Hovedpinepatienten retter henvendelse Anamnese Almindelig lægeundersøgelse og minineurologisk test Faresignaler Klassifikation Information Behandling VOKSNE – BØRN - KVINDER

ANAMNESE Dispositioner Tidligere traumer Debut-frekvens-varighed Forudgående symptomer Smertekarakteristika Smertekvalitet, Lokalisation, Smerteintensitet, Reaktion på fysisk aktivitet Ledsagesymptomer Udløsende faktorer Reaktion på søvn Hvad er der gjort indtil nu

Undersøgelse af ikke akut hovedpine Blodtryk Psyke-intellekt Tale-sprogfunktion Synsfelt, øjenbevægelser Mimik Strakt armtest, FNF Tonus Ekstremitetsrefleks inkl. plantarrefleks Hinke – gang - blindgang Romberg Kropsholdning (Obs. overstrakte knæ) Nakke, skulder, perikraniel palpation + tyggemuskler

FARESIGNALER 1. Tiltagende hovedpine af uger - måneders varighed (evt. blot af ny karakter) 2. Hovedpine med psykisk eller intellektuel ændring 3. Hovedpine med fokale neurologiske symptomer (udover typisk aura) 4. Hovedpine med fokale neurologiske fund ved objektiv undersøgelse 5. Hyperakut indsættende voldsom hovedpine (mistanke om subaraknoidal blødning) 6. Enhver nyopstået hovedpine hos personer > 40 år eller  5 år Et aurasymptom af varighed over 1 time Strikt ensidig hovedpine Ikke klassificerbar hovedpine

Migræneformer, der findes hos børn, såvel som hos voksne. ------------------------------------------------------------------------- Migræne uden aura (tidl. alm. migræne) Migræne med aura (tidl. klassisk migræne Mere sjældne former for migræne: Hemiplegisk migræne Basilaris migræne Migræne med aura uden hovedpine Hortons hovedpine: uhyre sjælden i barnealder

Sjældne migræneformer Sjældne migræneformer, som kun optræder i barnealderen, og som kan forekomme med såvel som uden hovedpine. -------------------------------------------------------------------- Benign paroksystisk torticollis Benign paroksystisk vertigo Alternerende hemiplegi i tidlig barndom Abdominal migræne Konfusionel migræne

Migræne med aura Mindst 2 anfald, der opfylder mindst 3 af følgende 4 karakteristika: 1. Ét eller flere fuldt reversible aurasymptomer 2. Mindst ét aurasymptom udvikles gradvist over mere end 4 minutter, eller to eller flere symptomer optræder i rækkefølge 3. Ét aurasymptom varer aldrig mere end 60 minutter. Hvis mere end ét aurasymptom forekommer, forøges varigheden proportionalt 4. Hovedpinen kommer inden for 60 minutter efter auraens ophør (men kan også begynde før eller samtidig med auraen)

Diagnostiske kriterier for migræne uden aura Mindst 5 anfald, der opfylder følgende kriterier: Varighed: Hovedpine i anfald der varer 4 - 72 timer(voksne) 2 - 48 timer (børn)* (ubehandlet eller behandlet uden held) Hovedpinekarakteristika Ledsagesymptomer - mindst 2 af følgende - mindst 1 af følgende 1. Halvsidig** 1. Kvalme og/eller 2. Pulserende opkastning 3. Moderat til svær 2. Foto- og fonofobi 4. Forværring ved fysisk aktivitet Forslag til modifikation hos børn  15 år * 1-48 timer ** Halvsidig eller frontal-bitemporal

Diagnostiske kriterier for episodisk spændingshovedpine Mindst 10 anfald, der opfylder følgende kriterier: Varighed: ½ - 168 timer Anfaldshyppighed:  15 dage pr. måned Hovedpinekarakteristika Ledsagesymptomer - mindst 2 af følgende - begge af følgende 1. Dobbeltsidig 1. Ingen kvalme og opkastning 2. Pressende 2. Foto- og fonofobi mangler, 3. Mild til moderat eller det ene, men ikke det 4. Ingen forværring ved fysisk andet symptom er tilstede aktivitet

Diagnosekriterier for Horton’s hovedpine Mindst 5 anfald, der opfylder B-D. Stærk, unilateral, orbital, supraorbital og/eller temporal smerte varende 15 – 180 minutter ubehandlet. Hovedpine fulgt af mindst ét af følgende symptomer, som skal være til stede på smertesiden: 1. Konjunktival injektion 2. Tåreflåd 3. Nasalstenose 4. Rhinorrhoea 5. Pande- og ansigtssved 6. Miosis 7. Ptose 8. Øjenlågsødem D. Anfaldshyppighed: fra 1 hver anden dag til 8 om dagen.

