”Psykiatrisk sygepleje” -hvad er det observationer Jeg-støttende Kognitiv tilgang

De forskellige opfattelser i psykiatrien - terapeutiske tilgange psykodynamiske teorier (traditionen) Jeg-støttende sygepleje Skærme, containe, spejle mv. Kognitiv teori (moderne - indføres alle steder) Terapeutiske metoder og teknikker Gode resultater

Psykiatrisk sygepleje - Indeholder mange teorier, aspekter, syn, redskaber, tilgange, handlinger, holdninger, metoder - Benyttes ofte samtidigt og sammenblandet Er både teoretisk og praktisk Opgaver er mangfoldige og tager udgangspunkt i den enkelte patient/borger og i relationen og samarbejdet

Mere om psykiatrisk sygepleje Sygeplejeprocessen. Bruge de teorier i kender Relation i fokus Recovery-orienteret tilgang Joyce Travelbee – målrettet tilgang- Håb - bruge sig selv Hummelvoll – udgangspunkt i patientens egen oplevelser, erfaringer og resourcer. - Forløb over tid i faser; forberedelse, orientering, arbejde, afslutte Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse

Psykiatrisk Sygepleje- grundlag er: Observationer Psykiatrisk Sygepleje- grundlag er: Observationer! (refleksion,viden– en forudsætning for hjælp, støtte, pleje m.m.) Hvad er det ? Hvad kan man observere? Hvordan? Grundlag for observation

Hvad skal vi observere/iagttage og hvad er SSA’s kompetenceområde? En general observation: Kropssprog og adfærd Ex. Mangelfuld/overdreven personlig hygiejne Isolation/konstant søgen efter selskab Mistænksomhed Rastløshed eller apati Undgåelse af mad Selvmedicinerer/misbrug Selvskadende adfærd Udad reagerende adfærd, trusler og evt. vold Specifik observation: -Kræver en kombinering af general observation og samtale om oplevelser -Konkrete observationsområder beskrives og sættes i en handleplan

Specifikke observationsområder Bevidsthedstilstand Orientering og hukommelse Stemningsleje Affektforstyrrelser Selvmordsrisiko Psykomotorik Tankegang og tale(tankeforstyrrelser) Tankeindhold (vrangforestillinger) Sanseoplevelser (hallucinationer) Kontaktform

Forværring af patientens tilstand – kritiske observationsfund Alvorlige bivirkninger af medicin Akut psykose Svær psykisk forpinthed Personfarlig adfærd Alvorlige komplikationer

Gruppeopgave Tag udgangspunkt i observationsområder i psykiatrien s. 114-127 Fordel områderne i mellem jer, så i dækker alle punkter (se s.126) Sæt jer ind i de forskellige områder og fremlæg for rest af gruppen. (hvad kan jeg observere, hvad skal jeg kigge efter, hvad skal jeg lægge mærke til og hvad kan det betyde, hvordan kan jeg sørge ind m.m.m)

Jeg støttende sygepleje -udviklet til psykiatriske patienter Liv Strand – norsk sygeplejerske. ”Fra Kaos mod samling, mestring og helhed” Bygger på den psykodynamiske personlighedsmodel Metode til at styrke og forstærke personens jeg Jo svagere jeg, jo mere jeg-styrkende sygepleje

Jeg funktioner og jeg-styrke ( se kap 5, side 102) Grundlag i Freuds personlighedsmodel Hvad vil det sige at være jeg- svag? Impulskontrol Realitetstestning affektudbrud

Et sundt jeg og et svækket jeg Jeg-et indeholder Handlinger, tanker, følelser samt vores forståelse og oplevelse af os selv

Et sundt jeg (kontaktpersonen) Ved hvad det føler Har tydelige grænser Kan mærke og forholde sig til sin krop Kan dække og udsætte behov Kan sige tydeligt til og fra Kan få balance i livet og hverdagen til at lykkes Kan anvende modne forsvarsmekanismer

Et svækket jeg (den sindslidende) er psykosetruet Kan have svært: Ved at vide, hvad det føler Ved at udtrykke og dække egne behov og ønsker Ved at mærke og forholde sig til egen krop og mærke egne grænser Ved at skabe kontakt til andre Ved at sætte grænser for sig selv og i forhold til andre Ved tydeligt at sige ja eller nej Ved at anvende modne forsvarsmekanismer Føler sig ofte truet og bliver nødt til at forsvare sig

