Genoptræningsplanerne skal sikre kvalitet og sammenhæng i patientforløbet Ledende terapeut Gitte Hørslev Knudsen og ergoterapeut Marianne Pedersen Terapiafdelingen Brønderslev Neurorehabiliteringscenter Sygehus Vendsyssel

Brønderslev Neurorehabiliteringscenter

Brønderslev Neurorehabiliteringscenter er en tværfaglig behandlingsenhed 39 sengepladser fordelt på 31 til apopleksi og 8 til patienter med traumatiske hjerneskader og beslægtede lidelser. Patienterne er gennemsnitligt indlagt til neurorehabilitering i 3 måneder. Udsluses derefter til kommunerne eller et fase 3 tilbud. Personalesammensætning 12 ergoterapeuter 12 fysioterapeuter plejepersonale portør 2 talepædagoger 1 neuropsykolog 1 socialrådgiver læger (ikke daglig dækning) diætist beskæftigelsesvejleder musikterapeut (ad hoc) Studerende

Hvad er det vi gør! Grundig tværfaglig udredning ift. krops-, aktivitets- og deltagelses ressourcer og/eller begrænsninger. Tværfaglige scores – FIM. Relatere funktionsevnen til hverdagslivet. Vægter højt at inddrage de pårørende, der er en uvurderlig ressource. Livskvalitet og mestring af livet er vigtige grundbegreber. Ergoterapeutiske undersøgelses redskaber og arbejdsprocesmodeller OTIPM. COPM. 60% er AMPS kalibreret. 60 % er A-one uddannet.

Hverdagslivet

Hverdagslivet

Hverdagslivet

Samarbejde med Aalborg kommune omkring genoptræningsplaner Dialogmøde med kommunen. Opstart af midlertidige genoptræningsplaner. Kontakt med udfører før patientens udskrivelse. Tidlig samarbejde omkring patienten og dennes familie. Samarbejde omkring et hjemmetræningsprojekt.

Vejledning til udarbejdelse af en genoptræningsplan

Vejledning til udarbejdelse af en genoptræningsplan Funktionsevne før sygdom – et eksempel: Fuldt selvhjulpen og aktiv på arbejdsmarkedet. Har arbejdet som akkordarbejder i 43 år. Bor alene. Mistede sin samlever for 6 år siden. RL. passede ham den sidste tid i hjemmet. RL. har en søn og 5 børnebørn, som hun er meget glade for. Har været meget selvstændig og har selv sat sit hus i stand. For et års tid siden fik RL en virus i halsen, som medførte synkeproblemer. Det sidste halve år har RL. i følge familien ændret sig meget. Hun har haft angstanfald. Har følt sig truet af folk omkring hende og haft tvangstanker om at forskellige folk ville hende noget ondt.

Vejledning til udarbejdelse af en genoptræningsplan Aktuelt funktionsevne på udskrivelsestidspunktet – et eksempel: RL. er kørestolsbruger, og hun kan manøvrere stolen på afdelingen. På mindre plads, f.eks. derhjemme, har RL. vanskeligere ved at styre kørestolen, og der ses nedsat opmærksomhed til højre, hvilket medfører, at RL. kører ind i f.eks. dørkarme, møbler mv., primært på højre side. RL. kan selvstændigt rejse sig fra liggende til siddende på sengekant, og hun kan med støtte fra armlæn/stolesæde rejse sig til stående. Hun kan gå med rollator og tæt personfølge, men har vanskeligt ved vendinger og baglæns gang, hvilket vanskeliggør færden i eget hjem, da der er mindre plads. Der er funktion over alle led, men funktionsniveauet er præget af udtalt ataksi af højresidige ekstremiteter, nedsat balance og posturalkontrol samt kognitive vanskeligheder. RL. er hurtig og ukritisk i sine handlinger, og hun har nedsat indsigt i egen situation. Dette betyder, at alle forflytninger udføres med faldrisiko, og gang med rollator foregår med personfølge af sammen årsag. RL. føler sig mere sikker i sin kørestol og er opmærksom på, at når hun er alene, foregår al transport i kørestol. RL. bliver bedre til at betjene sin rollator i forbindelse med gang, men også i forbindelse med udførelse af dagligdags aktiviteter. Da RL. er hurtig og ukritisk, er hun også længe om at få indøvet nye strategier med den fornødne ro og overblik.

Vejledning til udarbejdelse af en genoptræningsplan Fortsat… RL. kan rækkefølge og planlægning af en aktivitet. Det, der hindrer RL. i at udføre aktiviteterne selvstændigt og sikkert, er hurtigt arbejdstempo og manglende kritisk sans, hvilket har betydning for sikkerheden ved aktiviteter bl.a. i køkken og på badeværelse. Når hun konfronteres hermed, kan hun i en kortere periode efterleve vejledninger og opfordringer. RL. har facialisparese og får fortykkelse i tynde kolde væsker. Havde før aktuelle indlæggelse også svært ved at synke rugbrød og lignende. RL.s psykiske tilstand er blevet væsentligt bedre de sidste par uger. RL. har tidligere i indlæggelsesforløbet følt sig truet og forfulgt af personalet her. RL. er kommet i medicinsk behandling for sine tvangstanker/konspirationsteorier, og det har tilsyneladende haft god virkning. Det er stadig uvist, hvorvidt RL.s konspirationsteorier skyldes noget psykiatrisk, eller skyldes den nedsatte hørelse og syn, hvilket medfører, at hun ikke hører og forstår alle de beskeder, der gives til hende og derved føler, at folk laver aftaler bag hendes ryg.

Vejledning til udarbejdelse af en genoptræningsplan Genoptræningsbehov ved udskrivelse – et eksempel: RL. er meget motiveret for at træne og yder en stor indsats under træningen. RL. har behov for træning i hjemmet med henblik på, at hun kan færdes selvstændigt og sikkert i eget hjem. Der er behov for et længerevarende træningsforløb, samt et intensivt hjemmetræningsforløb startende dagen efter udskrivelsen. RL. skal kunne færdes og fungere i eget hjem, og der er behov for afprøvning af bad, påklædning, små køkkenaktiviteter mv. under observation af terapeut. RL. har behov for at nedsætte sit arbejdstempo og blive mere kritisk omkring egen formåen. Der er desuden behov for træning af balance og postural kontrol samt af styrken i UE med henblik på at opnå en sikker gangfunktion med rollator samt sikker færden i eget hjem.

Gode råd til andre Lad dem, der har spidskompetencerne indenfor rehabilitering og/eller genoptræning, udfylde genoptræningsplanerne. Udarbejde en standard/vejledningsmodel for udfyldelsen af en genoptræningsplan, som indeholder gode eksempler. Dialogmøde med kommunerne om, hvad de ser som det væsentlige i en genoptræningsplan. Hjemmebesøg i samarbejde med kommunen. Foretage løbende vurderinger.

Definitioner Genoptræning efter sundhedsloven og serviceloven defineres som en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem en patient/borger, eventuelt pårørende og personale. Formålet med genoptræning er, at patienten/borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulige funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt. Genoptræningen skal rettes imod patientens funktionsnedsættelse. Dvs. problemer i kroppens funktioner eller anatomi, samt aktivitets- og deltagelsesbegrænsninger. (Vejledning om træning i Kommuner og Regioner, dec 2006, Socialministeriet & Indenrigs- og sundhedsministeriet) Rehabilitering: En målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. (Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet (Rehabiliteringsforum Danmark & Marselisborgcentret))

Tværfaglig rehabiliteringsplan Ønsker til fremtiden! Tværfaglig rehabiliteringsplan