Kvalitet i sygeplejen i korte kirurgiske patientforløb Kirsten Rud, projektleder Enhed for Perioperativ Sygepleje Dorthe Hjort Jakobsen, Klinisk Oversygeplejerske H:S

2 patientbilleder Kolonopereret patient 1. postoperative dag Accelereret pt Konventionel pt

Billede af henrik

operationen gik godt, men patienten har problemer : smerter kvalme, opkastninger træthed ”komplikationer”, organpåvirkning hæmmende faktorer (dræn, sonder, etc.) traditioner rekonvalescens

at reducere komplikationer og rekonvalescens accelererede forløb formål: at reducere komplikationer og rekonvalescens ”det smerte og risikofrie operationsforløb”

”accelererede” operationsforløb præoperativ information stress reduktion smerte behandling mobilisering ernæring nedsat komplikationsrisiko og rekonvalescens

accelererede forløb – betydningen af “traditioner” i det perioperative forløb ventrikelsonde dræn blærekateter ernæringspolitik mobilisering “restriktioner” Kehlet, Br J Anaesth 1997; 78: 606 Kehlet & Wilmore Am J Surg 1992;183:630

accelereret patientforløb colonresektion (ikke rectum-kirurgi) epidural analgesi T6-7 eller T9-10 48 timer ingen dræn og sonder transversal incision tidlig ernæring tidlig mobilisering magnesia planlagt 3 dages forløb

elektiv kolonresektion sygeplejeprogram Operationsdag ude af sengen > 2 timer drikke 1 liter incl. 2 proteindrikke almen kost 1. Postoperative dag seponere blærekateter ude af sengen > 8 timer drikke 2 liter inkl. 4 proteindrikke 2. Postoperative dag seponere epiduralkateter normal aktivitet 3. Postoperative dag udskrivelse

accelereret vs konventionel fysiologiske fordele efter kolonresection (>500 patienter) mobilisering ernæring lunge-, hjerte-, muskel funktion medicinske komplikationer Hospitaliseringstid Henriksen Nutrition 2002;18:147 & 263 Hjort Jakobsen Scand J Surg. 2004;93:24-8 Basse Dis Colon Rectum 2004;47:271 Basse Br J Surg 2002;89:446 Anderson Br J Surg 2003;90:1497-1504

ændringer i lunge, hjerte og muskel-massens funktionelle kapacitet efter operation flerstrenget intervention (smertebeh., mobilisation, ernæring, stress-reduktion) funktionel kapacitet dage uger Kehlet Br J Anaesth 1997;78:606

Udvikling af accelererede forløb : Hysterectomi, Hvidovre Hospital Hoftefraktur, Hvidovre Hospital Oesophagus-resektion, Skejby Sygehus Knæ- og hofte alloplastik, Hvidovre Hospital Ovarie cancer, Rigshospitalet

Enhed for Perioperativ Sygepleje Baggrund Optimering af det kirurgiske forløb Forbedre resultater i operationsforløbene – er sygeplejen helt centralt Behov: Enhed for Perioperativ Sygepleje

Enhed for Perioperativ Sygepleje Formål: Fremme processen med implementering af accelererede operationsforløb på alle landets kirurgiske afdelinger

Enhed for Perioperativ Sygepleje AGREE- Instrument Appraisal of Guidelines for Research og Evaluation Arbejde evidensbaseret i udvikling af kliniske retningslinier Lade resultater, litteraturen og sygeplejerskernes erfaring være styrende Inddrage patientperspektivet

Enhed for Perioperativ Sygepleje Styregruppe Kirsten Rud, Projektleder Henrik Kehlet, prof. ovl. dr.med, RH Ingrid Egerod, cand.cur,phd, UCSF Dorthe Hjort, kl. oversygepl, RH

Enhed for Perioperativ Sygepleje Netværksgruppe Anja Svejgaard, Web redaktør, RH Vibeke Witt, bibliotekar, sygeplejefagligt bibliotek, RH Dorthe Johansen, sekretær, RH