Forsvarsmekanismer Formål: At undgå angst og pinefulde oplevelser som skam og skyld at opretholde jeg-integritet og evne til at fungere Modne og primitive forsvarsmekanismer (se side 272-275) Jeg- profil side 275

Jeg-støttende sygepleje Det moderlige og det faderlige princip En beskyttelse En base Det centrale er Kontinuitet Trofasthed Kravløshed Det faderlige Et puf ud i verden Tilbud om aktivitet Krav om udvikling/valg NB-det faderlige og det moderlige bruges aldrig adskilt, -er tæt vævet sammen

Jeg-støttende/styrkende sygepleje 12 principper Jeg-støttende/styrkende sygepleje 12 principper. Veksler mellem faderlige og moderlige Kontinuitet og regelmæssighed Nærhed og afstand Fysisk omsorg Grænsesætning Skærmning Containing Realitetsorientering Praktiske gøremål-samhandlen Verbalisering Pædagogisk tilnærmning Krav og mål Træne i valg og muligheder Norsk sygeplejerske; Liv Strand, har udviklet jegstøttende sygepleje. Bygger på den psykodynamiske tradition

Det moderlige og faderlige princip Skærmning Fysisk omsorg Nærhed og afstand Kontinuitet og regelmæssighed Containing Verbalisering Praktiske gøremål Pædagogiske tiltag Træning i valg Krav og mål Realitetsorientering Grænsesætning

Repeter med makker Hvad er jeg-svaghed/styrke Hvad er jeg-støttende sygepleje Hvad var det moderlige og det faderlige princip? Hvordan supplerer de hinanden!

KOGNITIV TILGANG Ophavsmand : Aron T. Beck (amerikansk psykiater) Opdagede fællestræk ved patienter med depression, - devaluerende og pessimistiske tanker. Tog udgangspunkt i personens tænkning (fremfor oplevelserne) og søge at lære patienten at ændre tankerne

Tanker Følelser Krop adfærd Den kognitive model De fire elementer påvirker gensidigt hinanden Den kognitive diamant Tanker Følelser Krop adfærd

Hvad sker i hjernen mellem Stimulus og respons? Vi opfatter (perceptioner)vores omverden via sanserne Det vi ser, hører, lugter smager og føler Disse oplevelser lagres i vores bevidsthed Oplevelser / følelserne kan genkaldes, hvis vi møder et lignende sanseindtryk Tal med makker og kom med eksempler på hvilke sanseindtryk du forbinder med bestemte følelser – 5 min. Lugtenerver, thalamus, hypothallamus, hippocampus nucleus, amygdala ligger alle i det limpiske system.

Grundbegreber Skemata er grundlæggende antagelser personen har om sig selv og andre, der dukker op i en given situation Leveregler er de regler et menneske følger ud fra sine livserfaringer Automatiske tanker er tanker der umiddelbart dukker op i forskellige situationer Forvrængninger ændrer opfattelse af virkeligheden

Skemata Grundlæggende antagelser personen har om sig selv og andre, fx ”andre vil mig ondt”. ↓ Adfærd: Undgår andre mennesker Følelser: Ensomhed, tristhed, angst

Leveregler På baggrund af vores skemata, opstiller vi nogle leveregler for os selv om vores adfærd sammen med andre (ikke bevidst) Udtrykkes som konsekvenser eller betingelser, fx ”Da jeg er… så skal jeg…” ”Hvis de andre skal gide at være sammen med mig, så må jeg være sjov”

Automatiske tanker Tanker, der umiddelbart og automatisk dukker op i forskellige situationer Sørger for, at skemata og underliggende formodninger/leveregler vedligeholdes Dermed fastholdes billedet af én selv eller omverden

Forvrængede tankemønstre Generaliserer Drager forhastede konklusioner på et for lille datagrundlag Ser kun en del af virkeligheden-selektiv abstraktion, - ser kun det dårlige Sort - hvid tænkning. Altid/aldrig.Alle/ingen Personalisering Katastrofetænkning – det værste vil ske..

Bordet rundt - forvrængninger Drøft jeres erfaringer med forvrængede tankemønstre. Hvornår har I mødt det – hos jer selv – hos andre?

