Præsentation af VITA, OUH VITA modtager elektive hjerteopererede patienter til postoperativ observation og behandling. I 2009 flyttede vi til nye lokaler, hvor der samtidigt blev etableret en elektiv enhed med plads til 4 nyopererede hjertepatienter (eller lunge/kar patienter). Der er ansat et fast personale (intensivsygeplejersker og SOSU) i enheden. VITAs elektive enhed er uddannelsessted for intensivsygeplejersker. Vis billeder fra stuen Tilknyttet Sygeplejersker Social og sundhedshjælpere 16-09-2018

16-09-2018

16-09-2018

Patientoplevelser i 1. postoperative døgn efter hjerteoperation Et litteraturstudie – 13 internationale artikler indgår som datamateriale (2006) Uddrag af resultater: Moderat til højt smerteniveau, især relateret til bevægelse Alment ubehag, anspændthed, søvnproblemer Moderat til højt angstniveau, tab af kontrol, hallucinationer, mareridt og følelse af isolation støjubehag Et litteraturstudie i forbindelse med et kandidatspeciale. Undersøger hjerteopererede patienters oplevelser i de første postoperative døgn efter hjerteoperation. Undersøgelsen viste en del negative oplevelser, som er alvorlige fordi de lader til at medvirke til forekomsten af depressive symptomer i det postoperative forløb. Depressive symptomer viser sig at være et almindeligt fænomen efter hjerteoperation. De findes mest udtalt lige efter udskrivelsen fra intensiv for derefter at aftage gradvist. Doering et al. Finder i 2005 en sammenhæng mellem depressive symptomer og dårlig sårheling, infektioner samt dårlig fysisk og emotionel helbredelse efter hjerteoperation. Vi har til oplægget i dag valgt at tale om, emnerne respiratorisk pleje og behandling postoperativt, fordi en del af de negative oplevelser ser ud til at være relateret til ubehag i forbindelse med intubering og respiratorbehandling. En undersøgelse udført på rigshospitalet 2007 ag Lone Schou og Ingrid Egerod, viste at intuberede patienter, der er sederet let eller slet ikke oplever ubehag fra tuben. Angst ved ikke at kunne kommunikere, ikke at kunne kontrollere vejrtrækningen, ikke være orienteret i tid og sted, samt føler sig isolerede. Vi vil fortælle hvordan vores respiratoriske pleje og behandling er især med fokus på at minimere den tid patienten er intuberet. Det andet emne vi har valgt til i dag er præinformation, da vi også finder det vigtigt at forberede patienten så godt som muligt på det første postoperative forløb. De før omtalte undersøgelser viste at angstniveauet er størst inden operationen, for derefter at falde gradvist over de næste døgn. 16-09-2018

Faktorer i forhold til ekstubation Patienterne er generelt lungeraske inden operationen Mange hjertepatienter har epiduralkateter til smertebehandling Sjældent anvendelse af sedering postoperativt Sygeplejerskerne har kompetence til at aftrappe og ekstubere patienten efter retningslinje Røntgen af thorax ved ankomst og efter drænfjernelse Patienten er præinformeret den ubehag og angst patienter oplever i forbindelse med at være intuberet og tilsluttet respirator medfører at vi sigter mod at ekstubere patienterne tidligst muligt. Intuberet på grund af anæstesien. Nogle gange extuberet på lejet 2. Epikateteret anvendes også under anæstesien til smertebehandling. Derfor mindre mængder universel smertebehandling og hurtigere vågne. Anvender sjældent sedering postoperativt 3. Et fast personale tilknyttet enheden medfører rutine og erfaring. Kommer ind på retningslinje for extubering om lidt. 4. Vurderer tubeplacering og lungestatus. Herunder: Atelektaser pneumothorax exudat 5. God forberedelse til respiratoraftrapning og ekstubation en vigtig faktor. Hanne kommer ind på det senere. 16-09-2018

Retningslinjer for Aftrapning Når patienten kan tolerere det, hæves hovedgærdet til ca. 45 grader for at lette patientens egen respiration. Afvæn først ilt koncentrationen. Dette gøres ved at reducere FiO2 med 5-10% ad gangen under tæt observation af patientens saturation. Når FiO2 er under 45% kan udtrapning af PEEP begyndes, der tages 2-3 cm H2O ad gangen hvert 15. min. forsat under hensyntagen til patientens SpO2. Der skal altid være PEEP på minimum 5 cm H2O. Patienten sættes på trykunderstøttende ventilation. Støtten indstilles efter patientens behov idet minutvolumen skal være som på PRVC. Der findes en back up ventilation, som starter hvis patienten har apnøe i mere end 20 sek. Gennemgang af retningslinjer. Her vises et uddrag af vore retningslinjer for aftrapning og ekstubering. Vi anvender Servo I respiratorer, og har altid PEEP på min. 5 Vi tager syre baser efter ændringer i respiratorindstilling, samt ved pludselige ændringer i patientens kliniske tilstand. Syre baser analyseres i afdelingen = hurtig svar. 16-09-2018

