighed

Psykologiske vinkler på misbrug af alkohol

”Misbrug handler om at rusen udfører noget, har en funktion i den psykologiske husholdning” Anders Evang, psykiater ”Misbrug handler om affektregulation og manipulation af følelseslivet” Mats Fridell, psykolog ”Misbrug handler om manglende evne til at desomatisere emotioner” Krystal & Raskin, psykoanalytikere

Alkohol – mistanke? Symptomer og klager Kliniske fund Paraklinik / LAB

Tilbage til en lægefaglig almenmedicinsk tilgang til alkohol – DET ALMENMEDICINSKE VAREHUS Ondt i skroget Ondt i livet og Adfærds- forstyrrelser Rejse- medicin Under- livet Angst for Sygdom Snot og hoste Kroniker- ambulatoriet mavebesv ær Psykiatri Alkohol – misbrug Risikanter- Vægt, BT, B-fedt & Co. Børn og gravide ?????? LÆ og Co. Er der noget med Hjertet? Neurologi

HVAD KENDETEGNER STOFFET? Elendigt rusmiddel (konserveringsmiddel) Skal indtages i umådelige mængder for at give virkning - 12 gram stof i en genstand Fordeler sig i hele kroppen og påvirker alle organer /systemer Kan derfor principielt måles på de fleste organsystem-markører Stor variation på den individuelle organfølsomhed – OBS CNS

Jørgen 57 årig mand, jurist af uddannelse, ledende stilling i rådgivningsfirma, umiddelbart velholdt, slank, velklædt, veltalende, lytter opmærksomt. Bor i et fast parforhold med en anden jævnaldrende mand, som også er akademiker. Går sjældent til lægen. Kommer med følgende klager: 1) Hukommelsen og koncentrationsevnen, Bruger mere og mere tid på at imødegå glemsomhed. Mange huskesedler og noter, er noget bekymret for denne udvikling, demens?. Desuden ikke så mange kræfter som tidligere og sværere ved at holde koncentrationen. Nævner uopfordret at han nok også ryger for meget – cigaretter om dagen og en del pibe, men at han spiser rigtigt sundt og kan lide at gå lange ture og også cykler en del. Men på den anden side har han jo altid levet på den måde. 2) En lyskebrok som han nok skal have gjort noget ved snart, det er som om det er vokset i størrelse, aldrig egentlige smerter. OBJ: BT 155/90, StP let udvidede lungegrænser, ingen bilyde, StC: i.a. Abd: huden præget af en del store spider nævi, hepar muligvis en anelse forstørret, ingen udfyldninger ellers, blød, uøm, tennisbold-stort reponibelt inquinal-hernie.

Hvad skal man spørge om? To og to – erfaringer / forslag – 5 min.

Dagens kliniske alkoholpointer ”Hvor meget drikker du?” En gang alkoholiker, altid alkoholiker! Dem der vedbliver at have et alkoholmisbrug fejler noget andet også (psykiatrisk co- morbiditet) – personlighedsforstyrrede fylder Evidens er fint, men efterspørgsel <10% Hold fast i en lægefaglig almenmedicinsk tilgang til alkohol – det øger efterspørgsel på behandling – det gør systematisk intervention ikke

Meget praksisfjern og vildledende forskning på alkoholområdet EKSEMPEL: Ifølge SST, SIF, dr.med.’er, professorer og eksperter på alkoholområdet : MEN i min praksis skulle der være 200 over 14/21 ( i alt) 150 med skadeligt brug (svt. > i alt) 40 afhængige

Meget praksisfjern og vildledende forskning på alkoholområdet

Beich A, Thorsen T, Rollnick S. Screening in brief intervention trials targeting excessive drinkers in general practice: systematic review and meta-analysis. BMJ 2003;327: Gennemgang af praksisfjern og vildledende forskning på alkoholområdet (2003)

Beich A, Gannik D, Malterud K. Screening and brief intervention for excessive alcohol use: qualitative interview study of the experiences of general practitioners. BMJ 2002;325:870-2 Dansk studie – kvalitativ interview-del 40 læger som var velvilligt indstillet over for systematisk forebyggelse som faktisk screenede og udøvede kort intervention i to måneder, kunne ikke anbefale screening og kort intervention efterfølgende Det tog meget tid og forstyrrede konsultationerne Svært at skabe lydhørhed hos storforbrugerne ”afsløret” ved screening