Enhed for Perioperativ Sygepleje workshops Områder Deltagere i alt Styregruppe og eksperter Sygeplejersker Hospitaler Kolonresektion 41 5 36 21 Knæ- og hoftealloplastik 50 10 40 19 Hoftefraktur 55 8 47 20 Hysterektomi 52 44 Nefrektomi 6 34 11 Formål: Styrke sygeplejerskernes faglige fundament til at træffe kliniske beslutninger og handle individuelt i samarbejde med patienten

Plejeprogram for kolonresektion Forberedelse Dag 0 og 1 postoperative dag 2 og 3 postoperative dag Udskrivelse Patienten informeres om alle delmål i indlæggelses- forløbet Skriftlig information udleveres Indlæggelsestid: Stiler mod udskrivelse 3 dage efter operation Information om operationen Støtte, vejledning, motivation og rådgivning under indlæggelsen Samtale med patient og pårørende om udskrivelse og forholdene når de kommer hjem Råd og vejledning om udskrivelse Tilstræbe udskrivelse 3. postop. dag Udskrivelseskriterier skal være opfyldt Information: Epidural smertebehandling Pt. præsenteres i brugen af VAS Ingen præmedicin, kun samtale Supl. i epi.kat. VAS < 3 i hvile VAS < 6 ved mobilisation Kvalme: Zofran 4 mg Epi.kat. fjernes 2. postop. dag om morgenen Smertestillende per os: paracetamol og NSAID VAS score i hver vagt Sufficient smertedække med tabl. Sikre sig at pt. har smertestillende hjemme Ernæring: Ernæringsscreening: Vægt, BMI, fødeindtagelse Faste i 6 timer og tørste i 2 timer Præop væskebalance 0. dag post: 2 proteindrikke 1. dag post: normal kost og 4 proteindrikke og 2 liter væske per os Spise fuldkost 4 proteindrikke Drikke 2 liter væske Mobilisering: Aftale støtte i forbindelse med mobiliseringsprogram Kort ophold på påvågningen Ude af sengen i 2 timer 1. dag postop. ude af sengen 8 timer, både gå og sidde Fuld mobilisering >8 timer både sidde og gå Spise ved veldækket bord Fuld mobilisering > 8 timer både sidde og gå Udskillelse: Mulighed for stomianlæggelse Blærekat. i forbindelse med operation Klyx aftenen før operation OBS for luftafgang OBS for afføring Blærekat. fjernes 2. postop. dag Evt. tabl. Magnesia 1 gr x 2 Forventet normalisering af tarmfunktionen ca. 30 dage efter operationen Kolonresektion, plejeprogram dag til dag, 30.03.05. Enhed for Perioperativ Sygepleje

Enhed for Perioperativ Sygepleje Ernæring Postoperativ ernæringstilskud til alle patienter, resulterede i signifikant reduktion af mindre postoperative komplikationer og vægttab. Anbefaling: ernæringstilskud til alle patienter postoperativt uanset præoperativ ernæringsstatus. Smedeley F, Bowling T, James, et al. Randomized clinical trail of the effect of preoperative and postoperative oral nutritional supplements on clinical course and cost of care. Br j Surg 2004;91:983-990.

Patientperspektiv Compliance Adherence Patientens adfærd /virkelighed i administration af medicinsk behandling i forhold til behandlerens ordination Adherence Giver behandler/ patient relation mere vægt end compliance der giver behandleren mest vægt Vermeire E, Hearnshaw H, Van Royen P, Denekens J. Patient adherence to treatment. Three decades of research. A comprehensive review. J of Pharmacy and Therapeutics, 2001;26:331-342.

