3. november 2015

Sikker kirurgi på Sydvestjysk Sygehus Kvalitetsdag 2015: Case 3 3. november 2015 Sikker kirurgi på Sydvestjysk Sygehus Birgit Viskum Sydvestjysk Sygehus, SVS Jeanette Hounsgaard Center for Kvalitet 3. november 2015

V Parathed til forandring Kapacitet til implementering - Personale - Kontekst Bæredygtig implementering Støtte til implementering - Ressourcer - Timing V Type implementering Kilde: Braithwaite et el., 2014 3. november 2015

Case: Sikker kirurgi Sundhedsstyrelsens 5 trin – med fokus på forvekslingskirurgi DDKM version 1 (2009 – 12) Regional strategi (2011 – 14) 3. november 2015

Litteraturen (WHO sikker kirurgi): Antagelser om hvordan og hvorfor sikker kirurgi tænkes at virke, og med hvilket resultat Litteraturen (WHO sikker kirurgi): Signifikant fald i dødelighed og komplikationer ved systematisk anvendelse af tjeklisten 3. november 2015

Hændelse med forveksling under et kirurgisk indgreb 3. november 2015

Refleksion to og to – 3 minutter: Hvorfor udeblev den ønskede effekt? Hvad ville I gøre? 3. november 2015

Hvad gjorde vi efter hændelsen? Undersøgte den faktiske praksis (observationer og interview) Nærlæste litteraturen med hensyn til betingelserne for succes i forhold til den valgte intervention Sammenholdt det med vores praksis og retningslinje 3. november 2015

Enighed (næsten) om behov og mening Ledelse og operationspersonale Fælles ansvar Løbende monitorering og opfølgning Nogle opfølgning på personniveau Små enheder bedre implementering Personale: Lederskab - teamtræning Kontext: Barrierer – hierarki og kultur Ressourcer: Papir (ikke IT) Tid (blev italesat som barriere) Timing/ ”forandringsagenter” Evidens: Hvad virker og hvordan? Tjeklister Teambaseret italesættelse/ fælles ansvar Kilde: Braithwaite et el., 2014 3. november 2015

Type af implementering Kulturforandring Retningslinje/instruktion Påmindelse Alarm Tjekliste Dække et behov Bedst egnede Tilpasse Fælles beslutning Kilde: Braithwaite et al., 2014 3. november 2015

Refleksion to og to – 3 minutter Hvad giver casen og teorien anledning til i det fremadrettede forbedringsarbejde? I jeres afdeling… På sygehusniveau… På regionalt niveau…. 3. november 2015

Parathed til forandring Kapacitet til implementering - Personale - Kontekst Bæredygtig implementering Støtte til implementering - Ressourcer - Timing Type implementering Kilde: Braithwaite et el., 2014 3. november 2015

Budskaber Det er afgørende at vide, OM en indsats virker (effekt), men også hvad og hvordan, den virker Tilpasning til lokale forhold er nødvendigt. Det afgørende er at vide, hvad og hvor meget man kan tilpasse uden at det påvirker effekten 3. november 2015

Budskaber Sikker Kirurgi tjeklisten indeholder både patientsikkerhedskritiske punkter i operationsforløbet og punkter der mere handler om samarbejde og kommunikation (kultur), som f.eks. præsentation af operationsteamet for hinanden. Tjeklister bør have særligt fokus på sikkerhedskritiske forhold. Kultur og adfærd er vigtigt, men skal håndteres på anden vis 3. november 2015

Budskaber En tjekliste til sikkerhedskritiske punkter indeholder meget korte formuleringer (ca. tre ord) og ikke lange forklaringer 3. november 2015