KAWASAKI'S SYNDROM Oversigt Mini-studie af 27 børn med KS på OUH 1994-2000 Per Kjærsgaard, Afdeling H, OUH. November 2000

KORT OM KS Tidligere også mukokutant lymfeknudesyndrom eller infantil polyarteritis nodosa Akut febril selvlimiterende vaskulitis Middelstore arterier, især koronararterier  aneurismer  stenose USA og Japan: Hyppigste årsag til erhvervet hjertesygdom blandt børn (tidl rheumatisk feber)

HISTORIE Beskrevet af Kawasaki, Japan i 1967 Før beskrevet ifm obduktioner som infantil polyarteritis nodosa. Ny undersøgelse af en 7-årig drengs hjerte fra 1870 viste karakteristika svt til KS. Dødsårsagen var ellers opgivet som skarlatina. Fra 1984 behandling med immunoglobulin. Beskrevet i oversigtsartikel i UfL i 1980 (Herning). 4-årig dreng død.

EPIDEMIOLOGI Epidemier Småbørnssygdom Incidens. 80 % af tilfældene under 4-5 år (i DK: 91 % under 7 år) Kun 1,7 % af tilfædene under 3 måneder. Peak-forekomst: USA: 1½-2 årige, Japan: ½-1 årige) Incidens. USA: ikke-asiater: 10; asiater: 44 (per 100.000 børn<5år) Japan: 95 per 100.000 børn<5år Danmark: 1,0 per 100.000 børn Kønsratio: 1,1:1(dreng-pige) (1,35-1,50:1)

ÆTIOLOGI UKENDT !!! Infektiøs ? Superantigen ?? Genetisk disposition ? Epidemier ikke < 3måneder - maternelle antistoffer? Sjældent voksne - immunitet? Forudgået af luftvejsinfektion Tvillinger/søskende (13-14%/0,7-2,1%/0,2%) Symptomer og objektive fund Genetisk disposition ? Hyppigst hos asiater også i USA KS-”disposition”immunoglobulin-gener Immunologi Immunologisk aktivering Effekt af immunglobulin

PATOGENESE/ PATOFYSIOLOGI VASKULIT. Inflammation af karvæg ødem, inflammatoriske celler(lymfocytter/plasmaceller)  endothelcelle-død og karvægsstruktur ødelægges Aneurisme- dannelse Opheling med fibrøst bindevæv Proliferation af intima Stenose dannelse

SYMPTOMER (KLASSISKE) FEBER Ofte > 39 grader C 1-2 uger (op til 3-4 uger) ubehandlet

SYMPTOMER (KLASSISKE) BILATERAL IKKE-PURULENT KONJUNKTIVIT (82 %)

SYMPTOMER (KLASSISKE) ORALE SLIMHINDEFORANDRINGER Røde revnede læber (83 %) Diffus oropharyngeal rødme (69 %) Jordbærtunge (47 %)

SYMPTOMER (KLASSISKE) KARAKTERISTISKE EKSTREMITETSFORANDRINGER Palmart/plantart erythem(62 %) Hånd- og fodrygsødemer (53 %) Afskalning på fingre og tæer - især periungealt (76 %)

SYMPTOMER (KLASSISKE) POLYMORFT EXANTHEM (84 %) Primært på truncus Maculopapuløst, erythema multiforme eller skarlatiformt Ofte rødme og afskalning i bleområdet.

SYMPTOMER (KLASSISKE) CERVIKAL LYMFADENOPATI (69 %) > 1,5 CM

ANDRE SYMPTOMER HJERTESYMPTOMER (SE SENERE) IRRITABILITET ASEPTISK MENINGITIS 25 % af ptt. Csv-celler: 25-100 (MN) ARTHRALGIER OG ARTHRITTIS LEVERENZYMFORHØJELSE CHOLECYSTITIS PNEUMONITIS DIARRÉ STERIL PYURI KRANIENERVE-PARESE

DIAGNOSE FEBER > 5 DØGN OBLIGATORISK (HVIS PT. ER OPLAGT KS KAN BEH. STARTES FØR 5. DØGN AF ERFAREN KLINIKER) + MINDST 4 AF NEDENSTÅENDE BILATERAL IKKE-PURULENT KONJUNKTIVIT ORALE SLIMHINDE FORANDRINGER KARAKTERISTISKE EXTREMITETSFORANDRINGER POLYMORFT EXANTHEM CERVIKAL LYMFADENOPATI ELLER 3 AF OVENSTÅENDE + TYPISKE EKKO- FUND(KORONAR) TILSTANDEN KAN IKKE FORKLARES AF ANDEN KENDT SYGDOMSPROCES

PARAKLINISKE FUND BIOKEMISK CRP, SR og andre fasereaktanter  Leukocytter normale/forhøjet Hb nedsat især ved lang sygdom Trc nedsatøget risiko for MI øget (fasereaktant) ANA og IgRF ikke målbare Cytokiner  RADIOLOGISK Evt. cardiomegali EKG PR , ST-forandringer, R-tak 

