A-kursus for almen medicin Øre-næse-halssygdomme

A-kursus for almen medicin Øre-næse-halssygdomme 63 år speciallæge i oto-, rhino-laryngologi siden 1981, i egen enkeltmandspraksis i Odense siden 1989. Klinisk uddannet i Sønderborg, Augustenborg og Odense. Lektor 1984 -2009 på Syddansk Universitet, censor i faget til embedseksamen, gæsteforelæser ved Århus universitet. Underviser i D.A.D.L., A-kursister, 12-mandsforeninger og på tyske ugekurser i rhinokirurgi. Forfattet temahæfte i Pfizer+, arrangerer indenlandske og internationale symposier, er UEMS-repræsentant, bestyrelser: DOP, FAHO. Modtaget Kollegialitets- og uddannelsesprisen, reg. Syddanmark, 2007. Aktiv i LIONS, Odense forenede Skydeselskab. Firmarelationer: Pfizer, Nycomed, MSD, GSK Ulf Schønsted-Madsen Privatpraksis i Odense

Øre-næse-halssygdomme De små mørke hullers speciale Pandelampe og vinklede instrumenter er uundværlige ved undersøgelse og behandling af øre-, næse- og halssygdomme. Syns-, lys- og handleakse skal være sammenfaldende.

A-kursus for almen medicin Øre-næse-halssygdomme Program : Cerumen og den eksterne otit Tympanometri Mellemøresygdomme herunder flåd fra øret Rhino-sinuitis Cavum oris, Pharynx og Larynx Ydre hals

Øre-næse-halssygdomme Cerumen og ekstern otit. (ørevoks og øregangseksem)

Cerumen og ekstern otit Cerumen er forskellig til forskellig tid hos personen, personer imellem og racer imellem Farven, konsistens og duft varierer Alt er normalt Må ikke stinke og flyde Eksem er en kronisk hudlidelse Konstant eller perioder Provokerende faktorer, allergener? Kløe, smerte Punkt, hævelse, Tørt, vådt

Cerumen og ekstern otit Forebyggelse: Undgå fugt og kemiske stoffer Ikke selv rense ører eller klø mekanisk Hold øregangen åben, (spiseolier) Ørevoksopløsnende midler, pas på! Høreapparat! Svømning?

Cerumen og ekstern otit Skylning af cerumen med 37 grader vand. Evt. cerumenopløsning. Skylning af eksem-ører: 10% sprit eller Klorhexidinacetat 0,02 %, Ved perforation/dræn det samme. Husk sprit svier. (ligesom Ciflox) Hjemmeskylning: fysiologisk saltvand

Den akutte exacerbation: Ekstern otit Den akutte exacerbation: HTP/Sofradex/Ciflox (sprit) mèche ved akut opblussen Mèchebehandlig, antibiotika, fungicider V-penicillin, (obs. rosen, erysipilas) Henvis evt. til otolog til videre behandling

Cerumen og ekstern otit Henvis til otolog hvis: Radikalcavitet/øreanamnese Langvarigt, behandlingssvigt Meget hævet øregang Hyppige recidiver Komplicerende lidelser, diabetes, malign sygdom og immuninkompetence

Trommehindesygdomme Den akutte bulløse myringit Pludselige voldsomme smerter oftest i forbindelse med forkølelse Feber og vandigt flåd Trommehinden er ildrød med blærer Tympanometri er næsten normal Kun let høretab Detumescentiae, analgetica, paracentese

A-kursus for almen medicin Øre-næse-halssygdomme Tympanometri

Det normale mellemøre Mellemøret luftfyldt de første 3 døgn Periodisk væske det 1. leveår normalt Væske findes altid op til ca. 4 uger efter akut otit

Tympanometeret E. Vol. Børn < 1 og voksne < 2 cm3, obs.!

Tympanogrammet Lægeforeningen har udgivet denne lille bog. Hvis I finder den, er den læseværdig. Speciallægerne Jens Georg Hansen, AP og Jens Ulrik Felding har skervet om det i Månedskr Prakt Lægegern: okt. 2000, 78; s.1287-1290 og 1327-1332 og i Ugeskr Læger 27. marts 2000 s. 1908-1911. Det sidste sammen med prof. Jørgen Lous

Det normale tympanogram Det normale tympanogram med top omkring 0-markeringen. Ipsilateralt optaget markeret med rødt for lyden og dermed optagelsen sker i hø. øre og blåt markerende lyden er i ve. øre. Øregangsvolumen er normalt < 1,0 hos børn og < 2,5 cm3 hos voksne målt fra probespids til ressonans punkt. Compliance = elasticitet, toppunkt viser trykket I dPa Stapediusreflekserne, de er svære, glem dem derfor!