Beich A et al. (AlcAlc, 2007, Dansk almen praksis) 40 praksis individ RCT: Kort intervention eller sædvanlig praksis 6897 ptt screenet, 906(13%) alkohol-positive Andel med risikable eller skadelige alkoholvaner % p=.62

Beich A et al. (AlcAlc, 2007, Dansk almen praksis) 40 praksis individ RCT: Kort intervention eller sædvanlig praksis 6897 ptt screenet, 309(4,5%) ugentlig druk Andel med druk (6+gst) mindst ugentligt % p=.007p=.13

Hilbink M et al. (JABFM, 2012, Hollandsk almen praksis) 70 praksis cluster RCT: Kort intervention eller sædvanlig praksis 6318 ptt screenet, 712 (11,2%) alkohol-positive Andel med risikable eller skadelige alkoholvaner % p=.01

Dagens kliniske pointer ”Hvor meget drikker du?” En gang alkoholiker, altid alkoholiker! Dem der vedbliver at have et alkoholmisbrug fejler noget andet også (psykiatrisk co- morbiditet) – personlighedsforstyrrede fylder Evidens er fint, men efterspørgsel <10% Hold fast i en lægefaglig almenmedicinsk tilgang til alkohol – det øger efterspørgsel på behandling – det gør kort intervention ikke

Tilbage til en lægefaglig almenmedicinsk tilgang til alkohol Hvad skal vi spørge om? ”Hvor meget drikker du?” – skrottes! Stil kun spørgsmålet hvis du gerne vil ødelægge samtalen – svært at svare på – kan ikke verificeres objektivt – langt de fleste kender det ”rigtige” svar – skaber massive forsvarsmekanismer – store forskelle i individuel følsomhed

Tilbage til en lægefaglig almenmedicinsk tilgang til alkohol Udvikle sin personlige måde at fremstille en mulig sammenhæng mellem symptomer +fund på den ene side og alkohols virkninger på den anden side. Altså…argumentere for en helt legitim lægelig grund til at bringe emnet på bane Bringe trivsel og stress med ind i samtalen Evt. foreslå halvering eller pause med alkohol for at se om det gør en forskel?

49 Motivationssamtale grundlæggende beskrivelse Lade ambivalens komme til udtryk i en tvangfri atmosfære Fremkald tale om ændring Styrk patientens mestringsforventning ved at Rulle med modstanden – reflekter selektivt Lytte aktivt Udnytte empatiens potentialer Bruge patientens egen energi

Tilbagefaldsforebyggelse SFTAK – opskriften på tilbagefaldsanalysen S ituation F ølelser T anker A dfærd K onsekvenser

Behandling - alkoholafhængighed Risolid / Fenemal – abstinenser Antabus – enzymblokker Acamprosat + Naltrexon – ændrer rusoplevelse

Alkoholabstinenser Risolid (klordiazepoxid) – Lille skema (lettere abstinenser, 6 dage, tbl 10mg) mg – Stort skema (sværere abstinenser 9 dg, tbl 25mg) 125mg (3dg), 75mg (3dg), 25mg (3dg) Udlevere til 1 døgn ad gangen (hovedregel) 1 tbl Tiamin + 3 stærke B-combin i 2-3 uger 1 tbl mineral / multivitamin i 2-3 mdr

ANTABUS mg dgl ell mg x 2 ugentl. Effekt klinger af over 7-14 dage Gravide? Bestemte hjertesygdomme? Psykose? Levertal? Bivirkninger: træt, søvning, maveproblemer, dårlig ånde, svimmel, sjældent: hududslæt, allergi.

Antabus 2 Forsigtighed ved: Epilepsi, Nyreinsufficiens, Diabetes mellitus, Leverlidelser, Kronisk lungesygdom, Hyper- eller hypotyreoidisme, Psykose i anamnesen. Måling af leverenzymer anbefales før behandlingsstart. Selv om der er alkoholinduceret forhøjelse af transaminaserne, kan behandlingen påbegyndes, idet man så skal kontrollere, at disse normaliseres ved alkoholafholdenhed. Under behandlingen er der ikke grundlag for kontrol af transaminaseværdier, medmindre patienten frembyder kliniske symptomer på leverpåvirkning (kvalme, almen utilpashed, træthed etc.) eller tidligere har haft en leverlidelse.