KARAKTERISTIKA Børnemigræne adskiller sig fra voksenmigræne på følgende områder: Oftest korte anfald - hyppigst 1-6 timer 2. Lokalisation af smerten (kun ca. 1/3 af børnene har unilateral smerte) Arvelighed ses hos op til 90% Effekt af søvn hos ca. 80%. Der findes migræneformer, der stort set udelukkende optræder i barndommen 6. Migræne med aura er betydeligt sjældnere i barndommen end hos voksne

INFORMATION til voksne og børn Børn har de samme spørgsmål til lægen som voksne, men sætter ikke altid ord på. a. Hvad er årsagen til, at det gør ondt? b. Er det farligt? c. Hvad kan der gøres? d. Hvordan vil det gå mig?

Migræne Udløsende faktorer Stress - fysisk og psykisk (positiv/negativ) Sult Søvn- uregelmæssigheder Sukker (ikke bevist videnskabeligt) Støj Stærkt lys Smerte

Migræne Udløsende faktorer Medicin Alkohol Tobak Fødevarer og tilsætningsstoffer (Nitrit, tyramin etc.) Omgivelsesmæssige faktorer (Dårligt indeklima etc.) Allergi (ikke bevist videnskabeligt)

Migræne Udløsende faktorer Hormonelle faktorer. At hormoner spiller en rolle begrundes af følgende: a. Migræne hos mindre drenge er lidt hyppigere end hos piger b. Ved puberteten er frekvensen klart øget hos piger og frekvensen stiger yderligere til ratio 3:1 c. Migræne optræder hos piger efter puberteten meget hyppigere sammen med menstruation end udenfor d. P-piller (provokerer, forværrer, ændrer, bedrer)

Migræne Udløsende faktorer Hormonelle faktorer. At hormoner spiller en rolle begrundes af følgende (fortsat): e. Bedring af migræne under graviditet f. Forværring af migræne postpartum g. Bedring af migræne efter menopause

Billede af hjernen

BEHANDLING AKUT (søvn) NON-FARMAKOLOGISK PROFYLAKSE AKUT FARMAKOLOGISK

Non-medikamentel behandling af migræne og hovedpine af spændingstype Sanering af udløsende faktorer (medicinoverforbrug, kost, søvn, TV-vaner, arbejdsstillinger osv.) Motion (optimalt 1/2-1 time 3-4 gange pr. uge) Stress management Instruktion i afspændingsteknik, evt. henvisning til afspændingspædagog Akupunktur Psykologisk smertebehandling

Non-medikamentel behandling af migræne og hovedpine af spændingstype Fysioterapi TNS Oftest kun indiceret ved hoved- Tandlægebeh. pine af spændingstype Blokade af myo- faciale triggerpunkter

Non-medikamentel behandling af migræne RÅD, DER UDLEVERES TIL PATIENTEN Sunde måltider hver 3. time + rigelig væske (gerne i form af vand) Motion 1/2 time 3-4 gange ugentlig, gerne daglig Udspænding/afspænding 2 gange 5-10 minutter 3-4 gange om ugen Passe godt på med søde sager + chips + farvestoffer og nitritholdige fødemidler (eks. røde pølser) Føre hovedpinedagbog og specielt tillægge oplysninger om, hvad der er indtaget af fødemidler og drikkevarer 2 døgn før anfald

Profylaktisk medikamentel behandling af migræne Profylaktisk behandling institueres, når 2-3 anfald pr. måned ikke kan behandles tilfredsstillende. Gennemprøv ét stof ad gangen, givet i langsomt stigende doser i op til i alt 3 måneder. Hvis der er effekt, fortsættes 6-12 måneder (afhængig af præparattype). Indled aldrig profylaksebe- handling, hvis patienten er inde i overforbrug af medicin. Da først afgiftning heraf.

