Ernæringsfysiologi herunder Sult og stress-metabolisme

Ernæringsbehov og indtag Dage

Vægttab / underernæring 48 kg 20% Vægttab 60 kg 60 Proteintab 48 Proteintab 35 Fedt 28 Fedt 22 Hud, skelet 22 Hud, skelet 12 12 ECW ECW

Underernæring hos syge øger risikoen for infektioner forlænger sårheling forlænger indlæggelses og genoptræningstid øger dødelighed Den ældre patient (>70 år) og den kronisk syge patient, er i højere grad udsat for komplikationer til underernæring

Konsekvenser af underernæring Nedsat muskelkraft kraftesløshed, nedsat hjerte/lungefunktion Nedsat kollagendannelse dårlig sårheling Svækket leverfunktion nedsat syntese af albumin, transferrin m.fl. Hypoalbumin, hypoprotein ødemtendens, dårlig sårheling Påvirket immunforsvar nedsat epithel og slimhindebarriere, påvirkning af T- lymfocytter, granulocytter og immunglobuliner Psykiske ændringer apati, irritabilitet, koncentrationsbesvær Reduceret fedtvæv fald i legemstemperatur, kuldefornemmelse

Underernæring på Danske sygehuse Ca. 30 % af patienterne på danske sygehuse skønnes at være underernærede! Ref: Sundhedsstyrelsen

Årsager til underernæring For lidt fødeindtagelse ingen appetit, kvalme og opkast, obstruktion, hyppige undersøgelser, manglende viden om korrekt kost Malabsorption operation, inflammation, korttarmssyndrom, diarré Øget behov feber, katabolsk stress-metabolisme, kemo- eller stråleterapi Øget tab opkast, fistler, drænage

Men hvad består ernæring af ??

Ernæringens sammensætning Kulhydrater - indeholder 4 kcal / g Fedt - indeholder 9 kcal / g Proteiner - indeholder 4 kcal / g Vand Vitaminer Mineraler Energifordeling (%) i forskellige kostformer: Protein Fedt Kulhydrat Normalkost 10-15 30 55-60 Gennemsnitskost 15 38 47 Sygehuskost 18 40 42 2

Funktion Kulhydrater: Mono-, di- og polysakkarider Energikilde (CNS) Fedt: Triglycerider (fedtsyre og glycerol) Energikilde og depot ( mættede fedtsyrer) Indgår i opbygning af steroidhormoner, fosforlipider og prostaglandiner (umættede fedtsyrer) Med til at danne antiinflammatoriske mediatorer (fiskeolie)

Der findes ingen protein depoter ! Funktion - fortsat Proteiner: Aminosyrer - 8 essentielle, 12 ikke-essentielle Opbygges til legemets egne proteiner Indgår i hormoner og enzymer Forbrændes Omdannes til glukose Der findes ingen protein depoter !

Energireserver Hvilke ? Hvor længe ? Fedt 15 kg / 135.000 kcal Protein Glykogen - muskler 0,150 kg / 615 kcal Glykogen - lever 0,075 kg / 308 kcal Hvor længe ? Ca. 60 dage - når man ikke er syg ? - afhænger af graden af sygdom Bruges ved træning Ca. 24 timer

Protein - aminosyrer - nitrogen Proteiner i føde = peptider i enteral ernæring = aminosyrer i intravenøs ernæring Muskelvæv Protein ­ 25% af musklen Nitrogen ­ 16% af protein 25 g muskelvæv = 6,25 g protein = 7 g aminosyrer = 1 gr N

Opsummering af langvarig faste Nedsat energiomsætning  Muskelaktivitet, Søvn,  Legemstemperatur Gradvist skift til fedtmetabolisme Proteinnedbrydningen  fra ca. 75 g/døgn til ca. 20 g/døgn Som substrat for CNS erstattes glukose med ketonstoffer Insulinniveauer falder - let stigning af glukagon og adrenalin Ved sunde fastende personer kan proteinnedbrydningen reduceres med 50-100% ved tilførsel af 100-200 g glukose pr. døgn Ved faste tærer man på fedtdepoterne 5

Opsummering af stress- metabolisme Energiomsætning  Proteinnedbrydning  op til 750-1000 g muskelmasse pr. døgn Insulinresistens Øget glukoneogenese Øget lipolyse Øget ekstracellulær vand og natrium retention Nedsat muskelproteinsyntese Øget kulhydrattilførsel giver ringe effekt på proteinnedbrydningen og på glukoneogenesen - blot øges kuldioxidproduktionen Ved stress tærer man på proteinmassen 7

Ernæring af tarmen Ved mangel på tarmspecifikke næringsstoffer: Atrofi af tarmmucosa  absorptive egenskaber reduceres Sekretion af mavesyrer og galde  Tarmmotiliteten ændres Produktion af slim  Tarmbakteriers dannelse af antibiotika  Reduktion af IgA  immunforsvaret  Konsekvens: Translokation og penetration af bakterier og endotoxiner  sepsis

Modifikation af stress-respons Tidlig ernæringsterapi: - Tilførsel af aminosyrer, fedt og glukose mindsker nedbrydningen af kroppens eget væv. - Forbedrer immunforsvaret - Modvirker nedbrydning af tarmbarrieren Nutriceutika: - Glutamin - modvirker nedbrydning af tarmbarrieren, stimulerer immunforsvaret - Omega-3 fedtsyrer (fiskeolie) - forbedrer immunforsvaret Smertebehandling: - epidural analgesi Fysisk aktivitet: - Modvirker muskelatrofi og nedsat muskelkraft 8