Acamprosat=Campral Patienter med høj grad af craving og angst Kræver god compliance 2 tbl a 333mg x 3 dgl. Intet vidundermiddel Stimulerer GABA og antagoniserer excitatoriske aminosyrer, specielt glutamat Steady state nås inden for 7 dage En del bivirkninger: > 10%: Diarré 1-10%: Kvalme, opkastning, abdominalsmerter. Nedsat libido, Hudkløe, makulopapulært hududslæt, Impotens.

Naltrexon=Revia Især tidlig debut af afhængighed og familiær disp. 50 mg x1 dgl. - ALAT før og under beh Opioidantagonist uden agonistiske opioide virkninger - Maksimal plasmakoncentration nås efter ca. 1 time En del bivirkninger: 1-10%: Kraftesløshed, kulderystelser, nedsat appetit, træthed, tørst, øget energi, Kvalme, opkastning, abdominalsmerter, diarré, obstipation, Brystsmerter, rhinitis. Artralgi, myalgi. Angst, hovedpine, irritabilitet, nedsat libido, nedtrykthed, nervøsitet, somnolens, svimmelhed, søvnforstyrrelser.Hududslæt, øget svedtendens. Ejakulationsforstyrrelser. Tåreflåd.

Selincro=nalmefen Opioidantagonist med antagonistisk virkning på μ- og δ- receptorene samt partiel agonistisk virkning på қ- receptorene. Indikationer Reduktion af alkoholforbruget ved alkoholafhængighed og stort alkoholforbrug uden fysiske abstinenser og behov for akut afrusning. Bør kun anvendes i kombination med psykosocial behandling. Kvalme, Søvnløshed, svimmelhed, hovedpine, Træthed, kraftesløshed, nedsat appetit, vægttab. Mundtørhed, opkastning. Takykardi, palpitationer. Muskelkramper. Søvnforstyrrelser, konfusion, rastløshed, koncentrationsbesvær, somnolens, tremor, paræstesier, hypæstesi. Øget svedtendens. Nedsat libido.

Behandling, 12 trin-Minnesota 1.Vi indrømmede, at vi var magtesløse over for alkohol, og at vi ikke kunne klare vort eget liv. 2.Vi kom til den erkendelse, at en magt større end os selv kunne give os vor sunde fornuft tilbage. 3.Vi besluttede at lægge vor vilje og vort liv over til Gud, sådan som vi opfattede ham. 4.Vi foretog en grundig og uforfærdet moralsk selvransagelse. 5.Vi indrømmede over for Gud, for os selv og for et andet menneske nøjagtigt, hvordan det forholdt sig med vore fejl. 6.Vi var helt indstillet på at lade Gud fjerne alle disse karakterbrist. 7.Vi bad Ham ydmygt fjerne alle vore fejl. 8.Vi lavede en liste over alle de mennesker, vi havde gjort fortræd, og vi var villige til at gøre det godt igen. 9.Vi gik direkte til disse mennesker, såfremt vi ikke derved ville såre dem eller andre. 10.Vi fortsatte med vor selvransagelse, og når vi havde fejlet, indrømmede vi det straks. 11.Vi søgte gennem bøn og meditation at forbedre vor bevidste kontakt med Gud, sådan som vi opfattede ham, idet vi bad om at få at vide, hvad der var Hans mening med os, og om at få styrke til at udføre den. 12.Nå vi som følge af disse trin havde haft en åndelig opvågning, forsøgte vi at bringe dette budskab videre til alkoholikere og at praktisere disse principper i alt, hvad vi foretog os.

Behandlingsprincipper – Den kognitive behandlingsmodel

Højrisiko situation Reduceret selv- kompetence oplevelse Positive rusmiddel- forventninger Starter med at drikke Abstinence Violation Effect AVE Intet forsøg på mestring Selv- monitorering + adfærds- assessment (f.eks. test af situationel kompetence) Tilbagefalds- fantasier + beskrivelser af tidligere tilbagefald Færdigheds- træning + tilbagefalds- træning Edukation om ummiddelbare vs. forsinkede effekter af rusmiddelbrug; plus-minus- analyse Program- meret tilbagefald Kognitiv omstrukturering (slip= mistake); attribution til situation vs. selv Afslapnings- træning, stress- management + selv-kompetence forstærkende fantasirejser Kontrakt m henblik på begrænsning af brug + reminder-kort (hvad gør jeg, hvis jeg laver et fejltrin; strategier mod trang + stopmetoder

Så skulle det sådan set være i orden……

Prevalence of PD among substance abusers Rounsaville et al. J Nerv Ment Dis 1998;87-95

Impact of PD on MDD relapse Ilardi et al. J Consult Clin Psychol 1997;65: MDD MDD+PD Expected remission duration 7.4 x longer in MDD- than in MDD+PD

Personlighed – normal eller forstyrret?

