F32.0 F22.8 Diagnosens velsignelser og begrænsninger: Om landvindinger og udfordringer i forskning og klinik i dansk børne- og ungdomspsykiatri F93.8 F45.0 F81.3 F94.1 Per Hove Thomsen F16 F95.2 F20.6

Stigning i antal børn henviste til børne- og ungdomspsykiatrien Kilde: spørgeskemabesvarelser fra de tidligere amter og regionerne

Vi har set en stor stigning i antal børn som får medicin Kilde: Lægemiddelstyrelsen, medstat.dk

Hvor mange er behandlingskrævende Hyppighed af psykiske problemstillinger – 10-12 % ~ 2 % behov for specialiseret børne- og ungdomspsykiatrisk indsats (Sundhedsstyrelsen, 2008) Psykiske problemer Psykisk sygdom Hvor mange er behandlingskrævende

Hvem bør altid ses af børne- og ungdomspsykiater? Når der er mistanke om eller påvist psykoser, affektive lidelser (mani/depression), tilstande med udtalte tvangshandlinger eller tvangstanker, anoreksi, gennemgribende udviklingsforstyrrelser Alvorlige selvmordsforsøg Når psykofarmakologisk behandling med neuroleptika, antidepressiva og centralstimulantia af børn og unge ønskes iværksat Ved alvorlige, diagnostisk uafklarede psykiske tilstande Sundhedsstyrelsen, 2008

Følgende sygdomsgrupper behandles i børne- og ungdomspsykiatrien Kilde: BUPbasen Angst; 9% Skizofreni; 4% Andre diagnoser; 11% ADHD; 20% Autisme; 17% Tilpasningsfor- styrrelser; 15 % Depression; 7% Spiseforstyrrel- ser; 7% Personligheds- forstyrrelser; 3 % Adfærdsforstyr- relser; 4% Tilknytningsfor- styrrelser; 3%

Hvorfor ser vi flere børn med psykiske sygdomme? Reel øget forekomst? Psykiatrien mindre tabuiseret Øget krav om specialiseret hjælp/øgede krav om ”diagnose” Øget opmærksomhed/mere viden Bedre diagnostik Bedre udrednings- og behandlingstilbud Mindre tolerance (mere ”pylrede”?) Øgede/ændrede krav i samfundet

(Hvorfor) Ser vi flere børn med bestemte psykiske sygdomme? Spiseforstyrrelser Kulturelle trends Krav til individet (kontrol) Bedre identifikation, opsporing, opmærksomhed Ændrede krav i skolen Løsere familiestruktur Øget krav til ”selvforvaltning” Informationssamfund/flimmer/opmærksomhedsskift ”Mode”? (bredt defineret Medier (bombardement om katastrofer mv.) Selvforvaltningskrav Øget opmærksomhed/bedre behandling Øget opmærksomhed på diagnosen ADHD Angst OCD Depression

Definerede sygdoms-grupper Krav fra patienter/fami-lier/skoler Behandlingsbehov Tilgængelige (dokumenterede) behandlingsmetoder

Jagten på en diagnose Har vi de ”rigtige” diagnoser? – Rammer de præcist? Adskiller diagnoserne de ”syge” fra de ”raske”? Giver diagnoserne os svar på bagved-liggende årsagsforhold? Giver diagnoserne os svar på den rette behandling? Giver diagnoserne os svar på prognosen?

Hvad tjener en diagnose til? Øget overensstemmelse – vi taler samme sprog Større akkuratesse Bedre validitet, finder ud af årsagssammenhænge Bedre forskning Fremmer forståelsen: barnets problemer puttes i en kasse Hæmmer forståelsen: alle barnets problemer puttes i én kasse (En vigtig helhedsopfattelse af barnet tabes) Diagnoser skal bruges til at åbne en kasse Tal til BUP-basen, administratorer og politikere ”forældre” ”lærere”

Hvem henviser til børne- og ungdomspsykiatrien? Forældre/professionelle PPR, praktiserende læge, socialforvaltning Børne- og ungdomspsykiatrien

Udredning i børne- og ungdomspsykiatrien Henvisning Netværksmøde Spørgeskemaer/oplysninger Samtale/interview Observation/legeobservation Lægeundersøgelse Psykologisk undersøgelse Klinisk konference  diagnose Handleplan