Behandling af medicin-induceret hovedpine Seponering Indlæggelse afhængig af a) sværhedsgrad b) motivation Ergotamin + Triptan overforbrug - Naproxen 500-750 mg aften i 14 dage - Amitriptylin 10-20 mg aften i 1-6 mdr.

Profylaktisk medikamentel behandling af migræne Magnesium (Mablet 360 mg ) B2-vitamin (Riboflavin 400 mg) Non-selektiv beta-blokker, som f.eks. Propranolol 80- 320 mg. Børn 40-120 mg. (Metoprolol 50-200 mg, Timolol 10-50 mg) Lisinopril 10-30 mg

Profylaktisk medikamentel behandling af migræne Atacand (Candesartan) 12-16 mg Topimax 100-200 mg. (Børn 50-100 mg) Tricykliske antidepressiva alene eller i kombination med punkt 1-6 i små doser (bedst amitriptylin 10-25 mg) eller alene i større doser (25-75 mg). Ved kombinationen migræne/depression: Bedst Noritren 75-150 mg styret efter serumkoncentration.

Profylaktisk medikamentel behandling af migræne 8. Valproat 900-1200 mg 9. Flunarizin 5-10 mg dgl. (Absolut kontraindiceret ved major såvel som minor depression). 10. Pizotifen 1,5-2 mg dgl. (Børn 0,5-1 mg) 11. Metysergid 3-6 tabl. dgl. (Max. behandlingsforløb = 6 måneder).

Overordnede principper for anfaldsbehandling Prøv altid samme medicin ved 3 anfald, før man skifter til det næste præparat. Vedrørende triptaner: Hvis 1 tablet ingen virkning har, er det sjældent, at tablet nummer 2 vil være virksom, medens der meget muligt kan være effekt af dobbelt dosis givet på én gang.

Lette til moderate anfald Paracetamol 500-1000 mg (børn 15-20 mg/kg/dosis) Acetylsalicylsyre 500-1000 mg (børn 15-20 mg/kg/dosis) Kodimagnyl 500-1000 mg (børn 15-20 mg/kg) som tabletter, brusetabletter eller suppositorier

Middelsvære anfald 1. NSAID, f.eks. Naproxen 500-1000 mg (børn 15 mg/kg/dosis) Ibuprofen 400-800 mg (børn 15 mg/kg/dosis) 2. Migea (tolfenamsyre) 100-200 mg

Middelsvære anfald 3. Londonkur. Metoclopramid (Primperan) supp. 20 mg (Voksen) Domperidon (Motilium) rektalt 30 mg ( Børn ½ dosis) c. 20 min. efter indgives ASA 500-1000 mg enten som tablet, brusetablet eller supp. (Børn 20 mg/kg/dosis) d. Apozepam 5 – 10 mg (Børn ½ dosis)

Svære anfald Triptaner Sumatriptan = Imigran (tablet, næsespray, stikpille, injektion) Zolmitriptan = Zomig (tablet, smeltetablet) Naratriptan = Naragran (tablet) Rizatriptan = Maxalt (tablet + smeltetablet) Almotriptan = Almogran (tablet) Eletriptan = Relpax (tablet) Frovatriptan = Migard (tablet)

Triptaner Terapeutisk gevinst Smertebedring efter 2 timer Terapeutisk gevinst i % Sumatriptan oralt 50 mg Sumatriptan oralt 100 mg Sumatriptan nasalt Sumatriptan rektalt Zolmitriptan oralt 2,5 mg Naratriptan oralt 2,5 mg Rizatriptan oralt 5 mg Rizatriptan oralt 10 mg Almotriptan 12,5 mg Eletriptan 40 mg Eletriptan 80 mg 29 32 30 31 22 28 37 26 42 Ref. P. Tfelt-Hansen, MPL, 2000

Triptaner

Forbrug af Sumatriptan i Danmark Totalt salg (44660 patienter) 164 mill. DKK (23 mill. USD) 5% (2233 patienter) anvender Sumatriptan >= 1/dag 38% af totale forbrug 62 mill. DKK (9 mill. USD) 1% (507 patienter) anvender Sumatriptan >= 2/dag 16% af totale forbrug 26 mill. DKK (4 mill. USD) Gaist 1997/98

Menstruationsmigræne FOREKOMST Ikke-menstruations relateret migræne Menstruations- migræne Menstruations- relateret migræne