Den forstyrrede og den normale personlighed Fælles for personlighedsforstyrrelse er tre karaktertræk:  Manglende fleksibilitet i tilpasningen  En tendens til at komme ind i ”onde cirkler”  En svaghed i stabiliteten For den normale personlighedsfunktion gælder at personen kan:  Opsøge og opleve glæden  Kan tåle og håndtere smerten, når den melder sig  Kan forholde sig til omgivelserne på en fleksibel og tilpasset måde, og kan uden angst og anspændthed veksle mellem hengivelse og fordybelse, og mellem passiv og aktiv adfærd i forhold til andre

Cluster A - de sære Cluster B - de dramatiske Cluster C - de ængstelige Skizotypal Paranoid Skizoid Borderline Antisocial Histrionisk Narcissistisk Dependent Undvigende Tvangspræget Pass-aggress Personlighedsforstyrrelses-spektret Min lidelse skal bestemme over dig Jeg har brug for at vide, om jeg er skør Hans Majestæt, babyen! Du vil da gerne tage dig af mig, ikke?! Uden for pædagogisk rækkevidde Når bare du er der, så er alt godt! Ingen, ej heller Vorherre, skal kunne sætte en finger på mig! Terapi – det hjælper ikke! Jeg kan godt forstå, hvis er ligeglad med mig Selvom du er paranoid, kan de jo godt være efter dig…. Tilstede, men fraværende alligevel

Personlighedsforstyrrelsernes parkeringsplads 1.Paranoid 2.Narcissistisk 3.Dependent 4.Passiv-aggressiv 5.Borderline 6.Antisocial 7.Histrionisk 8.Tvangspræget 9.Undvigende 10.Skizoid 11.Skizotypal

Personlighedsguidet behandling

Flydeskema for personlighedsmønster og rusfunktion Grundposition Strategi Konsekvenser, symptomer Højrisiko- situation /sårbarhed Alkohol Rus-funktion

Skizoid: det asociale mønster Ønsker ikke socialt samvær Følelsesfattig, dorsk, ligeglad Isolerer sig Intellektualiserer Nørd: følelser investeres i ting Kedsomhed/enspænderliv Ekstrem frygt for nærhed ”Verden trænger sig på/ indre pres” Alkohol Genvinder kontrol og distance Forstå og omstrukturere Mestring ”Rydde op” Værdi-arbejde ”Identificér”

Guide til praktiserende læger i forhold til optimering af kontakten med personlighedsforstyrrede patienter Adapted with permission from Feder A. Robbins SW, Ostermeyer B. Personality disorders. In: Feldman MD, Christensen JF. Behavioral medicine in primary care.2 d ed. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical, 2003: – oversat og yderligere tilpasset af Per Nielsen 2011

Cluster A Personlighedsforstyrrelser (sære; excentriske): Fremtrædelsesformer og kontaktstrategier Personligheds- forstyrrelse Dominerende træk Problem- oplevelse Problematisk adfærd Kontakt strategi Paranoid Mistillid, mistænksomhed Overdreven fornemmelse af frygt og sårbarhed Frygter lægen kommer til at gøre skade. Skænderi; konflikter Indtag en professionel holdning. Giv tydelige forklaringer. Vær empatisk overfor frygt. Undgå direkte udfordring af paranoid tænkning. Skizoid Social adskillelse. Følelsesmæssig indskrænkning Angst på grund af krav om kontakt med andre Venter længe med at søge hjælp. Fremstår utaknemmelig Indtag en professionel holdning. Giv tydelige forklaringer. Undgå overinvolvering i personlige og sociale problemstillinger. Skizotypal Sære opfattelser. Socialt isoleret Sære tolkninger af sygdom. Angst pga krav om kontakt med andre Venter længe med at søge hjælp. Sære forestillinger, sær adfærd. Indtag en professionel holdning. Giv tydelige forklaringer. Tolerér/glid af på sære opfattelser og adfærd. Undgå overinvolvering i personlige og sociale problemstillinger. Adapted with permission from Feder A. Robbins SW, Ostermeyer B. Personality disorders. In: Feldman MD, Christensen JF. Behavioral medicine in primary care.2 d ed. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical, 2003: – oversat og yderligere tilpasset af Per Nielsen, 2011 Guide til praktiserende læger i forhold til optimering af kontakten med personlighedsforstyrrede patienter

