Introduktion til dialektisk adfærdsterapi og misbrugsbehandling Ved psykolog Casper Aaen www.casper-aaen.com

Hvad er dialektisk adfærdsterapi? Individuel terapi Færdighedstræning Telefonkonsultation Internt DAT team møde Miljøintervention

Evidens CBT og IPT er effektive ved 50% af patienter med emotionelt ustabil personlighedsforstyrrelser, så er der 50% der har andre behov bl.a. DAT.

DAT: Den eneste behandling med mere end en random control forsøg DAT: Den eneste behandling med mere end en random control forsøg. DAT har 20+

DBT: Evidence-Based Treat. Mere end 50 studier og over 20 evidensbaserede forsøg Voksne, teenagere, mænd og kvinder Meget alvorlige psykiske problemer Døgn-, dag- og ambulant behandling, døgninstitutioner Outcomes are consistent across studies ↓Selvmordsforsøg, selvskade, aggression er faldet ↓Misbrug, spiseforstyrrelser, vrede, depression, PTSD, familieproblemer er faldet ↓ Dropout fra behandling er faldet samt tilbagefald Prisen er reduceret i forhold til døgnbehandling

Overblik over ambulante patienter DAT er bedre end andre behandlinger: Fald i: selvskade Indlæggelsesdage Vrede Generel psykologisk stress og vanskeligheder Økonomi og effektivitet Stigning i: Fastholdelse i behandling Social tilpasning Klienternes sikkerhed og stabilitet

Individuel emotionel dysregulation Høj sensitivitet Høj reaktivitet Langsom tilbagevenden til baseline Plus manglende evne til at regulere følelser Plus et invaliderende miljø

Emotionel dysregulation Manglende sikkerhed, terapiforstyrrende adfærd og nedsat livskvalitet. Undvigeadfærd Suicidalitet, vold Cutting Misbrug af alkohol og stoffer Manglende erhvervsaktivering, skole Depression, angst, OCD

Emotionel dysregulation Intensitet Tid

Emotionel dysregulation Intensitet Selvskade/ undvigeadfærd Tid

Emotionel dysregulation Intensitet Nye færdigheder Tid

Behandlingsfaser Fase 1: Alvorlige adfærdsforstyrrelser Mål : adfærdsmæssig selvkontrol Fase 2: Elendighed og traumebehandling Mål: Emotionel håndtering og udtryk Fase 3: Almindelig lykke og ulykke Mål: At få det man vil have Fase 4: Incompletness Mål: at vil have det man får 12

Færdighedstræning I 1. modul trænes mindfulness for at reducere kognitiv dysfunktion I 2. modul trænes følelsesregulering for at reducere emotionel ustabilitet I 3. modul trænes krisehåndtering I 4. modul trænes relationsfærdigheder for at reducere et invaliderende miljø 13

Behandlingshierarki. Behandlingshierarkiet styrer meget terapiens dagsorden Sikkerhed Selvmordsforsøg Selvskade Stabilitet Misbrug af forskellige: alkohol, lægeordinerede stoffer og ulovlige stoffer Dropoutsproblematikker og anden terapiforstyrrende adfærd Livskvalitet Arbejde, venner, familie og andre meningsfulde hverdagsaktiviteter

Behandlingsmål At blive clean Bygge job/struktur Bygge struktur/tid Bygge intime forhold Ændre på fysiske rum/fjerne triggers, der aktiverer stoftrang

Hvorfor DAT Tydelige og forståelig behandlingsstruktur For klienter For personale En fælles begrebsverden Kognitive strategier mht. forandring Mindfulness og et værdisæt i forhold til accept og bevidst nærvær DAT behandler den emotionelle dysregulation, der spiller en stor rolle i misbrugsadfærd 16

Dat for klienter med misbrug Et stort overlap mellem SUD og EUP. Brooner: 5-32% af SUD har kriterierne for EUP. Trull: 57,4 % af EUP møder kriterierne for SUD. Hvorfor? En genetisk, biologisk, psykologisk og sociokulturel årsagsmodel. EUP´ere har let til stoffer pga. høj impulsivitet. Det regulerer let overvældende emotioner, inkl. Depression, skam, tomhed, kedsomhed, vred og elendighed. 17

Dropout 73% af EUP´ere har et højt dropout af TAU (Linehan 1999). Dropout skal vurderes ud fra bl.a. klientens evne til at udholde/tolerere ubehag. Telefonkonsultatation, validation og casemanagement reducerer dropout.