Prævalens af børne- og ungdoms-psykiatriske sygdomme (4-16-årige) Infantil autisme 4-10/10.000 Autisme spektrum 0.5 % Teenagepsykoser 0,5-1 % Depressioner 0,5-2 % Selvmordsforsøg (13-18-årige) 2 % Selvmord 0,7/100.000 Anorexia nervosa 0,5-1,2 % ADHD 3-6 % Adfærdsforstyrrelser 2-10 % Emotionelle forstyrrelser 5-10 % Der er et stort overlap af diagnoser (komorbiditet)

Diagnoser oftest baseret på symptomer som ligger på et kontinuum Diagnoser hos børn skal ses i relation til Sværhedsgrad/varighed Alder/modenhed Antal symptomer! Symptomernes påvirkning af barnet Tilstandens påvirkning af familien/evne til ”coping” Familiens ”kultur” Så: Hvilke symptomer er vigtige? Hvad er det rette cut-off?

Hvad fortæller diagnosen om årsagsforhold?

Relationer/interaktioner Sårbarhedsmodel Biologisk Psykologisk Socialt Organisk (påvirkning før/under/efter fødslen) Coping/mestring Socialt nærmiljø Genetisk (medfødte vanskeligheder) Relationer/interaktioner Kultur Skizofreni Psykisk sygdom Spiseforstyrrelser Autisme Tilknytningsforstyrrelser ADHD Angst Behandling Medicin, psykoterapi netværk/socialt arbejde pædagogik OCD Depression

Risikofaktorer C A B D Risikofaktorer, ”miljø”/stimulationdeprivation Gener, for tidlig fødsel B D Resilience, IQ, ”personlighed”

ÆTIOLOGI Neuropsykologi Educational intent: to establish that the neuronal dysfunction associated with ADHD is widespread and thus introduce the neuropsychology of ADHD   SPEAKERS’ NOTES Attention is controlled by three networks, the orienting network, the executive network and the vigilance network (see next three slides). ADHD omfatter dysfunktion i et bredt fordelt neuralt netværk Anteriort opmærksom-hedssystem Posteriort opmærksom-hedssystem Frontallap Striatum Cerebellum

ÆTIOLOGI Neuropsykologi – forstyrrelse af eksekutive funktioner Educational intent: to list the ways in which disturbed executive functioning is manifest in ADHD SPEAKERS’ NOTES Practical examples of the executive functioning disturbances listed might relate to: inhibition – stopping at traffic lights, waiting one’s turn planning – using one’s agenda, organising a five-course dinner for six friends working memory – pertains to two functions: maintenance, eg retaining the telephone number of a stranger manipulation, eg being instructed to remember a number (eg 149682573) and then to perform the following calculation: add up the last two digits, add up the first two digits, subtract the sum of the last two digits from the sum of the first two digits (answer is 5) fluency – ability to name all the animals that begin with the letter ‘p’ selective attention – ability to listen to one conversation in a crowded restaurant sustained attention – ability to maintain attention for a long period of time, eg drive for several hours at night without falling asleep cognitive flexibility – ability to switch from one task to another and back again, eg make the dinner, answer the telephone and be able to return to the cooker knowing what to do next interference control – ability to write a letter efficiently while TV is on. Manifestation of the three core symptoms of ADHD: Distraction (inattention) refers to a breakdown in selective attention. This can occur as a result of failure to: divide attention - can’t switch attention from the phone to cooking the dinner focus attention - misses new stimuli, while concentrating on current task. Hyperactivity is an inappropriate level of motor activity for the current situation eg leg swinging while sitting at table or fidgeting constantly with desktop materials while performing a task.  Impulsivity is manifest as responding too quickly and consequently making errors eg subject blurts out first answer that comes to mind. Impulshæmning (motorisk, kognitiv og emotionel) Planlægning Arbejdshukommelse Flydende sprogfunktion Selektiv og vedvarende opmærksomhed Kognitiv fleksibilitet eller delt opmærksomhed Disse fund er ikke specifikke for ADHD

Psykosociale faktorer Modulerende faktorer omfatter Familiær ustabilitet Parforholdskonflikt Psykiske forstyrrelser hos forældre Mangelfuld forældreevne Negativt forældre-barn forhold Gen-/miljøinteraktion

Miljømæssige faktorers betydning Biologisk påvirkning Eksponering for skadelige stoffer (kemikalier, bly, parabener m.m.) ej påvist Tilsætningsstoffer (sukker, sødemidler, farvestoffer) ej påvist Graviditets- og fødselskomplikationer (infektioner, rygning, alkohol, perinatale komplikationer) påvist Psykosociale faktorer Tidlige relationer/psykosocial belastning Kulturel udvikling Skole, institutioner

Hvad fortæller diagnosen om prognosen?