Menstruationsmigræne DEFINITIONER Menstruationsmigræne: Regelmæssige anfald af migræne uden aura der udelukkende optræder på menstruationsdag 1 +/- 2 Menstruations-relateret migræne: Migræne med øget anfaldshyppighed omkring menstruationen samt anfald på andre tidspunkter i cyklus

Menstruationsmigræne SYMPTOMATOLOGI Lang varighed (2 - 3 dage) Svær smerteintensitet Svær kvalme Svær opkastning

Menstruationsmigræne PATOFYSIOLOGI Patofysiologien er uklar Fald i østrogenkoncentration og balancen mellem østrogen og progesteron Formentlig er det faldet i hormonkoncentrationen, der trigger migræneanfaldet

Menstruationsmigræne BEHANDLINGSPLAN Før hovedpinedagbog i 3 mdr. for at bekræfte diagnose Optimér akut anfaldsbehandling Identificér og undgå/behandl ikke-hormonelle triggers Behandl præmenstruelle symptomer (cyklisk profylakse) Behandl 3 cykli - ved manglende respons henvis til speciallæge

Menstruationsmigræne Cyklisk profylakse Magnesium (Mablet) fra dag 15 - 1. Menstuationsdag NSAID af 6-7 dages varighed med start 2-3 dage før første menstruationsdag Hormonbehandling af 6-7 dages varighed med start 2-3 dage før første menstruationsdag Østrogen gel (ca. 100µg østrogen/døgn) Østrogenplaster (østrogen ca. 100µg /døgn

P-piller og migræne P-piller kan inducere, ændre eller bedre migræne Hos 5 - 10% debuterer migræne ifm start på p-piller Menstruationsmigræne har større risiko for forværring af p-piller en ikke-menstruationsmigræne P-pillens hormonsammensætning spiller en rolle Ophør med p-piller medfører spontan bedring

P-PILLER - MIGRÆNE - APOPLEXI Større apopleksi risiko hos p-pille brugere (specielt migræne med aura) Andre risikofaktorer: rygning, stigende alder Lavest mulige østrogenindhold reducerer apopleksi risiko

P-piller og migræne

P-piller og migræne Stroke risiko / 100.000 kvinder

P-piller og migræne WHO har i 1998 angivet følgende retningslinier: Man må råde til enten østrogenfri P-piller eller anden form for antikonception ved: 1. Migræne med aura 2. Migræne uden aura, hvor der trodt relevant behandling forekommer: -svære, langvarige anfald (mere end 72timer/”status-migræne”) -mere end én anden risikofaktor, som ikke i sig selv giver anledning til kontraindikation -hvis der ved påbegyndelse eller længere varende brug af P-piller indtræder forværring af migrænen, som ikke kan forklares af andre årsager Desuden rådes der til akut ophør med østrogenholdige P-piller + supplerende undersøgelser, hvis der indtræder fokalneurologiske symptomer +/- hovedpine.

Migræne GRAVIDITET Prognose: Migræne UDEN aura Uændret hos 16% Migræne MED aura Uændret hos 40% Menstruationsmigræne Bedring Postpartum Optræder hos 37%

Medicinsk behandling af migræne ved graviditet 1. og 2. trimester: Acetylsalicylsyre Propionsyrederivater: Ibuprofen, Naproxen og Ketoprofen 2. og 3. trimester: Metroclopramid (Primperan) Forebyggende: Metroprolol, Propanolol

Medicinsk behandling af migræne ved graviditet Kontraindikation: Ergotaminer Utilstrækkelige data: Triptaner

Medicinsk behandling af migræne ved amning Præparater med kortest mulig halveringstid: Ibuprofen og Diclofenac Opfordre til at amme indtagelse + malke ud i nogle timer derefter, hvis triptaner eller stærkere midler bliver nødvendige

Migræne KLIMAKTERIET Prognose: Prævalensen af hovedpine falder med stigende alder Forværring før eller under menopause Efter menopausen ses ofte bedring

Migræne KLIMAKTERIET - ØSTROGENBEHANDLING Bedring af migræne: Fint Migræne uændret: Anden behandling Forværring af migræne: Anden behandling eller - reducer dosis/øge dosis - skift østrogenpræparat - intermit./konstant beh. - oral/parenteral beh.