Hvorfor DAT til misbrug? Integration af medicinsk og psykologisk behandling. Kognitive-adfærdsmæssig strategier for ”relapse prevention” er effektiv ved misbrug. Cue-eksponering, færdighedstræning, contigency-management er brugbar ved misbrugsbehandling. 19

Evidens Linehan 1999. DBT og TAU. 28 misbrugerende kvinder fik 1 år af DBT og en kontrolgruppe 16 fik TAU – ambulant behandling. DBT var mere effektiv end TAU i at reducere misbrug og ved et 16 måneds follow-up over et år. Der var også et lavere dropout. Ved 16 måneders follow-up var den globale funktion bedre hos dem, der fik DBT. 20

Evidens Linehan 2002. 23 misbrugere (opium/herion) der randomiseret fik tilbudt DBT-S eller compensive validation therapy + 12 trinsmøder. De klarede sig lige godt indtil 8. måned. Derefter begyndte de 12 der fik CVT + 12 trin at misbruge mere og de 11 der fik DBT holdt deres misbrug nede. 21

Evidens Verheul. DBT vs. TAU for alkoholmisbrug var DBT mere effektivt. Der er dog også tegn på, at andre gange er der ikke forskel i behandling af alkoholmisbrug. 22

Bosch, Verheul, Brink Randomiseret forsøg med standard DAT og TAU. 58 EUP patienter ( 31 uden misbrug og 27 med misbrug). Standard DAT er mere effektivt i at behandle EUP, men ikke misbruget. De foreslår at bruge DAT-S.

Linehan 2000 DAT-S er mere effektivt end TAU ved SUD i forhold til dropout og reduktion i misbrug. Ved at korrigere og implementere specifikke moduler, der adresserer dysfunktionel adfærd øges effekten af DAT for SUD f.eks. ses også ved bulimi.

Hvorfor DAT Tydelige og forståelig behandlingsstruktur For klienter For personale En fælles begrebsverden Kognitive strategier mht. forandring Mindfulness og et værdisæt i forhold til accept og bevidst nærvær DAT behandler den emotionelle dysregulation, der spiller en stor rolle i misbrugsadfærd 25

DAT mod misbrug En begrebslig ramme for at forstå overlappet mellem misbrug og EUP. En dialektisk filosofi der definerer behandlingsmål relateret til misbrugsadfærd og tilbagefald Et modificeret behandlingshierarki der har fokus på misbrugsadfærden 26

Dialektisk abstinens DAT handler om at få et liv, der er værd at leve. Abstinens fra misbrug/stoffrihed er det ultimative mål i fase 1. Der er ikke kun fokus på abstinens, fordi det skabet en ”abstinens violation effekt”. Stoffrihed giver intense negative emotioner, der kan negativt forstærke en ny misbrugende adfærd. 27

Dialektisk behandlingsfilosofi Dialektik mellem 1. harm reduktion princippet (reduktion frekvens og intensitet efterfulgt af en periode af stoffrihed) vs. Princippet om total stoffrihed med fokus på at forlænge intervallerne mellem stofmisbrug. 28

Behandlingsfilosofi Syntese mellem insisterende på total stofrihed før stofmisbrug og radikal acceptance, ikkedømmende problemløsning, og effektiv tilbagefaldsforebyggelse ved stofmisbrug. 29

DAT mod misbrug En begrebslig ramme for at forstå overlappet mellem misbrug og EUP. En dialektisk filosofi der definerer behandlingsmål relateret til misbrugsadfærd og tilbagefald Et modificeret behandlingshierarki der har fokus på misbrugsadfærden 30

Dialektisk abstinens DAT handler om at få et liv, der er værd at leve. Abstinens fra misbrug/stoffrihed er det ultimative mål i fase 1. Der er ikke kun fokus på abstinens, fordi det skabt en ”abstinens violation effekt”. Stoffrihed giver intense negative emotioner, der kan negativt forstærke en ny misbrugende adfærd. 31

Dialektisk behandlingsfilosofi Dialektik mellem 1. harm reduktion princippet (reduktion frekvens og intensitet efterfulgt af en periode af stoffrihed) vs. Princippet om total stoffrihed med fokus på at forlænge intervallerne mellem stofmisbrug. 32

Behandlingsfilosofi Syntese mellem insisterende på total stofrihed før stofmisbrug og radikal acceptance, ikke-dømmende problemløsning og effektiv tilbagefaldsforebyggelse ved stofmisbrug. 33

Bevidsthed Clear mind Reducere stofmisbrug Reducere fysisk ubehag Reducere behov, trang og fristelser til at bruge stoffer 34

Bevidsthed Clean mind – syntese af clear mind at være stoffri og addict mind bevidst om farerne ved misbrugstanker, følelser og adfærd. Addict mind – stjæle, lyve, undgå læger mm, bare en gang imellem. Clear mind Reducere stofmisbrug Reducere fysisk ubehag Reducere behov, trang og fristelser til at bruge stoffer 35

Kædeanalyse En løsningsorientere tilgang til misbrugadfærd. 36

Primære behandlingsmål Adfærdskædeanalayse Primære behandlingsmål Sårbarhed Forstærkende konsekvenser Udløsende begivenhed Sekundære mål 37

Adfærdskædeanalyse Primære mål Sårbarheder Forstærkende konsekvenser Udløsende begivenhed Kompetent adfærd 38

Strategier i DAT-S behandlingen Telefonkonsultation Motivationsarbejde Perioder af misbrugsfrihed Øge tolerance overfor ubehag fysisk og psykisk

Færdighedstræning I 1. modul trænes mindfulness for at reducere kognitiv dysfunktion I 2. modul trænes følelsesregulering for at reducere emotionel ustabilitet I 3. modul trænes krisehåndtering I 4. modul trænes relationsfærdigheder for at reducere et invaliderende miljø 40