SÅ: Prognosen ofte meget varierende – og er ikke altid forklaret ved diagnosen i sig selv! Risikofaktorer biologiske psykosociale genetiske Behandling compliance alliance Resilience Komorbiditet Sværhedsgrad

Giver diagnosen os svar på den rette behandling?

Hvad er der brug for? Genetisk forskning Neurobiologisk forskning (Neuro)psykologisk forskning Socialpsykiatrisk forskning Årsager Risikofaktorer/beskyttende faktorer På tværs af de deskriptive diagnoser? Interventionsforskning (på real life-patients) Diagnostiske kategorier/beskrivelser Evidensbaseret behandling: Referenceprogram Guidelines for medicinsk behandling psykosocial intervention pædagogisk/miljøbehandling Manualer Tilrettelæggelse af behandlingstilbud basisklinikker og specialiserede klinikker Forebyggende foranstaltninger

Hvorledes organiseres behandlingsindsatsen efter diagnoser? Højtspecialiseret funktion Specielle, sjældne diagnoser Diagnosens sværhedsgrad (manglende effekt af tidligere indsats) Kompleksitet: komorbiditet, sociale forhold, behandlingsmotivation, misbrug Regionsfunktion Som ovenfor Behandling af børn under 4 år Medikamentel behandling af børn under 6 år Specialfunktioner: retspsykiatri, indlæggelse Hovedfunktion Alle diagnosegrupper (ca. 80 %)  Takster

Udefra kommende krav til børne- og ungdomspsykiatrien Udrednings- og behandlingsret inden for 1 måned (1. september 2014/1. september 2015)  positive og negative konsekvenser

Peter, 16 år Som spæd: urolig, søvnproblemer, spiseproblemer, nemt ”stressbar” Gik som 1-årig Vuggestue/børnehave: iderig, populær (i starten), ”udebarn”, konflikter, motoriske vanskeligheder, skadestuebesøg

Peter, 16 år (forts.) Skolen: Ikke sidde stille, urolig ”fræk” - overskrider andres grænser, laver alt andet end det han skal, tiltagende isoleret – nederlags-præget, vil gerne, men … faglige problemer, ekstra hjælp, flere konflikter, pjækkeri Hjemme: Urolig, ødelægger ting, ser meget tv/computer, tiltagende adfærdsvanskelig, ingen lektier, ”dårligt selskab” småkriminalitet

ADHD — kernesymptomer Uopmærksomhed Hyperaktivitet Impulsivitet Vedholdende opmærksomhed (afslutte en opgave) Selektiv opmærksomhed (overhøre/udelukke stimuli) Delt opmærksomhed (evnen til at skifte fokus) Samtidig opmærksomhed (flere opgaver på en gang) Hyperaktivitet Omkringfarende (løber, klatrer) Urolig på stolen (hænder og fødder, rastløs) Impulsivitet Ikke vente på tur (i en kø) Afbryder andre (verbalt)

Væsentligste udrednings- og behandlingsprincipper Diagnose (multiaksial) Anamnese Netværksmøde Observation (evt. indlæggelse) (Neuro)psykologisk undersøgelse Børne- og ungdomspsykiatrisk undersøgelse/interview Psykoedukation/pædagogisk/social støtte til barn, forældre, øvrige netværk Psykoterapi (familie, individuel, gruppe) Evt. miljøterapi under indlæggelse Farmakologisk behandling Konsulentfunktioner

Aldrig/ sjældent Nogle gange Ofte Meget ofte Adfærd Aldrig/ sjældent Nogle gange Ofte Meget ofte 1 Er ikke opmærksom på detaljer eller laver sjuskefejl i sit skolearbejde 2 3 Har svært ved at fastholde koncentrationen ved opgaver eller under leg Hører tilsyneladende ikke efter ved direkte tiltale 4 Gør ikke de ting, der bliver bedt om, eller gør dem ikke færdige 5 6 Har svært ved at organisere opgaver og aktiviteter Undgår opgaver (f.eks. skole, lektier) som kræver omtanke og koncentration 7 Mister ting, der er nødvendige for at udføre opgaver eller aktiviteter 8 Bliver let afledt eller distraheret 9 Er glemsom i forbindelse med daglige aktiviteter 10 Sidder uroligt eller bevæger konstant hænder og fødder 11 Rejser sig fra sin plads i klassen eller i andre sammenhænge, hvor man forventes at blive siddende 12 Farer omkring i situationer, hvor det ikke er passende 13 Har svært ved at indgå i stille lege eller fritidsaktiviteter 14 Er altid i "fuld fart" eller har "krudt bagi" o 15 Snakker som et vandfald 16 Buser ud med et svar, før spørgsmålet er afsluttet 17 Har svært ved at vente på sin tur 18 Afbryder elier forstyrrer andre 19 Bliver rasende eller mister besindelsen 20 Skændes med de voksne 21 Trodser åbenlyst voksne eller nægter at rette sig efter deres regler 22 Irriterer folk med vilje ■i Q 23 Giver andre skylden for sine fejl eller dårlige opførsel 24 Er nærtagende eller bliver let irriteret på andre 25 Er vred eller fornærmet 26 Er ondskabsfuld eller hævngerrig