KARDIOVASKUL. MANIFESTATIONER HJERTE Koronaraneurismer ubehandlet: 20-25 %. Gns: 10. Dag Højest hyppighed: 4. Uge Trombose  AMI Perforation  hæmopericardium Kato et al:(angiografi-studie) 1-3 mdr: 15 % aneurismer  5-18 mdr: 50 % ingen aneurismer 25 % mindre aneurismer 35 % stenoser Gigant-aneurismer > 8 mm  dårlig prognose

KARDIOVASKUL. MANIFESTATIONER HJERTE, FORTSAT. Myocarditis Takykardi udover tp. Meget sjældent hjerteinsuff eller cardiogent shock Pericardieexudat Mild vaskulit mindre evne til vasodilatation KAR Aneurismer på andre middel-store arterier Trombose med autoamputation

ATYPISK/ INKOMPLET KAWASAKI TILFÆLDE SOM IKKE OPFYLDER NOK KRITERIER MEN SOM HAR LANGVARIG FEBER KORONARANEURISMER(20 %) BIOKEMISK LIGNER KS OFTE YNGSTE PTT - HØJEST RISIKO DIAGNOSTISK TEST SAVNES !!!

FORLØB 4 UGER 2 UGER Akut febril fase Subakut fase (1-2 uger) - feber - konjunktivit - orale forandr. - extrem.forandr. - lymfadenopati - myocardit/peri- cardieexudat - ingen aneurism Subakut fase (til 4.uge) - feber - obj.fund  - afskalning periungialt - artrit - trombocytose - aneurismer - mortalitet højst Rekonvalescens fase (fra 4.uge) - obj.fund væk - SR normaliseres 4 UGER 2 UGER

DIFF.DIAGNOSE STREPTOKOKINFEKTION StrepA-pos. Respons på antibiotika STAFYLOKOKINFEKTION/TOXISK SHOCK SYNDROM Hypotension, nyrepåvirkning. STEVEN-JOHNSON SYNDROM Fasereaktanter lavere Hudaffektion anderledes SYSTEMIC ONSET JUVENILE RHEUMATOID ARTHRITIS MÆSLINGER Purulent konjunktivit Fasereaktanter og leukocytter Exanthem anderledes

BEHANDLING FØLG AFDELINGENS INSTRUKS (OBS!) Gammaglobulin 1,5-2g/kg(max 70g) i.v. over 10-12 timer (engangsdosis) Aneurismer (20-25%2-4%) Ikke afebrile børn Mortalitet: 1-2%0,08% Acetylsalisylsyre(ASA) Antiinflammatorisk: 50-80-100 mg/kg/døgn, 4 doser (30 mg), ingen effekt på aneurismer. EFTER DEN AKUTTE FASE (FEBER VÆK) Antitrombotisk: 3-5 mg/kg/døgn, 1 dosis Behandlingslængde se senere.

ASA-DOSIS ?? TO STUDIER JAPAN INGEN ANEURISMER GAMMAGLOBULIN 400 MG/KG/D 5 DAGE ACETYLSALISYLSYREDOSIS 30-50 MG/KG/D ANEURISMEFREKVENS/% DAG 30 DAG 60 IVGG 15 2,5 - IVGG 42,2 24,4 USA INGEN ANEURISMER GAMMAGLOBULIN 400 MG/KG/D 4 DAGE ACETYLSALISYLSYREDOSIS 100 MG/KG/D ANEURISMEFREKVENS/% 2 UGER 7 UGER IVGG 8 3,8 - IVGG 23,1 17,7 KONKLUSION: ASA 100 MG/KG MERE ANTIINFLAMMATORISK ??

ASA-DOSIS ?? METAANALYSE AF 28 STUDIER MED IALT 4151 PTT. PEDIATRICS, DECEMBER 1995 INGEN FORSKEL MELLEM Højdosis IVGG + lavdosis ASA OG Højdosis IVGG + højdosis ASA Men ASA-dosis skilte ved 80 mg/kg/d PEDIATRICS, DECEMBER 1997 Ingen forskel i outcome ved forskellig ASA-dosis. Japansk.

FOLLOW UP EKKOKARDIOGRAFI UDEN KORONARFORANDR. Under indlæggelse: x 1/uge i 2 måneder 10-14.dag, 4 uger, 2-3 måneder UDEN KORONARFORANDR. Antitrombotisk ASA i 2 mdr. Ingen restriktioner. Afsluttes efter 2 mdr: klinisk us, EKG, EKKO KORONARFORANDR., INGEN SYMPTOMER. Antitrombotisk ASA. Ingen restriktioner. Hver 3. Måned: klinisk us, EKG, EKKO. Afsluttes når koronarforandr er væk. KORONARFORANDR. OG SYMPTOMER. Individualiseres.

FOLLOW UP SPECIEL KORONARANGIOGRAFI ARBEJDSFORSØG Aneurismer > 8mm eller multiple Forandringer > 6 mdr. Iskæmisk hjertesygdom ARBEJDSFORSØG Alder, evt dobutamin-stress-EKKO.