Den onde cirkel Undgåelses-adfærd

Selvforstærkende cirkler

Fig. 12.2

Kognitiv adfærdsterapi (KAT) – de terapeutiske principper Caseformulering: Hvad er situationen? Problemliste: Hvilke problemer? – prioriteret? Behandlingsplan: Mål og delmål Kognitiv omstrukturering Registrering af tanker og følelser gennem udfyldelse af skemaer Analyse af data - testning af automatiske tanker mv. Omstrukturering af tanker ”vha. sokratiske spørgsmål” Eksponering Hjemmeopgaver

KAT – fortsat… Psykoedukation (den sindslidende og de pårørende) Indsigt i egen sygdom, f.eks angst, skizofreni, medicin mm Indsigt i de terapeutiske principper Kognitiv miljøterapi Alle døgnets timer indgår i den kognitive miljøterapi. Døgnet planlægges, og der indarbejdes lystbetonede og meningsfyldte aktiviteter i en ugeplan. På det rette tidspunkt inkluderes også de pligtbetonede. Der er konstant fokus på fordelene herved, – hvorledes hver enkelt lille ting bidrager til, at mennesket kan klare sig, nå sit mål. Alt tilpasses individuelt. Kontaktpersonen er central samarbejdspartner

Sokratiske spørgsmål / dialog - assistentens værktøj til kommunikation Ved sokratiske ? , skal du: Sokratiske ? Lægge fordomme væk Opmærksom på ikke at vække angst Undgå fortolkninger Gå en anden vej, hvis du mærker uro eller modstand hos patienten Være nysgerrig Ikke have konkret mål Tager udgangspunkt i pt.’s personlige erfaringer Sætter fokus på områder, som pt. ikke har fokus på Får pt. til at se på sig selv med nye øjne Åbner for nye muligheder Udfordrer tanker og logik

Udfordre tanker Tjekke virkeligheden – hvordan kan du tjekke virkeligheden i eksemplerne Hvilke andre forklaringer kan der ellers være ud over dine automatiske tanker eller leveregler? Hvor realistisk er det.. Hvad er det værste, der kan ske?

Indkredsning af problemet Et dagsskema over aktiviteter og følelser kan hjælpe med at indkredse hvilke situationer som udløser ”problematisk” adfærd – tanker – følelser….

Analyse af kritisk situation Øvelse i at skille situation, tanker, følelser og reaktion fra hinanden. Tydeliggøre hvordan tanker påvirker alt andet.

Patientens registrering Situation Hvad skete der?’ Tid og sted? Hvem, hvor, hvad, hvornår? Tanke Hvad tænkte du, lige da det skete? Følelse Hvad følte du, da du tænkte på den måde? Kropslig reaktion Mærkede du noget i kroppen? Hvad?

Eksempel på den kognitive model Situation Tanker Følelse Kropslig reaktion Henter pizza, kommer i tanker om, at i morgen kommer Anne fra psyk.center på hjemme- besøg Jeg roder i min lejlighed, så Anne bliver sur. Jeg har ikke lavet noget positivt siden mandag så Annebliver skuffet over, jeg ikke har holdt vores aftale. Jeg er bange for Anne Angst - 8 Ked af det - 8 Hjertebanken Uro Sveder ryster

Tankejournal Tanken Følelsen Overbevis- ning Alternativ tanke Hvad går gennem hoved på dig Følelsen Hvad føler du? Styrke 0-10 Overbevis- ning Hvor overbe-vist er du, om det er sandt? 0-100% overbevist Alternativ tanke Hvad kan du sige til dig selv, som er bedre? Har følelsen ændret sig? Hvor stærk er den nu fra 0-10.

Hverdagsbillede Signe er SSA og skal give Peter, der lider af paranoid skizofreni, en injektion med antipsykotisk medicin. Signe har tidligere udført dele af opgaven, men kun fokuseret på den mere tekniske del. Signe kan nu den del, der handler om de praktiske færdigheder i forbindelse med at give injektioner. I dag skal Signe udføre hele opgaven. Signes vejleder, Helle, er med som observatør Signe siger goddag til Peter. Peter har allerede lagt sig på sin seng. Han har trukket bukserne ned, så Signe kan komme til at give ham injektionen i højre balle. Signe kan se, at Peter virker nervøs og spørger ham:

