Den palliative indsats anvender en tværfaglig og team baseret tilgang – hvorfor, hvordan og hvornår? Landskursus for palliationssygeplejersker 2014 Ane Bonderup, ledende sygeplejerske, Palliativt Team Aarhus ”døden af alle temaer kan ikke være en enkelts disciplin eller et enkelt fagfelts ejendom. Den kan ikke kun tilhøre videnskab, ikke blot kunst, ikke kun digtning og ikke blot filosofi eller religion. Den er en del af disse og flere til.” (Dickinson & Johnson 1995:xii). Anbefalingerne – kontinuerlig læreproces. Foregår i et fælles praksisfelt. Kulturbåret – afhængig af at deltage i konkret organisation og formidles gennem sprog og kommunikation

Et Team Et mindre antal mennesker med komplementære færdigheder, som er forpligtede overfor et fælles formål og fælles præstationsmål, og som har en arbejdsmetodik, som de betragter sig som fælles ansvarlige for. Jon R Katzenbach & Douglas K. Schmidt Modsætnineg til en gruppe Anbefalingerne – kontinuerlig læreproces. Foregår i et fælles praksisfelt. Kulturbåret – afhængig af at deltage i konkret organisation og formidles gennem sprog og kommunikation Min. 4 faggrupper (læge/sygeplejersker fuldtidsbeskæftiget – er de vigtigere end andre faggrupper?

” Det bliver ikke tværfagligt samarbejde af at sige at vi er det” Definition på tværfagligt samarbejde: ”Et ligeværdigt samarbejde mellem faggrupper eller discipliner, der repræsenterer forskellige perspektiver og besidder hver sin faglige kompetence med det formål, at et problem belyses, problematiseres og afhjælpes udfra forskellige faglige indfaldsvinkler” Psykologisk pædagogisk ordbog Tre grundantagelser: Afhængighedsgruppen Kamp flugt gruppen Pardannelsesgruppen s. 44 og frem i ” Det ubevidste på arbejde” – de forskellige fags grundantagelser? Min. 4 faggrupper (læge/sygeplejersker fuldtidsbeskæftiget – er de vigtigere end andre faggrupper? 3

Tværfagligt teamarbejde – hvorfor? Optimere og skabe sammenhæng i patientforløbene Fokus på fysiske, psykiske, sociale og eksistentielle problemer Komplekse patientforløb Hurtig indkredsning af problemet Undgå flaskehalse/effektiv ressourceudnyttelse Gensidig støtte Synergi effekt God kommunikation mellem teammedlemmer forbedrer den faglige indsats, øget viden. De højeste standarder

Tværsektorielt samarbejde En definition: Ansvaret for den sundhedsfaglige indsats for patienten er delt mellem enkelte fagpersoner eller teams, som repræsenterer forskellige organisationer Peter Prichards og Jane Hughes( egen oversættelse) Når jeg søger på tværsektorielt samarbejde refereres til shared care programmer. Der hersker forskellige meninger om det er en passende oversættelse, men jeg vil i det kommende tillade mig at anvende oversættelsen udfra at det vist er det bedste vi har! I den sammenhæng fremstår tre samarbejdsformer: Mange forskellige – denne bred kan indbefatte samarbejde på tværs af organisatoriske grænser og på tværs af traditionelle faggrænser. Typisk knyttet op på medicinske patienter med et kronisk forløb, der strækker sig over en vis tid.

Det fragmenterede sundhedsvæsens problem Udvikler stammekultur – etnocentricitet sygeplejersker/læger primærsektor/sekundærsektor speciale a mod speciale b Alle sidder i deres siloer uden vinduer og til sidst tror man verden er inde i siloen Men patienter sukker efter samarbejde og og sammenhæng – her er effektiviteten også Frede Olesen Udviklingschef Mads Gammelmark: Kommunens fokus er at hjælpe borgerne til et godt hverdagsliv – contra højspecialiseret indsats på sygehuset