Hvorledes diagnosticeres (fx) ADHD? Observation fra forældre og lærere Typisk henvises til pædagogisk-psykologisk rådgivning/praktiserende læge Observation fra børnepsykiatrisk/pædiatrisk sygeplejerske/pædagog Børnepsykiatrisk/pædiatrisk undersøgelse (tværfaglig) Netværksmøde, udviklingsbeskrivelse, lægeundersøgelse, psykologisk test, evt. hjemmebesøg Tværfaglig konference: diagnose og behandling

Shared care af børn og unge Opsporing: lærere, pædagoger, sagsbehandlere Tentativ diagnostik: PPR, egen læge Henvisning Diagnose/behandlingsplan: BUP Medicin BUP/egen læge Behandling + opfølgning Støtte til familien (fx ”hjemme-hos”, aflastning socialforvaltningen Pædagogisk vejledning BUP/PPR Netværksmøder/kontakt mhp. fælles mål og fokus Psykoterapi/ psykoedukation gruppe/individuel/familie BUP Institutionsophold kommunen/ socialforvaltningen Konsulent/BUP

snarere bedring i funktion end helbredelse Behandlingsmål Reducere symptomerne på ADHD Reducere andre symptomer Reducere risikoen for yderligere komplikationer Udnytte patientens udviklingspotentiale bedst muligt snarere bedring i funktion end helbredelse

Behandlingsområder Kræver tværfaglig behandling Uopmærksomhed Hyperaktivitet Den unge Uopmærksomhed Familie Skole Jævnaldrende Impulsivitet Andre samtidige forstyrrelser Nedsat funktionsevne Forældreevne, manglende kontrol, parforholdsproblemer Familiebyrde, forældres mentale sundhedsproblemer Indlæringsvanskeligheder og skolesvigt Negativt lærer-elevforhold Negativt forhold til jævnaldrende Kræver tværfaglig behandling

Til børn og unge med ADHD I moderat til svær grad Til barnet/den unge Psykoedukative og støttende samtaler afhængig af alder og behov Medikamentel behandling Til forældrene Psykoedukative og støttende samtaler Til lærere og pædagoger Psykoedukation og rådgivning af netværket i begrænset omfang

Til børn og unge med ADHD Som også har adfærdsforstyrrelse: Hvor medikamentel behandling har utilstrækkelig effekt: Hvor der er et uhensigtsmæssigt forældre-barn samspil: Hvor der er psykosociale stressfaktorer: En kombination af medikamentel og adfærdsorienteret behandling

Effekt af medicinsk behandling Bedrer koncentration og opmærksomhed Mindsker hyperaktivitet og impulsivitet Mindsker adfærdssymptomer øger indlæring bedrer skolegang, arbejdsevne bedrer social funktion, parforhold og kammeratskab bedrer familiesamspil Responsrate af centralstimulantia: 70-90 % ved ADHD

Skal alle børn med ADHD have medicin? Børn med lettere ADHD kan hjælpes relevant i det primære system Af de 2-4 % børn og unge der har ADHD er det et mindretal, der henvises til psykiatrien En del forældre ønsker ikke, at deres barn får medicin Ca. 20 % af børn med ADHD har ikke gavn af medicin

Fig. 1a. Prevalence* of ADHD drug use among males in 2007 by age group and country of residence. *Prevalence is expressed as number of individuals per 1000 in the population dispensed one or more prescriptions Zoega H, Furu K, Halldórsson M, Thomsen PH, Sourander A, Martikainen JE: Use of ADHD drugs in the Nordic countries: A population-based comparison study. Acta Psychiatrica Scandinavica, 2010

