Kvalme og opkastning Kvalme Subjektiv oplevelse af at skulle kaste op Kraftfuld tømning af mave- og tarmindhold (chymus) gennem munden

Nociceptive afferenter Kvalmefysiologi Syns-, lugte- og smagsindtryk Forventninger, angst, smerter Kortikale centre Kemotriggerzonen Blodbårne toxiner/-lægemidler Brækcenter Bevægelse Vestibulære apparat Nucleus tractus solitarius Mellemøre kirurgi Mekanisk påvirk- ning af pharynx Opioider Traume Inflammation Toxiner Distension Autonome efferenter Somatisk motoriske efferenter Nociceptive afferenter Traume

Brækrefleksen Koldsved Bløde gane lukker Pupildilatation Øget spytsekretion Glottis lukker Takykardi Dilatation af nedre oesophagus sphinkter Takypnø Dilatation af corpus ventriculi Spasmer i duodenum og antrum Kontraktion af abdominal-muskler + diafragma Retroperistaltik i tyndtarm

Komplikationer til PONV Øget belastning på sårflader og suturer Aspiration til lunger Dehydrering og elektrolytforstyrrelser Hypoglykæmi Esophagusruptur Hindrer mobilisering og peroralt fødeindtag Problemer med medicinindtag

Håndtering af PONV Identifikation af patienter med høj risiko for PONV Reduktion af risikofaktorer Antiemetisk behandling Farmakologisk Non-farmakologisk

Risikofaktorer relateret til patienten Køn Alder Fedme Migræne Tidligere PONV og transportsyge Ikke-ryger Ventrikelretention Nervøsitet og stress Medicinindtag

Risikofaktorer relateret til behandlingen Type af kirurgi Anæstesi Anæstesiologens erfaring Præoperativ faste

Risikofaktorer relateret til det postoperative forløb Smerter og opioider Hypotension Hypoksi Hypoglykæmi Bevægelse i forbindelse med opioidbehandling Lejring på ryggen

Apfels risikoscoring ved inhalationsanæstesi Faktorer: Kvindekøn Transportsyge eller tidligere PONV Ikke rygere Brug af opiod postoperativt Antal faktorer PONV-incidens (%) 0………………………………………...10 1…………………………………………21 2…………………………………………39 3…………………………………………61 4…………………………………………79 Fra: Nielsen, J.O.D. og Ahlburg, P. Postoperativ kvalme og opkastning. Ugeskr Læger 2006;168(1):40-43

PONV profylakse Evaluer patientens risiko for PONV Lav Moderat Høj Ingen profylakse Overvej regional anæstesi Propofolanæstesi Blokader NSAID og paracetamol Ikkefarmakologisk terapi Undlad N2O Undlad neostigmin Moderat risiko Høj risiko Fra: Peter Ahlburg, P og Nielsen, J.O.D. Forebyggelse af postoperativ kvalme og opkastning. Ugeskr Læger 2007;169(33):2622 Antiemetisk Profylakse med et stof Antiemetisk profylakse med to/tre stoffer

Reduktion af risikofaktorer Brug lokal/regional anæstesi hvis muligt Ved generel anæstesi: Undgå inhalationsanæstetika Anvend propofol til induktion og vedligeholdelse Giv oxygen perioperativ Hold patienten velhydreret Brug opiodbesparende analgesi Undgå neostigmin Reducer nervøsitet og stress Kilde: Gan, T.J. et al. (2003). Consensus guidelines for managing postoperative nausea and vomiting. Anest. Analg. 2003;97:62-71

Neurokinin1antagonister Antiemetika Benzodiazepiner Antihistaminer Analgetika Kortikale centre 5-HT3-antagonister Dopaminantagonister Anticholinergika Antihistaminer Neurokinin1antagonister Cannabinoider Antihistaminer Anticholinergika Kemotriggerzonen 5-HT3, D2, NK1, M Brækcenter Vestibulære apparat M, H1 Nucleus tractus Solitarius 5-HT3, D2, NK1, M, H1 Motilitetsfrem- mende farmaka Brækrefleks 5-HT3-antagonister 5-HT3 D2

Antiemetika til behandling af PONV Serotoninantagonister Kortikosteroider Dopaminantagonister Phentiazinderivater (prochlorperazine) Butyrophenoner (haloperidol, droperidol) Benzamider (metoclopramid, domperidon) Antihistaminer Antikolinergika Propofol

Serotoninantagonister Ondansetron, granisetron og tropisetron er ligeværdige til profylakse Blokerer 5-HT3 -receptorer i KTZ og NTS samt på vagale afferente nervebaner Større effekt på emesis end på kvalme (derfor 1. valg hos børn) Favorabel bivirkningsprofil: hovedpine(NNH: 36), stigning i leverenzymer (NNH: 31) og obstipation (NNH: 23) Dexamethason forstærker effekt

Kortikosteroider Dexamethason, betamethason Virkningsmekanisme: ukendt Administreret før anæstesi effektivt til forebyggelse af PONV (NNT =4) Ingen bivirkninger ved enkelt bolusinjektion

Butyrophenoner Droperidol og haloperidol Virkningsmekanisme: blokerer D2-receptorer Administreres ved afslutning af kirurgi Større effekt på kvalme end på opkastning Kun når anden terapi har været utilstrækkelig Bivirkninger: Takykardi, hypotension, ekstrapyramidale bivirkninger, Droperiodol: forbundet med QT-interval forlængelse, ventrikel arytmi og torsade des pointes – skal administreres under nøje overvågning

Benzamider Metclopramid og domperidon Virkningsmekanisme: Blokerer D2-receptorer i KTZ og i øvre del af ventriklen – fremmer ventrikeltømning Bivirkninger: diaré, sedation, hyperprolaktinæmi, ekstrapyramidale bivirkninger (sjældent for domperidon) Ikke evidens for effekt ved PONV (kun for høje doser af metoclopramid)

Phentiazinderivater Prochlorperazine Virkningsmekanisme: Blokerer D2- og 5-HT3 receptorer i KTZ (endvidere svag antikolinerg effekt) Bivirkninger: Træthed, mundtørhed, takykardi, ekstrapyramidale bivirkninger, obstipation, ortostatisk hypotension. galaktoré, gynækomasti, dystoni, urinretention samt akkomodationsbesvær

Antihistaminer Cyclizin, promethazin Blokerer muskarin- og H1-receptorer Især effektive ved PONV associeret med aktivering af vestibulærapparatet Bivirkninger: sedation, mundtørhed

Antikolinergika Hyoscin (Scopoderm) Appliceres som transdermal plaster p.g.a snævert terapeutisk index Virkningsmekanisme: Blokerer muskarinreceptorer i vestibulære apparat Især effektiv ved PONV associeret med aktivering af vestibulærapparatet Bivirkninger: døsighed, mundtørhed, obstipation, akkomodationsbesvær, pupildilatation, urintretention

Non-farmakologisk behandling Akupunkt P6 stimulation Ingefær Pebermynteolie