Shared care betyder noget for: Patienters fornemmelse af at blive behandlet i et sundhedsvæsen hvor der er samarbejde (jf. ”left in limbo”) Sundhedsprofessionelles fornemmelse af at arbejde i et sundhedsvæsen hvor der er samarbejde

Hvordan understøttes – og det tværfaglige samarbejde

Tværfaglig intelligens Kulturforståelse - forståelse af forskelle i vidensgrundlag, værdier og begrundelser for handlinger Engagement - fælles faglig forpligtende vision, motivation til at lade sig påvirke Kommunikation - skabe perspektivbevidst hed Organisering - strukturer der understøtter/begrænser tværfaglighed Eva Just og helle Nordentoft At bygge bro mellem kulturforskelle og skabe kulturel intelligens handler om tre ting: kulturforståelse, engagement og kommunikation. Herunder Heidis historie om at opleve sig som et appendix omkring det tværfaglige bord når der diskuteres patienter. Hvordan bliver men dygtige/ lærer man det tværfaglige samarbejde – i praksis. E. Plum – skrevet bogen Kulturel intelligens som Eva just i bogen Tværfaglig praksis har oversat og udviklet til at omfatte flg. 4 grundelementertil tværfaglig intelligens

At skabe perspektivbevidsthed Undersøge forskelle frem for at gennemtrumfe egen mening Være nysgerrig efter andre faggruppers begrundelser Undgå at personliggøre uenigheder som stædighed eller magtkamp Skal faciliteres af en person som formår at stille spørgsmål og undersøge den usikkerhed kritisl refleksion måtte afstedkomme.Fagligheden er til forhandling – ikke så meget til forhandling som Kure beskriver.

Strukturer der understøtter det tværfaglige samarbejde Bor under samme tag Uformelle fællesskaber Morgenmøder Fælles journal - tværfaglige retningslinjer Tværfaglige konferencer – med fokus på tværfaglige problemer Supervision Definering af fælles indsatsområder Funktionsbeskrivelser - det fælles og kerneydelsen

Understøtte det tværfaglige samarbejde Teamets arbejdsform Dialogen som udgangspunkt - fastholde fokus på opgaven - tale samme sprog Sætte sig ind i den andens perspektiv - revurdere rutiner og faggrænser - se forskellighed som et gode Stille spørgsmål og ”byde sig til” Anerkende og være nysgerrig At kunne være uenige og usikre Det der ofte sker er at det forskellige ses som en trussel mod det eksisterende. Noget litteratur siger at der en tendens til at arbejde mod konsensus i teamsamarbejde – forstået som en ide om at ophæve forskellene, hvor der er enighed om at forskellene ikke er større end man kan nå til enighed. Det har sine styrker specielt i en implementeringsfase. Svagheden er at vi ikke får vurderet risici, nye muligheder indtænkes ikke , stagnation. Lukker sig om sig selv, som betyder at teamet mister betydning i omgivelserne. En organisering der er stærk nok til at beskytte det eksisterende og sikker nok til at tage imod nye anderledes initiativer Primadonnaen og familie mennesket

Tværfaglige konferencer Formål - sikre det bedst mulige patientforløb - læring - få viden om nye/afsluttede patienter Rammer - 1½ times varighed - processtyrer - fastlagt problemstilling Form - undersøgende, nysgerrige, reflekterende Hvordan fungerer de rundt omkring – bliver det en problemorienteret præsentation eller blot en præsentation? Hvad er målet med den?

Ledelse Hvordan lede dem, der leder sig selv? Hvordan lede gruppen via tryghed og værdier i et team med syv forskellige faggrupper “Friheden kræver at der er noget at være fri I forhold til, en retning I forhold til hvilken man handler frit ”Synlig som leder som garant for friheden”