Undervisning Acceptere håbløshed og ambivalens, når klienten beslutter sig for at opgive en dysfunktionel vane som misbrug. At etablere et stærkt engagement ved at engagere sig i med 100% til specifikke perioder med stoffrihed. De kan variere i længde. 100% succes. 44

Engagment ”slamming the door shut”. 100% Stoffrihed som ”perler af perioder på en snor” hvor det ultimative mål er at nå stoffrihed ved at etablere mange ”perioder” på en snor. Dermed undgå halvhjertet commitment eller snyde hjernen til at acceptere nuet og ikke et endeligt farvel til stofferne. 45

Fordele/ulemper Fordele v. at misbruge Ulemper ved at misbruge Fordele ved at være clean Ulemper ved at være clean 46

Tilbagefaldsforebyggelse Stofmisbrug kan jeg tage op igen senere. Lige før jeg dør…. Planlægge at udløsende situationer. Burn bridges. Lære hvilke ”cues” der er farlige og undgå dem. Relapse prevention – ”failling well”. Det er et nye problem at løse. Inkl. Kædeanalyse, forebyggelse af fremtidige tilbagefald 47

Tilbagefaldsforebyggelse Precaution, planning and preparedness Håndtere uundgåelige ”high-risk” situations. Krisestrategier – hvorfor vil du være stoffri og ud af stofferne (huskekort). Bruge stoffer mere sikkert (HIV, AIDS, Hepatitis) 48

Hierarki i behandlingsmål med klienter med SUB/EUP FØR BEHANDLING 1. Commitment til at stoppe med stoffer i de første sessioner/stoffrihed el. bruge stoffer uden at skade sig selv. 2. Udforskning af klientens mål og værdier og terapeut viser at dette er ikke foreneligt med stofmisbrug. 3. Door in the face/foot in the door – commitment til stoffri periode. 5 timer til et år. 49

Klient er i PREBEHANDLING indtil han laver et commitment til al livstruende adfærd og engagere sig i behandlingen. Man tager et stof (det farligste stof for ens livs kvalitet først) af gangen i behandlingen. Djævlens advokat – hvorfor vil du være stoffri??? Stoffer er bedre!!! 50

PREBEHANDLNG Terapeut fokuserer på klientens VISDOM. Undersøger værdier og prioriteter i forhold til at stoppe med stoffer. FORDELE/ULEMPE analyse Klienten kan ikke leve ifølge egne værdier på stoffer. F.eks. At familierelationer at flytte fokus fra stoffer til familie… Slip tilbage til stoffer medføre kædeanalyser. 51

Behandlingshierarki styrer terapiens dagsorden Det er ikke ugens krise, der styrer adfærden. 1. Sikkerhedsadfærd (suicidalforsøg, selvskade) 2. Terapiforstyrrende (udeblivelse, sprog, truende adfærd) 3. Livskvalitetsforringende adfærd (stoffer, skole, job, socialt netværk, lejlighed, angst, depression, spiseforstyrrelser..) 52

Stoffer kan skifte i behandlingshierarkiet afhængig af, hvor livstruende konsekvenser det har. 53

Iagttage og beskrive trang som kun en trang Iagttage og beskrive trang som kun en trang. Pro/cons af at misbruge Bruge krisefærdigheder Lindre og trøste med sanseindtryk Fokus på en ting af gangen Stærke sanseindtryk 54

Reducere muligheder for at misbruge stoffer Burn bridges til tidligere liv med stoffer f.eks. Telefonnumre, fortælle det til andre, ikke lyve mere .. Brug interpersonelle færdigheder til at sige fra og til. 55

Reducere kontakt til ”cues” for stofmisbrug ”cues” aktiverer klientens forventning om stoffet. Øge mulighed for ”discomfort”. F.eks. Steder, musik, ,,, Forstærke ”clear mind” adfærd (et nyt liv) Clear mind – syntese af addict mind/clean mind. 56

Tilknytningsteknikker Motivation er et problem, der skal håndteres og er mere en tilstand/en løbende dynamik end noget, der kan helt fikses før behandlingen går i gang. Møde med klientens netværk (?) Udvikle kriseplaner for klienten Tættere kontakt i begyndelsen af terapien. At finde patienten??? 57

Opmærksomhedsfærdigheder Iagttag og beskriv trang og abstinenser Ofte forsøges at undgå angst ved stoffrihed, men undgåelse er kortvarig. Følelsesregulering – at iagttag og beskriv og tillad følelse. Surfing på følelsen. Anderledes oprører – (effektivitet) . At gøre det effektive og ikke blot gøre oprør ved at være sig sine mål bevidst. 58

Krisefærdigheder Radikal accept Brænde broer – (fjerne stoffer og triggers) Skubbe væk – Jeg bruger stoffer om 1. måned. Fordele og ulemper Huskekort 59

Følelsesregulering At reducere sårbarheder At opbygge positive oplevelser At tillade følelser At handle modsat følelser 60

Interpersonelle færdigheder At nå mål At pleje relationer At forbedre selvrespekt Derudover etablerer et mere normalt liv med øget livskvalitet 61