Patientperspektiv Årsager Langtidsbehandling skaber flest problemer Kompleksiteten og dårlig kommunikation Patientens tro på behandlingens virkning Patientens daglige liv / sociale faktorer Behandlerens attitude og indfølingsevne Patient / behandler relation

Patientperspektiv Mål med intervention Motivation Patientdeltagelse Patient tilbagemelding

Patientperspektiv Betydning for patient / behandler relation Erfaring med sygdom Mening / betydning af behandling i dagliglivet Patienter er ofte bange / angste Patientens ret til non-compliance

Patientperspektiv Betydning for patient / behandler relation Aktiv lytning Empati Klar forklaring Check patientforståelse Check patient overholdelse af mål

Patientperspektiv Autonomi……………………Paternalisme Emanuel EJ, Emanuel LL. Four Models of the Physician Patient Relationship. JAMA,1992;16:2221-2226.

Patientperspektiv Fagligt perspektiv Paternalisme Formynder Informative Teknisk ekspert Interpretive Forklarende/ fortolkende Afpasser rådgivning i forhold til patientens værdier Deliberative Velovervejet/bevidst Helbredsrelaterede værdier Patientsygdom Behandling

Enhed for Perioperativ Sygepleje Betydning af god information Årsager til angst. Højst hos kvinder / unge patienter / ventetid inden ankomst til operation/ fasten / masken ved anæstesi Kliniske årsager og behandling: Anæstesiudstyr, ikke til indlæggelseslængden, tidspunkt for information Præmedicin og samtale mindsker angst Musik efter ønske Information og samtale Mitchell M. Patient anxiety and modern electived surgery: A litterature review. J Clini Nurs, 2003;12:806-815.

Enhed for Perioperativ Sygepleje Hvad betyder noget for patienten under indlæggelsen Tog tid til patienten: viste at sygepl havde tid / sikkerhed fra sygepl Beroligede patienten: Forklaring alt hvad der skal ske / sygepl hjalp pt. til at tro på sig selv / medinddragelse / følte sig unik. Rudolfsson G The nurses has time for me. The perioperativ dialogue from the perspektive of patients. J Adv Perioperative Care.2003; 3:77-83.

Enhed for Perioperativ Sygepleje Fokusgruppe interview (kolonresektion): Forberedelsesperiode – temaområder: Symptomer blev underkendt af praktiserende læge Udrensning forud for koloskopi og operation Information om operation, lægens og sygeplejerskens rolle Indlæggelsesperioden – temaområder: Smertebehandling herunder præmedicin, kost, mobilisering, information, udskrivelsen, lægens og sygeplejerskens rolle. Rehabilitering og rekonvalescens – temaområder: Indlæggelsestiden, genoptagelse af aktiviteter, medicinering – smertestillende. Kvale S. Interview. 1997:s.91-146.

Enhed for Perioperativ Sygepleje Udskrivelseskriterier Stiler med udskrivelse 3 postoperative dag ( kolon) Sufficient smertebeh. med peroral analgetika Have spise 3 måltider efter hinanden Luftafgang evt. afføring Cicatrise uden tegn på infektion Klare sig i dagligdagen og acceptere udskrivelse Ingen lidelser / komplikationer der hindre udskrivelse

Rekonvalescens-anbefalinger Almindelig motion kan genoptages straks Hård sport kan genoptages efter 3 uger Let arbejde kan genoptages efter 2 uger Tungt arbejde kan genoptages efter 2-3 uger Løft > 10 kg efter 2 uger

accelereret vs konventionel rekonvalescens efter kolonresection hurtigere tilbagevenden til normalt funktionsniveau og nedsat træthed uændret behov for støtte i hjemmet. Hjort Jakobsen Scand J Surg. 2004;93:24-8 Hjort Jakobsen Sygeplejersken 2004;6:22-26     Hjort Jakobsen Sygeplejersken 2004; 19:36-38

en udfordring for sygeplejen et fremskridt for patienterne konklusion på accelererede operationsforløb efter kolonkirurgi en udfordring for sygeplejen et fremskridt for patienterne