Ansvar og selvledelse En tredelt ansvarsforståelse: Adfærdsmæssig forpligtelse Man løser sin opgave Følelsesmæssig forpligtelse Den der giver arbejdsglæde og den der kan få os til at brænde ud Kognitive forpligtelse Ansvar i forhold til at kunne sige til og fra Hvis en adfærdsmæssig forpligtelse dominerer i selvledelsen, vil man kunne høre bemærkninger som: ”Patienterne er ”dødsyge”, men jeg får min betaling for at tage mig af dem” (sagt af en sygeplejerske). ”Jamen, det må jo være et ledelsesspørgsmål, fordi vi gør jo bare, hvad vi får besked på” (sagt af en medarbejder i en større dansk virksomhed) Følelsesmæssig forpligtelse Man føler sig forpligtet i forhold til sin profession, arbejdsopgaven og/ eller i forhold til selve virksomheden. Den følelsesmæssige forpligtelse er afgørende for at skabe fælles retning i selvledelsen. ”Da først de fælles værdier og mål var dybt forankret – ikke bare i intellektet, men også i hjertet og i maven – begyndte tingene at fungere” Steen Riisgaard, koncernchef i Novozymes Den følelsesmæssige forpligtelse er selvledelsens tveæggede sværd. Det der den giver arbejdsglæde og den, der får os til at brænde ud. ”Efter at have haft et almindeligt job i firmaet i en årrække, fik jeg i oktober 2000 tilbudt en ny stilling. Jeg kom til at arbejde med et område, jeg følte mig god til, og jeg kom med i et team, som udklækkede store, spændende tanker og visioner. Jeg fik ansvar og bad om mere, jeg voksede og det samme gjorde stillingen. Jeg var ikke til at skyde igennem, nu kørte det!” - Tidligere stress-ramt kvinde (Damsgaard-Sørensen & Madsen, 2005) Den følelsesmæssige involvering og ansvarstagen i forholdet til arbejdet, arbejdspladsen og arbejdsgiveren Den kognitive forpligtelse er afgørende for at selvledelse lykkes. Det handler om at dyrke en indre kontrolfølelse. ”Vi bestemmer ikke selv, hvad der sker i forhold til os, eller for os, men vi bestemmer selv, i hvert fald i langt overvejende grad, hvordan vi reagerer på det” - konsulent i et mindre dansk konsulentfirma Eks. med psykolog jeg har lang ventetid, kan først se ptt. om 14 dage - hvor lang ventetid tolererer I? Hvor ligger ansvaret? Ledelsen tydelige rammer på prioriteringen Ptt. før pårørende, efterlevende lavest rangerende – tillid til at psykologen kan prioritere selve den faglige indsats. Den adfærdsmæssige forpligtelse Ledelsesansvar - Klare rammer, tydelig retning og opgavedefinering Den følelsesmæssige forpligtelse Anerkendelse, troværdighed, tillid - feedback. Den kognitive forpligtelse At lede og fralægge kontrol på en og samme tid Forskellen mellem at sige: ”Jobbet stresser mig” vs. ”Jeg lader mig stresse af mit job”. 15

Ledelse af tværfagligt teamsamarbejde Synlig ledelse som garant for friheden - opgave klarhed Konsultativ ledelse Plads til mange sandheder Undgå ”blind” konsensus At være menneske før du er leder

Er tværfagligt teamsamarbejde altid af det gode? - er det umagen værd? The pleasure and the pain

Teamarbejdets farer Uløste åbne/skjulte konflikter mellem enkeltpersoner Manglende beslutningsevne Køre på frihjul Lukket univers Konsensus søgende/kronisk venlighed Problemer forstørres Fokus på hinanden frem for på opgaven Undersøgelser vist ”trække i reb øvelse” i gruppe – trækker 75% ifht. Når de trækker hver især Mht. tid og effektivitet . Grupper mindre effektive mht. tidsforbrug – når frem til bedre løsninger Råber kun 75% når man råber sammen Generelt teamet præstation 75% så effektiv som den enkeltes præstation – der arbejder alene – beslutningerne generelt bedre end det gennemsnitlige gruppemedlems præstation – men ringere end den mest kompetente enkeltperson. Enkeltpersone frembringer flere ideer – og bedre kvalitet – hierarki/lægeverden/ledere Udfordrer ideen om synergieffekt. 1+1+1+1= 5 nærmere 3 Hvorfor overhovedet arbejde i teams? I modsætning til undersøgelsessammenhænge har et ”virkeligt” team værdifulde erfaringer Inddragelse af flere personer giver engagement, mindre modstand og ansvar. Vigtigt at ”brainstorme” individuelt for at få samling på egne ideer, før de fremlægges for gruppen Evt konsensus vinklen