Cluster A Personlighedsforstyrrelser (sære; excentriske): Fremtrædelsesformer og kontaktstrategier Personligheds- forstyrrelse Dominerende træk Problem- oplevelse Problematisk adfærd Kontakt strategi Paranoid Mistillid, mistænksomhed Overdreven fornemmelse af frygt og sårbarhed Frygter lægen kommer til at gøre skade. Skænderi; konflikter Indtag en professionel holdning. Giv tydelige forklaringer. Vær empatisk overfor frygt. Undgå direkte udfordring af paranoid tænkning. Skizoid Social adskillelse. Følelsesmæssig indskrænkning Angst på grund af krav om kontakt med andre Venter længe med at søge hjælp. Fremstår utaknemmelig Indtag en professionel holdning. Giv tydelige forklaringer. Undgå overinvolvering i personlige og sociale problemstillinger. Skizotypal Sære opfattelser. Socialt isoleret Sære tolkninger af sygdom. Angst pga krav om kontakt med andre Venter længe med at søge hjælp. Sære forestillinger, sær adfærd. Indtag en professionel holdning. Giv tydelige forklaringer. Tolerér/glid af på sære opfattelser og adfærd. Undgå overinvolvering i personlige og sociale problemstillinger. Adapted with permission from Feder A. Robbins SW, Ostermeyer B. Personality disorders. In: Feldman MD, Christensen JF. Behavioral medicine in primary care.2 d ed. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical, 2003: – oversat og yderligere tilpasset af Per Nielsen, 2011 Guide til praktiserende læger i forhold til optimering af kontakten med personlighedsforstyrrede patienter

Cluster A Personlighedsforstyrrelser (sære; excentriske): Fremtrædelsesformer og kontaktstrategier Personligheds- forstyrrelse Dominerende træk Problem- oplevelse Problematisk adfærd Kontakt strategi Paranoid Mistillid, mistænksomhed Overdreven fornemmelse af frygt og sårbarhed Frygter lægen kommer til at gøre skade. Skænderi; konflikter Indtag en professionel holdning. Giv tydelige forklaringer. Vær empatisk overfor frygt. Undgå direkte udfordring af paranoid tænkning. Skizoid Social adskillelse. Følelsesmæssig indskrænkning Angst på grund af krav om kontakt med andre Venter længe med at søge hjælp. Fremstår utaknemmelig Indtag en professionel holdning. Giv tydelige forklaringer. Undgå overinvolvering i personlige og sociale problemstillinger. Skizotypal Sære opfattelser. Socialt isoleret Sære tolkninger af sygdom. Angst pga krav om kontakt med andre Venter længe med at søge hjælp. Sære forestillinger, sær adfærd. Indtag en professionel holdning. Giv tydelige forklaringer. Tolerér/glid af på sære opfattelser og adfærd. Undgå overinvolvering i personlige og sociale problemstillinger. Adapted with permission from Feder A. Robbins SW, Ostermeyer B. Personality disorders. In: Feldman MD, Christensen JF. Behavioral medicine in primary care.2 d ed. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical, 2003: – oversat og yderligere tilpasset af Per Nielsen, 2011 Guide til praktiserende læger i forhold til optimering af kontakten med personlighedsforstyrrede patienter