Retningslinjer for ekstubering Patienten er klar til ekstubation og må ekstuberes når følgende er opfyldt: Vågen eller let kan vækkes Svælgrefleks tilstede, kan patienten synke? PEEP=5 cm H2O Syre base indenfor normal området for denne patient dvs. den præoperative eller den ordinerede. Minutvolumen er tilstrækkelig til at sikre acceptabel ventilation. Ingen pågående uacceptabel blødning. Hæmodynamisk stabil på given behandling. Herefter følger en instruktion i proceduren for ekstubation og efterfølgende iltbehandling. Efterbehandling: sættes på fugtet ilt med flow 15 liter eller tør ilt 100 %. 16-09-2018

Respiratorisk pleje efter ekstubering Iltbehandling Mobilisering God smertedækning CPAP/ PEP behandling Støtte af thorax For at forebygge komplikationer iværksættes følgende: Patienten tilsluttes nasal ilt, enten tør ilt eller fugtet ilt afhængig af patientens behov og præoperative respiratoriske tilstand. Mobilisering: Sengekant og stå på gulvet aften Els i stol næste morgen Oxygeneret de nedre dele af lungerne God smertedækning: Forudsætning for at kunne hoste og trække vejret helt igennem. Bruger VAS (Visuel Analog Score) / opfordre til at trække vejret dybt – smerter?. Istest ved tvivl om epi kath funktion. Epi: blanding af marcain/fentanyl/adrenalin Morfin/pamol efter retningslinjer. CPAP/PEP: Instrueret af fysioterapeut præoperativt, i vejrtrækningsøvelser, støtte af thorax, forflytningsteknik, brug af pepfløjte (udleveres til patienten præoperativt og følger patienten) Støttesele til thorax til overvægtige patienter og speciel BH til brystsvære kvinder (udleveres på sengeafdeling præoperativt og følger patienten til operation. Gives på efter ankomst til VITA) 16-09-2018

Rammer for Præinformation på VITA Præinformationen gives dagen før (om aftenen) på VITA eller i sengeafdelingen (afhængig af hvordan patienten har det) Lokale Deltagere Forløbets varighed er ca. ½ time, oftest er det en sygeplejerske i aftenvagten der koordinerer tid og sted med sengeafdelingerne Patienten indl. på sengeafdelingen dagen før opr. Samtale med plejepersomnale på sengeafdeling, kirurg, anæstesilæge, fysioterapeut. Foregår i et lille samtalerum omkring et rundt bord på VITA. (BILLEDE) Deltagere er næste dags patienter + evt. pårørende (4-8 personer). præinformation aftenen før med sygeplejerske fra elektivt afsnit. Afsat ½ time. 16-09-2018

16-09-2018

Formål med præinformation At patienten og de pårørende får kendskab til det postoperative forløb At VITA får kendskab til patientens erfaringer og forventninger i forhold til opvågningsforløbet Ifølge Afdelingens vejledning 16-09-2018

Indhold i præinformationen Præinformation er en dialog mellem patient og plejepersonalet omhandlende det postoperative forløb på VITA Kan være vanskeligt at få gang i en dialog. Nogle gange er patienter og pårørende ret passive og tager blot i mod informationen uden spørgsmål. 16-09-2018

Indhold i præinformationen Mål: 1. At patienten med udgangspunkt i egne erfaringer og oplevelser i forhold til operation og opvågning informeres om: Det ukomplicerede opvågningsforløb Opvågning med respirator og udtrapning af denne Diverse dræn og drop Kommunikation Smertebehandling Træthed, søvn, døgnrytme Ved præinformationen tager sygeplejersken udgangspunkt i afdelingens vejledning. I vejledningen har vi 3 overordnede mål for informationen Kirurgen har informeret patienten om risici og eventuelle komplikationer. Vi kommer ind på eventuelle komplikationer, hvis patienter eller pårørende spørger ind til det, ellers ikke. Respiratorbehandling og kommunikation oplever vi fylder meget hos patienterne Dræn og drop – hvor de sidder og hvornår drænene fjernes. Reinfusion fra dræn. Smertebehandling har været talt om med anæstesilægen. Vi følger op og opfordrer patienten til at sige til ved smerter, ikke lovet total smertefrihed (eks. I forbindelse med hoste og bevægelse) Vigtigt at kunne trække vejret dybt igennem. Tidsfornemmelsen forsvinder, alle kan ikke se et ur på stuen. Vil føle stor træthed og søvnen bliver afbrudt. Vigtigt at hvile/ slappe af. 16-09-2018