Den holistisk reflekterende beslutningstagning Risici: Prøvende ideer frem for fagligt ekspert indlæg Tidskrævende Det samlede reservoir af viden og erfaring udnyttes ikke Beslutningsudygtige Nicilaj Kure – Diskursiv ledelse. Lavet observationsforskning i et tværfagligt team. Man ved at tværfaglige teams har vanskeligt ved at træffe beslutning, der systematisk integrerer teamets relevante kompetencer. Tendens til at integrere samtlige af teamets faglige perspektiver i de faglige iagttagelser – kan have sine forcer, når præsten kommer og siger at pt. er obstiperet, men bagsiden ved denne holistiske og reflekterende beslutningstagning er : Forslag præsenteres som prøvende ideer frem for som fagligt ekspert indlæg Tidskrævende Udnytter ikke til fulde kompetencerne/ reservoir af viden og erfaring.

Erfaringsrum og refleksioner Det selvbekræftende erfaringsrum Det beskyttede erfaringsrum Det selektive erfaringsrum Refleksioner Sædvane - lige Sædvane - udfordrende Wackkerhausen siger samstemmende at sædvaner og etableret praksis bør gøres til genstand for kritisk sædvane udfordrende refleksion refleksion, hvis man skal undgå at udvikle beskyttede erfaringsrum. Og ikke kun de sædvane lige refleksioner Kritisk refleksion er mulig grundet forskellighederne men samtidig en sårbar proces – kræver tillid. Wackerhausen Erfaringsrum: det selvbekræftende erfaringsrum, det beskyttede erfaringsrum, det selektive erfaringsrum. Alle rum kan føre til fastholdelse og videregivelse af erfaringsbåret kundskab. Bevar konfliktualet! – en produktiv disharmoni

Forudsætninger for et effektivt tværfagligt team Fokus på teamets mål - produktionslogik - Bevar konfliktualet – en produktiv disharmoni Læringskultur - udviklingslogik Ledelse - Inddragelse og indflydelse - Evne til at håndtere konflikter At ville samarbejdet og selvstændigheden Et godt socialt klima Læringskultur – lære af hinandens fagligheder7 tale samme sprog!!! Læringskultyr – evaluere indsatsen – de sædvane udfordrende spørgsmål! Skema fra teamwork på tavlen Effektiviteten afhænger af en række psykologiske faktorer der kan hæmme eller forbedre præstationen, status forskelle, manglende opmærksomhed på om teamet er i stand til at fungere effektivt Michael West Teamwork – metoder til effektivt samarbejde. Dansk Psykologisk forlag Et effektivt team måles på opnåelse af de opgave relaterede mål, den psykiske trivsel og teamets levedygtighed. Et effektivt team forener opgaven, gruppen og det enkelte teammedlem Vanskelighederne ved at sammensætte et team hænger sammen med at forskellige faggrupper kommer med forskellig kultur og grundforestillinger om hvordan samarbejde håndteres. Eks. Lægers uddannelse – afhængige af de ældre læger i mange år – bliver speciallæger uafhængighed- hvordan da indgå i teamarbejdets forpligtelser og den gensidige afhængighed i teamsamarbejdet. Psykologerne? Primadonnaer og familiemennesker

Litteraturliste Just, Eva, Nordentoft, Merete, Tværfaglig praksis, Hans Reitzels Forlag Wackerhause, Steen, Erfarinsrum, handlingsbåren kundskab og refleksion, Institut for filosofi og Ide historie, aarhus Universitet Kurre, Nikolaj, Diskursiv ledelse, ledelse og erhvervsøkonomi nr. 04, 2010 Tjek på teamet: http://www.attractor.dk