Piger med ADHD i medikamentel behandling fordelt på de nordiske lande (2007) Zoega et al, 2010

Ritualer og overtro hos normale børn Sengeritualer Små børn Undgår at træde på streger Mindre børn Kontrol Mindre og lidt ældre børn Tællen/lykkenumre Større børn Berøring Større børn (når de leger) – ikke almindeligt Vaske/brusebade Førskolebørn (mild), sjælden hos teenagere (medmindre de har OCD) Angst for snavs og smitte Mindre børn og større børn (kun i mild grad)

Ritualer og overtro hos voksne Uheld En sort kat krydser vejen At træde på streger At slå et spejl i stykker At gå under en stige At lægge nøgler på et bord Held At finde en firkløver At se et stjerneskud At smide mønter i en ønskebrønd

Normale angstfænomener i barnealderen Separationsangst (fremmedfrygt) Trang til ritualer (streger, ulykker, katastrofer) Specifikke fobier: angst for mørke, bestemte rum, hunde, vilde dyr, lyde, læger/tandlæger Generthed/skyhed/præstationsangst er ikke psykiatriske diagnoser!

Symptomer ved OCD Tvangstanker Angst for snavs og smitte At noget frygteligt skal ske Sygdom Død Symmetri Sex Religiøse tanker Angst for at forvolde sig selv eller andre skade Tvangshandlinger Repetitive handlinger (f.eks. håndvask, checking) eller mentale ritualer (f.eks. at bede, tælle, gentage ord), som personen føler sig tvunget til at udføre Handlingerne udføres med det formål at reducere ubehag eller for at undgå at noget frygteligt skal ske

Hvorfor ser vi flere børn med psykiske sygdomme? Reel øget forekomst? Psykiatrien mindre tabuiseret Øget krav om specialiseret hjælp/øgede krav om ”diagnose” Øget opmærksomhed/mere viden Bedre diagnostik Bedre udrednings- og behandlingstilbud Mindre tolerance (mere ”pylrede”?) Øgede/ændrede krav i samfundet

Hvad er depression? Diagnostisk kategori Kontinuum Dysthymi Angst Kategoriel opfattelse: At der er en tydeligt afgrænset gruppe af mennesker der er deprimerede og andre der ikke er. Det diagnosticeres i kategorier. Det er en praktisk måde at afgrænse f.eks. Hvem der skal have et bestemt tilbud f.eks. Behandling (moderat og svær depression), hvem der kan indgå i et forskningsprojekt om en bestemt diagnose o.l. Kontinuerlig opfattelse: At depressiv symptomer er noget der optræder i større eller mindre omfang, og at man ikke kan sætte en meningsfyldt tærskelværdi et bestemt sted – det måles med ratingskalaer. Det er mere i tråd med hvordan mange mennesker tænker om depression. Meget brugbart når man skal forstå hvordan mange risikofaktorer virker sammen på et individ og giver problemer. Megen af den forskning jeg vil referere i dag måler og diskuterer depression som en kontinuerlig størrelse. Depression Rask

Overordnede ændringer i DSM Dimensional vs. categorical approach Overordnet diagnosekritik for mange diagnoser! normalitet >< syg Kritik fra NIMH mod DSM Kritik mod ICD-11: udsæt Patologisering af normalt liv Psykiatrien: ingen blodprøver, scanning eller biologiske markører

DSM-V Autismespektrumforstyrrelser Vedvarende, gennemgribende funktionsnedsættelse af social kommunikation og interaktion begrænsede og repetitive mønstre omkring adfærd, interesser Specificer i forhold til forstyrrelser i intellekt, sprog, fysik Sværhedsgrad belastning og støttebehov (nogen : udtalt støtte)

Kommende ændringer i ICD-11? Principper Hjælpe WHO-medlemslande til at reducere ”burden of mental diseases” Fokus på klinisk anvendelighed: fremme identifikation og behandling hos global front-line health workers” I samarbejde med lande, professionelle, brugere og familier Træk hierarkisk system alle sygdomme har definitioner og indhold vedr. diagnoser, differentialdiagnoser osv.

Procedure for udfærdigelse af ICD-11 Advisory group (af WHO) working groups Field studies – høringer – kommentarer Lancering af forslag (nettet) Field trials  revideret version WHO’s accept

Diagnostik Store fremskridt Stadig mange udfordringer Tag ikke nye diagnoser for alvorligt før de har bevist deres gyldighed Diagnoser er kun begyndelsen til en udredning og fortæller ikke nødvendigvis alt om behandlingen