Cluster B Personlighedsforstyrrelser (dramatiske, emotionelle, ustabile): Fremtrædelsesformer og kontaktstrategier Personligheds- forstyrrelse Dominerende Træk Problem- oplevelse Problematisk adfærdKontakt strategi Antisocial Ligegyldighed overfor andres rettigheder Vrede. Krævementa- litet maskerer frygt Vrede, impulsiv adfærd, bedrag, manipulerende adfærd Undersøg omhyggeligt bekymringer og motiver. Kommunikér på en klar og ikke- straffende facon. Sæt klare grænser Borderline Ustabilitet i mellem- menneskelige relationer, selv-billede og affekt. Udtalt impulsivitet Skræmmende fantasier om sygdom Frygt for afvisning og for at blive ladt i stikken. Selv- destruktive handlinger. Idealisering og devaluering af lægen Undgå overdreven familiaritet. Skemalæg konsultationer. Giv klare lægmandsforklaringer. Tolerér vredesudbrud, men sæt grænser. Vær opmærksom på personlige følelser. Søg råd hos psykiater/psykolog Histrionisk Udtalt opmærksom- hedssøgende adfærd. Emotionaliserende Oplevet trussel mod tiltræknings- evne og selvværd Overdramatise-rende, opmærk- somhedssøgende adfærd. Kan ikke holde fokus på fakta og detaljer. Somatisering Undgå overdreven familiaritet. Vis professionel omsorg for følelser. Lægt vægt på objektive elementer Narcissistisk Grandiøsitet Behov for beundring. Mangler empati Angst forårsaget af tvivl om personlig formåen Krævende holdning præget af oplevet berettigelse. Benægter sygdom. Skiftevis roser og nedvurderer lægen Anerkend bekymring/klager. Giv omhyggelige og faktuelle svar på spørgsmål Kanalisér patientens evner i retning af håndtering af sygdommen Adapted with permission from Feder A. Robbins SW, Ostermeyer B. Personality disorders. In: Feldman MD, Christensen JF. Behavioral medicine in primary care.2 d ed. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical, 2003: – oversat og yderligere tilpasset af Per Nielsen, 2011

Cluster B Personlighedsforstyrrelser (dramatiske, emotionelle, ustabile): Fremtrædelsesformer og kontaktstrategier Personligheds- forstyrrelse Dominerende Træk Problem- oplevelse Problematisk adfærdKontakt strategi Antisocial Ligegyldighed overfor andres rettigheder Vrede. Krævementa- litet maskerer frygt Vrede, impulsiv adfærd, bedrag, manipulerende adfærd Undersøg omhyggeligt bekymringer og motiver. Kommunikér på en klar og ikke- straffende facon. Sæt klare grænser Borderline Ustabilitet i mellem- menneskelige relationer, selv-billede og affekt. Udtalt impulsivitet Skræmmende fantasier om sygdom Frygt for afvisning og for at blive ladt i stikken. Selv- destruktive handlinger. Idealisering og devaluering af lægen Undgå overdreven familiaritet. Skemalæg konsultationer. Giv klare lægmandsforklaringer. Tolerér vredesudbrud, men sæt grænser. Vær opmærksom på personlige følelser. Søg råd hos psykiater/psykolog Histrionisk Udtalt opmærksom- hedssøgende adfærd. Emotionaliserende Oplevet trussel mod tiltræknings- evne og selvværd Overdramatise-rende, opmærk- somhedssøgende adfærd. Kan ikke holde fokus på fakta og detaljer. Somatisering Undgå overdreven familiaritet. Vis professionel omsorg for følelser. Lægt vægt på objektive elementer Narcissistisk Grandiøsitet Behov for beundring. Mangler empati Angst forårsaget af tvivl om personlig formåen Krævende holdning præget af oplevet berettigelse. Benægter sygdom. Skiftevis roser og nedvurderer lægen Anerkend bekymring/klager. Giv omhyggelige og faktuelle svar på spørgsmål Kanalisér patientens evner i retning af håndtering af sygdommen Adapted with permission from Feder A. Robbins SW, Ostermeyer B. Personality disorders. In: Feldman MD, Christensen JF. Behavioral medicine in primary care.2 d ed. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical, 2003: – oversat og yderligere tilpasset af Per Nielsen, 2011

