Operation Life – en patientsikkerhedskampagne i Danmark Dansk Selskab for Patientsikkerhed

6. November Hvorfor iværksætte en kampagne Inspirationskilder Indhold Erfaringer og resultater

6. November Sundhedsvæsnet kan … Transplantere hjerter Skubbe sædceller baglæns ind i æg

6. November Knud Wilken-Jensen

6. November Implementering er en udfordring….. Det tager i gennemsnit 17 år før evidensbaseret medicin er implementeret i klinikken 1,. Forbedringer som gennemføres i en afdeling eller organisation udbredes kun langsomt til andre afdelinger – ”islands of excelence” 2,3. 1. Balas EA & Boren SA. Managing Clinical Knowledge for Health Care Improvement. Yearbook for Medical Informatics McCannon CJ, Schall MW, Calkins DR, Nazem AG. Saving lives in US hosipitals. BMJ 2006;332: Juhl. E. Rundrejser i det danske sundhedsvæsen. 2007

6. November Internationale inspirationskilder for Operation Life 100,000 Lives Campaign (USA): Mål n Red liv på 18 måneder n Mindst 2000 hospitaler tilmeldt Status 14. juni 2006 n dødsfald forebygget n Flere end 3100 hospitaler tilmeldt n 78% af akutte sengepladser Tilsvarende initativer i UK og Canada n Safer Patients Initiative (UK) n Safer Healthcare Now (Ca)

6. November Danske ekspertvurdering

6. November Mål for Operation Life  Forebygge 3000 dødsfald på danske sygehuse i løbet af 24 måneder Alle regioner deltager fra start Deltagende sygehuse dækker 75% af alle udskrivelser  Beslutninger om kampagnen træffes af Operation Lifes styregruppe, formandskabet varetages af Danske Regioner  Kampagnen er et samarbejde mellem TrygFonden og Dansk Selskab for Patientsikkerhed

6. November Kampagnemodel Kommunikation Platform Målinger Feltarbejde

6. November Platform AMI-pakken: Optimal behandling af patienter med blodpropper i hjertet CVK-pakken: Forebyggelse af venekateterrelaterede blodinfektioner Respiratorpakken: Forebyggelse af komplikationer til respiratorbehandling Medicinafstemning: Forebyggelse af medicineringsfejl ved overgange i patientforløb Mobilt akut-team: Identifikation og behandling af kritisk syge patienter uden for intensiv afdeling Sepsispakken: Optimal behandling af patienter med svær sepsis

6. November Derfor er pakke-konceptet vigtigt…. N=319 patienter (maj-november) Element i pakken Kompliance Valg af indstikssted91% Hånddesinfektion (operatør)96% Steril påklædning (operatør)96% Hånddesinfektion (assistent)93% Steril påklædning (assistent)90% Præoperativ huddesinfektion98% Helkrops-afdækning (patient)75% Vurdering af indikation seneste 24 t86% Patienter, som har fået alle elementer56 %

6. November Kampagnemodel - målinger Målinger Udvikling i antal dødsfald på sygehuse Hospitals Standardiseret Mortalitets Rate (HSMR) En procesindikator for hver pakke Lokale resultatindikatorer Field operations Kommunikation Platform Feltarbejde

6. November Hvordan går det?

6. November Compliance AMI-pakke Haderslev Hospital – Kardiologisk afdeling okt-07 nov-07 dec-07 jan-08 feb-08 mar-08 apr-08 maj-08 jun-08 jul-08 aug-08 sep-08 Compliance % Compliance M å ll

6. November Respiratordage efter implementering af respiratorpakke Næstved Hospital - ITA

6. November Compliance Medicinafstemning Frederiksberg Hospital – Akut Modtage Afdeling

6. November Besøg på HSMR Ferie HSMR Ferie Jul Påske Konflikt HSMR Ferie HSMR Ferie

6. November Kampagnemodel - feltarbejde Feltarbejde Uddannelser i ’Gennembrudsmetoden’ ’Site visits’ Hospitalsbesøg Kampagnedage Platform Målinger Kommunikation

6. November Feltarbejde 325 klinikere har deltaget i værksteder 37 vejledere er uddannet i gennembrudsmetoden 78 ledere har deltaget i ledelsesseminar 80 klinikere uddannet i Statistisk proceskontrol 78 besøg på sygehuse 5 nationale kampagnedage

6. November Studietur til Skotland 45 klinikere og ledere besøger NHS Tayside Bliver smittet med begejstring og ser muligheder

6. November Kampagnemodel - kommunikation Communications Kommunikation Hjemmeside Spørg Leif og Vita Succeshistorier fra felten Netværk af kommunikations- medarbejdere Pressekontakt Succeshistorier i nationale medier Feltarbejde Målinger Platform

6. November Intern kommunikation Hjemmeside Getting started kits Spørgsmål og Svar Tips & Tricks Nyhedsbreve Rapporter: n Morbilt Akut-team n Mortalitets analyse n Status rapport

6. November Ekstern kommunikation Kontakt med pressen Pressetur i en region Operation Life er nævnt 229 gange i lokale og nationale medier

6. November Udfordringer undervejs

6. November På vej frem igen …. Mortalitets analyse i alle regioner Flere og flere rapporterer data Kampagneuger på hospitaler Ugens Leif

6. November Opbakning til Operation Life Jakob Axel Nielsen, sundhedsminister ”Operation Life har demonstreret, at der helt konkret kan reddes liv ved at arbejde målrettet efter højeste målestok. På en rundtur i sundhedsvæsnet har jeg set, hvordan man har indarbejdet faste rutiner for patienter, og jeg var imponeret over at høre om resultaterne.” Jens Winther Jensen, formand for Lægeforeningen ”Det er fedt med kampagnemodellen, det er en anderledes metode, end man ellers bruger, når man prøver at skubbe viden rundt i sundhedsvæsnet. Det er jeg meget tilhænger af.” Jesper Fisker, direktør i Sundhedsstyrelsen ”Kampagnen er et rigtigt godt forsøg på at sætte fejl og dårlige rutiner i centrum på en konstruktiv måde. Det er godt, at man tør sætte et konkret mål for, hvor mange liv man vil redde.” Lene Witte, direktør i Gigtforeningen "Projektet er livsnødvendigt, og noget som alle danskere kan få glæde af. Og det er al ære og værd, at sygehusene engagerer sig i kampagnen. Stor ros til de ansatte på hospitalerne.” Ulla Astman, regionsrådsformand, formand for Danske Regioners sundhedsudvalg ”Operation Life tager fat i en af sundhedsvæsenets store udfordringer, at bygge bro over kløften mellem det vi ved, og det vi gør. Vi skal blive bedre til at bruge den dokumenterede viden, vi har. Jeg er imponeret over de resultater, som sygehusene allerede har opnået. Godt gået.”