Indhold i præinformationen 2. At patienten får kendskab til miljøet i VITA: Personalet er på stuen hele tiden Der kan være meget støj hele døgnet Der er lys, som dog dæmpes til natten 3. At de pårørende ved hvordan de skal forholde sig: Ønsker patienten besøg Dørklokke, hvordan kommer de pårørende ind i VITA Hvor mange pårørende på stuen, hvor kan de opholde sig når de ikke er på stuen Håndvask Vi kan have 4 patienter på stuen samtidigt derfor kan der blive meget støj og uro. (snak, akutte situationer, alarmer fra apparatur) Det er ikke alle patienter der ønsker at få besøg på VITA. Vigtigt at de har de afklaret inden operationen Vi har ikke besøgstider, men pårørende skal henvende sig til sekretær når de kommer på afdelingen og personalet på stuen bestemmer, hvornår de pårørende kan komme på stuen. Pårørende må ofte sendes ud fra stuen på grund af aktiviteter. Aftale om 2 pårørende pr. patient ad gangen Pårørende informeres om krav om håndhygiejne på stuen ved besøg. 16-09-2018

Patienterne genkender situationerne når de udsættes for dem på VITA MULIGE FORDELE Mulighed for en god dialog mellem pt/pårørende og sygeplejerske om det postoperative forløb Sygeplejersken er specialist i de postoperative forløb og derfor kompetent til at varetage informationen Patienterne genkender situationerne når de udsættes for dem på VITA Sparring mellem patienterne Tidsbesparende for sygeplejersken MULIGE ULEMPER At den enkelte patient/pårørende ikke får sat ord på deres frygt og angst for det postoperative forløb At en enkelt patient kan komme til at fylde/overtage hele præinformationen Ikke mulighed for at vise patienterne en sengestue og udstyret. Der kan være koordineringsvanskeligheder i forhold til at samle alle patienter og pårørende Vi kender ikke patientens præoperative tilstand eller specielle forhold, hvis de ikke selv giver udtryk for det. Fordele og Ulemper ved den måde vi præinformerer på i VITA Fordele: At sygeplejersken er specialist i de postoperative forløb og derfor kompetent til at varetage informationen. Har set mange forløb. Ulemper: Vigtigt at sengeafdelingerne hjælper med planlægningen og koordineringen og får sendt patienten ned til det aftalte tidspunkt. Svært at målrette informationen til den individuelle patient, sygeplejersken kender oftest ikke patientens baggrund og risikofaktorer/habituelle tilstand. Nogle patienter kunne måske have glæde af en individuel præinformation (forventede komplicerede forløb) 16-09-2018

Erfaringer fra praksis Enkelte patienter fravælger præinformationen Patienter, som har modtaget præinformation, giver ofte udtryk for at genkende postoperative situationer, som er omtalt i præinformationen. Sjældent er VITA nødt til at aflyse præinformation. Vanskeligt at videreformidle vigtige oplysninger fra patienten, til det personale der modtager/plejer patienten på VITA. Sjældent nødt til at aflyse præinformation, men det kræver god og tidlig planlægning og at området prioriteres højt af personalet. Videreformidling af oplysninger: Oplysningerne fra præinformation skrives ofte ikke ned i den elektroniske journal, kan ligge på løse sedler på stuen og ses måske ikke af personalet, der skal passe patienten. Ofte Ikke samme personale, der præinformerer, som tager imod patienten efter opr. 16-09-2018

Udviklingsområder Billeder af sengestuen og udstyret vises til præinformationen Film om forløbet Fælles information i ambulatorie-regi inden indlæggelsen, evt. sammen med sengeafdeling og fysioterapeut. Inspiration fra accelererede patientforløb Dokumentation af præinformationen Her er områder, hvor vi ser muligheder for at gøre præinformationen bedre LÆS OP Vi kunne tænke os at høre om I har nogle erfaringer, vi kan lade os inspirere af. 16-09-2018