Cluster B Personlighedsforstyrrelser (dramatiske, emotionelle, ustabile): Fremtrædelsesformer og kontaktstrategier Personligheds- forstyrrelse Dominerende Træk Problem- oplevelse Problematisk adfærdKontakt strategi Antisocial Ligegyldighed overfor andres rettigheder Vrede. Krævementa- litet maskerer frygt Vrede, impulsiv adfærd, bedrag, manipulerende adfærd Undersøg omhyggeligt bekymringer og motiver. Kommunikér på en klar og ikke- straffende facon. Sæt klare grænser Borderline Ustabilitet i mellem- menneskelige relationer, selv-billede og affekt. Udtalt impulsivitet Skræmmende fantasier om sygdom Frygt for afvisning og for at blive ladt i stikken. Selv- destruktive handlinger. Idealisering og devaluering af lægen Undgå overdreven familiaritet. Skemalæg konsultationer. Giv klare lægmandsforklaringer. Tolerér vredesudbrud, men sæt grænser. Vær opmærksom på personlige følelser. Søg råd hos psykiater/psykolog Histrionisk Udtalt opmærksom- hedssøgende adfærd. Emotionaliserende Oplevet trussel mod tiltræknings- evne og selvværd Overdramatise-rende, opmærk- somhedssøgende adfærd. Kan ikke holde fokus på fakta og detaljer. Somatisering Undgå overdreven familiaritet. Vis professionel omsorg for følelser. Lægt vægt på objektive elementer Narcissistisk Grandiøsitet Behov for beundring. Mangler empati Angst forårsaget af tvivl om personlig formåen Krævende holdning præget af oplevet berettigelse. Benægter sygdom. Skiftevis roser og nedvurderer lægen Anerkend bekymring/klager. Giv omhyggelige og faktuelle svar på spørgsmål Kanalisér patientens evner i retning af håndtering af sygdommen Adapted with permission from Feder A. Robbins SW, Ostermeyer B. Personality disorders. In: Feldman MD, Christensen JF. Behavioral medicine in primary care.2 d ed. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical, 2003: – oversat og yderligere tilpasset af Per Nielsen, 2011

Cluster B Personlighedsforstyrrelser (dramatiske, emotionelle, ustabile): Fremtrædelsesformer og kontaktstrategier Personligheds- forstyrrelse Dominerende Træk Problem- oplevelse Problematisk adfærdKontakt strategi Antisocial Ligegyldighed overfor andres rettigheder Vrede. Krævementa- litet maskerer frygt Vrede, impulsiv adfærd, bedrag, manipulerende adfærd Undersøg omhyggeligt bekymringer og motiver. Kommunikér på en klar og ikke- straffende facon. Sæt klare grænser Borderline Ustabilitet i mellem- menneskelige relationer, selv-billede og affekt. Udtalt impulsivitet Skræmmende fantasier om sygdom Frygt for afvisning og for at blive ladt i stikken. Selv- destruktive handlinger. Idealisering og devaluering af lægen Undgå overdreven familiaritet. Skemalæg konsultationer. Giv klare lægmandsforklaringer. Tolerér vredesudbrud, men sæt grænser. Vær opmærksom på personlige følelser. Søg råd hos psykiater/psykolog Histrionisk Udtalt opmærksom- hedssøgende adfærd. Emotionaliserende Oplevet trussel mod tiltræknings- evne og selvværd Overdramatise-rende, opmærk- somhedssøgende adfærd. Kan ikke holde fokus på fakta og detaljer. Somatisering Undgå overdreven familiaritet. Vis professionel omsorg for følelser. Lægt vægt på objektive elementer Narcissistisk Grandiøsitet Behov for beundring. Mangler empati Angst forårsaget af tvivl om personlig formåen Krævende holdning præget af oplevet berettigelse. Benægter sygdom. Skiftevis roser og nedvurderer lægen Anerkend bekymring/klager. Giv omhyggelige og faktuelle svar på spørgsmål Kanalisér patientens evner i retning af håndtering af sygdommen Adapted with permission from Feder A. Robbins SW, Ostermeyer B. Personality disorders. In: Feldman MD, Christensen JF. Behavioral medicine in primary care.2 d ed. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical, 2003: – oversat og yderligere tilpasset af Per Nielsen, 2011