Sokratisk dialog - eksempel Du ser nervøs ud, er du det? Peter svarer: ”JA” Signe spørger: ”Hvad er du bange for”? Det ved jeg ikke, siger Peter Hvad er det værste, der kan ske? Spørger Signe ”At det gør ondt,” siger Peter ”Har det gjort ondt de andre gange, jeg har stukket dig?” Nej, det har det ikke”, svarer Peter Hvorfor tror du, det vil gøre ondt i dag? Fordi Helle ikke siger noget”, svarer Peter ”Lyder det sandsynligt, at det gør ondt, fordi Helle ikke siger noget? Spørger Signe ”Næh, det gør det ikke”, svarer Peter Hvad er det bedste, der kunne ske? Spørger Signe. ”At det ikke gør ondt”, svarer Peter. Hvad tror du er mest sandsynligt, at der sker”? Spørger Signe ”At du er lige så dygtig, som du plejer at være – så bare stik mig nu,” svarer Peter ”Okay, siger Signe Signe tager sprøjten fra bakken, hun har med, måler ud, hvor hun skal stikke og desinficerer indstiksstedet. ”Stikket kommer nu”, siger Signe og stikker kanylen ind i Peters balle. ”Det gjorde jo ikke ondt”, siger Peter og griner til Signe. ”Næste gang skal Helle ikke med”, tilføjer han

Spørgsmål, der udfordrer den automatiske tanke Hvad er det, der støtter den ide? Er der nogen alternative måder at se det på Bygger jeg min mening på følelser snarere end fakta Blander jeg en lille og stor sandsynlighed sammen? Er min tanker logiske? Er det ”alt eller intet” tænkning? Tager jeg noget ud af en sammenhæng? Bruger jeg overdrevne ord og vendinger og dramatiserer? Stiller jeg for høje krav til mig selv? Fokuserer jeg på irrelevante fakta? Undervurderer jeg min egne muligheder? Hvad nu, hvis det virkelig sker? Kan jeg leve med det? (”afkatastrofere”)

Spørgsmål der udfordrer leveregler Hvad er følgerne af den måde at tænke på? Hvad er en mere konstruktiv og fornuftig måde at betragte situationen på? Hvad beviser det modsatte? Hvad er det mest realistiske? Hvad ville andre tænke i samme situation for at bevar humøret?

Assistentens opgave støtte den sindslidende til at finde nye veje og se muligheder i stedet for begrænsning. skal ikke ændre skemata. Du skal bl.a. Ikke lede efter årsagsforklaringer. (pt. arbejder med det i terapi) støtte med ”hjemme-opgaver”, som bliver stillet af psykolog eller anden terapeut efter aftale. Registrering / selvmonitorering Eksponering – træne det som er svært!

Noter følgende på skemaet: aftalt med terapeut fx Registrering af angst Dato Morgen For- middag Efter- Middag Aften Nat Et skema-eksempel på arbejdet med kognitiv miljøterapi

Opgave - 15 min. alene og 30 min. i gruppe. Sæt jer enkeltvis og beskriv situationer fra jeres eget liv, hvor I har nogle forestillinger om at noget bestemt vil ske i denne situation(forsøg at beskrive så tydeligt som muligt hvilke sanseindtryk, tanker, følelser og handlinger der var i situationen Sæt jer nu sammen med 2-3 personer og forsøg i fællesskab at se på hvad de bagvedliggende forklaringer og forsøg at bryde den faste forestilling fra din situation. Brug den sokratiske dialog som hjælp I skal ikke være terapeuter, men forsøge at se om tankesættet (skema, automatiske tanker, leveregler) flytter sig Forandring tager tid og i dag vil du måske kun opdage at du fik mere indsigt i dig selv, men ikke nødvendigvis fik det fulde svar

Huskekort Her skriver patienten små, beroligende beskeder til sig selv. Når jeg står i denne situation: Når jeg får det sådan her: Så skal jeg huske at sige til mig selv: http://udskrevet.dk/materialer/

Eksponering Hvad er eksponering? Giv nogle eksempler på, hvordan man kan arbejde med eksponering

USMARTE mål Udviklende Specifikke Målbare Accepterede af den sindslidende Realistiske Tidsangivende Evalueres efter den fastsatte tid (opbygges efter samme principper som i Sygeplejeprocessen)

Situation: Navn: Dato:

Problemsituation Udfyld det udleverede skema: Problemsituationer Tag udgangspunkt i casen om Carsten (s. 262)

Øvelse Udfyld et skema ud fra eks. på s. 256 (Birthe) Find selv på et eksempel på en adfærd eller nogle automatiske tanker, som du oplever som et problem. Udfyld skemaet

Links www.psykiatri-regionh.dk www.udskrevet.dk Tankens kraft: https://www.youtube.com/watch?v=HdRaja1wr1Y http://frederiksbergpsykologen.dk/arbejdsskemaer/