ANDEN BEHANDLING STEROID AK-BEHANDLING TROMBOLYSE-BEHANDLING Evt 3-dages kur (30mg/kg/d) + IVGG 1g/kg ved primært behandlingssvigt AK-BEHANDLING TROMBOLYSE-BEHANDLING INVASIV KARDIEL BEHANDLING PTCA, +/- stent. KORONAR BY-PASS HJERTETRANSPLANTATION Perifere stenoser irreversibel myocardie-dysfunktion

RISIKOBØRN FEBER > 16 DAGE RECIDIV AF FEBER > 2 DØGN HØJ CRP, EVT  EFTER IVGG. ARYTMI ALDER < 1 ÅR DRENGE TROMBOCYTTER  CARDIOMEGALI STORE ANEURISMER

SEQUELAE MORTALITET 0,08-1-2 % KORONARKAR-STENOSER 03-04-2017 SEQUELAE MORTALITET 0,08-1-2 % DK: 0 % Akut myocardie infarkt KORONARKAR-STENOSER Iskæmisk hjertesygdom ARTERIOSCLEROSE ????

KS PÅ OUH DIAGNOSENO M 30.3 KAWASAKI’S SYGDOM PERIODE 1994 - 2000 (MEDIO SEPTEMBER) 27 børn Heraf 1 barn afsluttet hurtigt uden KS 19 børn behandlet på OUH 7 børn kun set ifm EKKO beh. 1 barn; Hjørring 1 barn; Kenya 1 barn; Skejby 1 barn; Mallorca, Spanien 3 børn; Sønderborg

KAWASAKI ?? JOURNALGENNEMGANG 4 kontrolbørn - journalmat. Inkluderet 3 kontrolbørn - journal god. 19 ”OUH-børn” 1 barn beh som KS Opfylder kriterier immunoglobulin Pericardieexudat Facit i dag: JRA Ekskluderet 1 barn med klar KS Serokonv svt. Parvovirus 2 børn med tvivlsom diagnose inkluderet

KS PÅ OUH 25 BØRN MED KS ALDERSGRUPPE INGEN DØDE 10 piger 15 drenge Kønsratio 1,5 ALDERSGRUPPE 2 mdr til 10 år 80 % 5 år eller derunder INGEN DØDE

ALDERSFORDELING

INDLÆG.MØNSTER

KS-KRITERIER FEBER > 5 DAGE EXTREMITETSFORANDRINGER 100 % EXTREMITETSFORANDRINGER 55 % ORALE SLIMHINDEFORANDRINGER 80 % POLYMORFT EXANTHEM 90 % BILATERAL KONJUNKTIVIT CERVIKAL LYMFADENOPATI 65 %

DIAGNOSE ”DIAGNOSE-TID” Generelt: 3 dage (0-11) Aneurismer: 4,8 dage (0-11) 75 % AF BØRNENE BEHANDLET MED ANTIBIOTIKA INDEN DIAGNOSE Halsinfektion incl scarlatina Meningitis Urinvejsinfektion Sepsis

BEHANDLING OG FOLLOW-UP 23 BØRN MODTOG BEHANDLING BEHANDLING. 1 barn fik ikke pga. for sen diagnose 1 barn fik ikke (Mallorca-pt) INDLÆGGELSESTID Gennemsnit: 15 dage (3-39) FOLLOW-UP TID Gennemsnit: 3½ måned (1-16½)

EKKOKARDIOGRAFI ALLE 25 BØRN BLEV EKKOKARDIOGRAFERET MINDST 1 GANG. 11 børn havde patologisk EKKO (44%) Aneurismer: 8 børn (32%) Alle drenge Pericardieexudat: 5 (20%) Myocardit: 2 (8%) Nogle børn havde flere fund. ALLE FORANDR. REVERSIBLE DOG 1 barn følges stadig og har fået lavet angiografi pga. stort aneurisme (7-8mm)

EKKO-FUND

PARAKLINISKE FUND MAX. CRP MAX. TROMBOCYTTER MAX. SÆNKNING Generelt: 185 (36-403) Aneurismer: 200 (99-321) MAX. TROMBOCYTTER Generelt: 713 (367-1252) Aneurismer: 778 (440-1252) MAX. SÆNKNING Generelt: 82 (20-136) 6 PTT. MED FORH. LEVERENZYM(GGT/ALAT) 7 PTT. MED NEDSAT HB. 3 PTT. FIK LAVET LP.(1 MED PLEOCYTOSE) 1 PTT. HAVDE HYDROPS AF GALDEBLÆRE.

OVERVEJELSER LILLE MATERIALE !!! ANEURISME-FOREKOMST HØJ. ASA-dosis for lav ?? Bedre EKKO-udstyr ?? Bedre EKKO-folk ?? SMÅ BØRN (<1 ÅR) = HØJ RISIKO Høj aneurisme-forekomst Diagnosedelay. Kriterier 3½ kriterie.