Glutamin til PN administration (findes i Glavamin og Dipeptiven) Hvad er Glutamin ? En non-essentiel aminosyre 60 % af den frie aminosyrepool i skeletmuskulaturen er glutamin Katabolisk metabolisme fører til glutaminmangel uanset, hvor mange andre aminosyrer patienten tilføres En reduktion på 20-50 % af den den muskelfri glutamin ses ved større traumer og underernæring Tabet af glutamin er proportionalt med traumets/infektionens størrelse Mangel på glutamin ses i op til 20-30 dage efter en operation Glutaminmangel medfører: tarmatrofi og dermed risiko for bakteriel translokation svækket immunforsvar

1,5 ml – 3,0 ml Dipeptiven / kg / døgn Glutamin - hvad er doseringen? Baseret på den dokumentation* som findes i dag, er eksperter enige om en glutamin-dose på : O,2 – 0,4 g / kg / døgn svarer til 1,5 ml – 3,0 ml Dipeptiven / kg / døgn * ESPEN PN guidelines ICU 2009

Omega-3 og omega-6 fedtsyrer Vegatabilsk fedt Fiskolie Animalisk fedt Vegetabilisk fedt OBS Energi Cellemembran EPA Arakidonsyra DHA Syntese af eicosanoider Medvirker bl.a i udviklingen af øje og hjerne I fosterstadiet. Endnu vigtigere senere i livet for hjernens og øjets funktioner Anti-inflammatoriska leuko- Pro-inflammatoriska leuko- triener (LTB , LTC , LTD ) triener (LTB , LTC , LTD ) og prostaglandiner 5 5 (TXA 5 , og prostaglandiner 4 4 (TXA 4 , 3 2 PGE , PGI ) PGE , PGI ) 3 3 2 2

Sult (S) og stress-metabolisme (SM) Væksthomoner: Somtotropin: Fremmer væksten overalt, har desuden indflydelse på protein, fedt og kulhydratstofskiftet. Øger transport af aminosyrer fra blod til celler. Mobiliserer fedt fra fedtdepoter til blod. Øger glykogen til glukose. Nedsætter cellernes evne til at optage glukose (glukoseintolerans) Interleukiner og TNF - aktive i den inflammatoriske reaktion. Lokalt og i små mængder beskytter mod infektion og tumorer - men i større mængder føre de til vævsødelæggelse og shock. Cytokiner virker fremmende på nedbrydningen af protein. 10

Immunforsvaret under stress Cytokiner dannes - medfører bl.a. feber, anoreksi, øget søvnbehov, øget afgift af glukokortikoider Immuncellernes behov for essentielle næringsstoffer øges ved infektion Ikke-essentielle aminosyrer bliver essentielle

Glutamins betydning for immunforsvaret Vedligeholder tarmmucosaen risiko for translokation Essentiel for optimal vækst af lymfocytter Essentiel for optimal funktion af neutrofile granulocytter Ved at tilføre glutamin ses: Øget antal T-lymfocytter Øget antal neutrofile granulocytter Styrker immunforsvaret

-3 fedtsyrers betydning for immunforsvaret -3 fedtsyrer danner anti-inflammatoriske mediatorer -3 fedtsyrer reducerer syntesen af eicosanoider, der har en immunnedsættende effekt -3 fedtsyrer hæmmer cytokiner IL 1 og TNF Styrker immmunforsvaret

Ernæringsbehov og indtag Dage

Hvorfor forværres ernæringsstatus under indlæggelse ? Manglende opmærksomhed på problemet Manglende uddannelse af personalet Manglende interesse og prioritet i det daglige arbejde Effekten af ernæring kan ikke ses omgående Manglende tid Der stilles spørgsmålstegn ved fordelene ved ernæringsterapi Enteral ernæring giver kvalme og diarré Parenteral ernæring opfattes som dyrt, besværligt og risikofyldt Mangler redskaber til let og hurtigt at finde risikopatienterne

Overvejelser ved ernæringsterapi Hvordan er: aktuelle sygdoms sværhedsgrad nuværende ernæringstilstand psykisk tilstand tidligere sygdomme Metabolisk status: behovet for energi/protein væskestatus elektrolytbehov behovet for vitaminer og sporstoffer behov for special supplement (glutamin,omega-3 fedtsyrer) Hvordan skal ernæringen administreres: Oralt/enteralt/parenteralt - eller kombineres

Optimal ernæringsterapi Enteralt Enteralt Enteralt Oralt Oralt Oralt Oralt Enteralt Enteralt Parenteralt Parenteralt Parenteralt Parenteralt Parenteralt Administrationsform

Målrettet ernæringsterapi Kan: Nedsætte hyppigheden af infektioner og andre komplikationer Afkorte indlæggelsestiden Reducere dødeligheden 1

Ernæringsterapi - hvordan ? Identifikation af den ernæringstruede patient Ernæringsbehov beregnes Kostregistrering Stillingtagen til administrationsform (oralt/enteralt/parenteralt) Monitorering Information Opfølgning