Cluster C Personlighedsforstyrrelser (bange, frygtsomme): Fremtrædelsesformer og kontaktstrategier Personligheds- forstyrrelse Dominerende Træk Problem- oplevelse Problematisk adfærd Kontakt strategi Ængstelig- undvigende Social hæmning pga frygt for afvisning eller ydmygelse Letvakt følelse af utilstrække- lighed, lavt selvværd Tilbageholder informationer, undgår at spørge eller være uenig med lægen Vær beroligende, validér bekymring, tilskynd klienten til at rapportere symptomer og bekymringer Dependent Ekstraordinært behov for omsorg. Underdanig og klyngende adfærd Frygt for at blive forladt. Hjælpeløshed Indtrængende appel om opmærksomhed. Forlængelse af sygdomsadfærd for at fastholde opmærksomhed og omsorg. Vær beroligende. Aftal regelmæssige check-ups. Sæt realistiske grænser for tilgængelighed. Træk på andre, der kan støtte paienten. Undgå at afvise patienten Tvangspræget Stærk optagethed af orden, perfektion og kontrol Frygt for at miste kontrollen over fysiske funktioner og følelser Frygt for at slippe kontrol. Stor trang til at stille spørgsmål og optagethed af detaljer. Vrede over forstyrrelse af rutiner Gennemfør grundig anamnese og undersøgelse. Giv udførlige forklaringer. Lad være at betone usikkerheds- momenter. Tilskynd klienten til at bakke op om behandlingen. Adapted with permission from Feder A. Robbins SW, Ostermeyer B. Personality disorders. In: Feldman MD, Christensen JF. Behavioral medicine in primary care.2 d ed. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical, 2003: – oversat og yderligere tilpasset af Per Nielsen, 2011

Cluster C Personlighedsforstyrrelser (bange, frygtsomme): Fremtrædelsesformer og kontaktstrategier Personligheds- forstyrrelse Dominerende Træk Problem- oplevelse Problematisk adfærd Kontakt strategi Ængstelig- undvigende Social hæmning pga frygt for afvisning eller ydmygelse Letvakt følelse af utilstrække- lighed, lavt selvværd Tilbageholder informationer, undgår at spørge eller være uenig med lægen Vær beroligende, validér bekymring, tilskynd klienten til at rapportere symptomer og bekymringer Dependent Ekstraordinært behov for omsorg. Underdanig og klyngende adfærd Frygt for at blive forladt. Hjælpeløshed Indtrængende appel om opmærksomhed. Forlængelse af sygdomsadfærd for at fastholde opmærksomhed og omsorg. Vær beroligende. Aftal regelmæssige check-ups. Sæt realistiske grænser for tilgængelighed. Træk på andre, der kan støtte paienten. Undgå at afvise patienten Tvangspræget Stærk optagethed af orden, perfektion og kontrol Frygt for at miste kontrollen over fysiske funktioner og følelser Frygt for at slippe kontrol. Stor trang til at stille spørgsmål og optagethed af detaljer. Vrede over forstyrrelse af rutiner Gennemfør grundig anamnese og undersøgelse. Giv udførlige forklaringer. Lad være at betone usikkerheds- momenter. Tilskynd klienten til at bakke op om behandlingen. Adapted with permission from Feder A. Robbins SW, Ostermeyer B. Personality disorders. In: Feldman MD, Christensen JF. Behavioral medicine in primary care.2 d ed. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical, 2003: – oversat og yderligere tilpasset af Per Nielsen, 2011

Cluster C Personlighedsforstyrrelser (bange, frygtsomme): Fremtrædelsesformer og kontaktstrategier Personligheds- forstyrrelse Dominerende Træk Problem- oplevelse Problematisk adfærd Kontakt strategi Ængstelig- undvigende Social hæmning pga frygt for afvisning eller ydmygelse Letvakt følelse af utilstrække- lighed, lavt selvværd Tilbageholder informationer, undgår at spørge eller være uenig med lægen Vær beroligende, validér bekymring, tilskynd klienten til at rapportere symptomer og bekymringer Dependent Ekstraordinært behov for omsorg. Underdanig og klyngende adfærd Frygt for at blive forladt. Hjælpeløshed Indtrængende appel om opmærksomhed. Forlængelse af sygdomsadfærd for at fastholde opmærksomhed og omsorg. Vær beroligende. Aftal regelmæssige check-ups. Sæt realistiske grænser for tilgængelighed. Træk på andre, der kan støtte paienten. Undgå at afvise patienten Tvangspræget Stærk optagethed af orden, perfektion og kontrol Frygt for at miste kontrollen over fysiske funktioner og følelser Frygt for at slippe kontrol. Stor trang til at stille spørgsmål og optagethed af detaljer. Vrede over forstyrrelse af rutiner Gennemfør grundig anamnese og undersøgelse. Giv udførlige forklaringer. Lad være at betone usikkerheds- momenter. Tilskynd klienten til at bakke op om behandlingen. Adapted with permission from Feder A. Robbins SW, Ostermeyer B. Personality disorders. In: Feldman MD, Christensen JF. Behavioral medicine in primary care.2 d ed. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical, 2003: – oversat og yderligere tilpasset af Per Nielsen, 2011