Tympanogrammet Hø. s. tymp. er flat og ve. s. er også flat Hvad siger tympanogrammet? Hvad kan forskellen skyldes? Barn 2 år

Tympanogrammet Hø. s. tymp. er flat og ve. s. er også flat Hvad siger tympanogrammet? Hvad kan forskellen skyldes? Barn 2 år Svar: På hø. øre har pt. væske i mellemøret I ve. øre er der enten en trommehindeperf. eller et dræn

Tympanogrammet Voksen Er dette et normalt tympanogram?

Tympanogrammet Er dette et normalt tympanogram? Voksen Er dette et normalt tympanogram? Svar: Ja, det er normalt selv om det har en stor elasticitet

Tympanogrammet Sygehistorie: 25-årig mand lige komet hjem fra ferie, hvor han har dykket. Er generet af ve. s. lette smerter, hørenedsættelse og har haft men intet flåd fra ve øre. Tidl. ØNH-rask Hvad viser tympanogrammet? Hvad forventer I at se ved otoskopien? Hvilke råd skal pt. have?

Tympanogrammet 1: Ve s perf. 2: trommehindehul, Sygehistorie: 25-årig mand lige komet hjem fra ferie, hvor han har dykket. Er generet af ve.s.hørenedsættelse og har haft lette smerter men intet flåd fra ve øre. Tidl. ØNH-rask Hvad viser tympanogrammet? Hvad kan I se ved otoskopien? Hvilke råd skal pt. have? 1: Ve s perf. 2: trommehindehul, 3: ikke vand i øret og husk ulykkesforsikringen!

Tympanogrammet Barn 1: Hvad viser dette tympanogram? 2: Er det et normalt tympanogram? 3: Hvorfor er der forskel på hø og ve øre?

Tympanogrammet 1: Hvad viser dette tympanogram? 2: Er det et normalt tympanogram? 3: Hvorfor er der forskel på hø og ve øre? Barn 1: Der er neutralt tryk men der har for nylig været en ve s mellemørebetændelse. 2: Ja, det er et normalt tympanogram. 3: Hørelsen vil være normal men der kan være trykfornemmelse i øret

A-kursus for almen medicin Øre-næse-halssygdomme Mellemøresygdomme Flåd fra øret

Spørgsmål og kommentarer U S E 26 26

Mellemørets sygdomme Alle mellemøretilstande menes i dag at være forårsaget af tuba-dysfunktion og derfor betragtes de som komplikationer: Akut undertryk Viral infektion Bakteriel infektion Allergi (< 4%)

Mellemørets sygdomme Den akutte serøse otit Pludselige voldsomme smerter oftest i liggende stilling (om natten) Ingen feber eller almen påvirkning Trommehinden er ildrød men uden blære Tympanometri er normal Intet høretab Detumescentiae, analgetica, paracentese

Trommehindesygdomme Den akutte purulente otit Pludselige voldsomme smerter oftest i forbindelse med forkølelse Feber med eller uden flåd Trommehinden er blegrød Tympanometri viser overtryk Konduktivt høretab Detumescentiae, analgetica, V-penicillin 50 mg/kg/døgn Paracentese, dræn, adenotomi

Den akutte purulente otit Varer tilstanden >1-2 døgn eller begyndende almen påvirkning så V-penicillin 50 mg/kg/døgn. Ved spontan perforation ingen behandling kun observation. Hørenedsættelse varer op til en måned. Kontrol efter 1 måned.

Otitis media secretorica Væske i mellemøret Prævalens: ca. 80 % af alle førskolebørn Følge efter hyppig eller langvarig forkølelse Udvikles over lang tid. 72.000 drænisættelser om året, (næsthyppigste OP, hyppigste i GA i verden)

Otitis media secretorica symptomer Hørenedsættelse Balanceforstyrrelse Søvnforstyrrelse Trivselsforstyrrelse (Både pt. og familie)

Otitis media secretorica symptomer Hæmmet sproglig udvikling Sproget går tilbage Isolerer sig fra fællesaktiviteter (det ”kloge” barn) Ophævet ”miljøhørelse” (< 40 dB) Indhentes senere uden seq. ved - behandling

Otitis media secretorica Diagnose Anamnesen Otoskopi: Rosa retraheret trommehinde Siegels tragt: Nedsat bevægelighed Tympanometri: Flade kurver, vigtig! Audiogrammet: Konduktivt (bas) tab OAE: mangler/nedsat

Otitis media secretorica Behandling Intensiv afventen under observation 3-4 måneder. Tympanometrimåling/måned! Fysiologisk saltvand i næsen, Rhinett Detumescentia Otovent eller Valsalva Panodil til natten (20-30 mg/kg) Paracentese/ LASER/ tubulation Adenotomi Lokal kortikosteroid ?

Otitis media secretorica Behandling i mellemtiden? Kosttilskud Mælkefri diæt Kiropraktor Zoneterapeut Heilpraktiker

Otitis media secretorica Komplikationer Hensyntagen til det åbnede mellemøre Tilstopning af drænet Flod fra mellemøret, ekstern otit Drænudstødelse med recidiv af væsken Dræn i mellemøret

Otitis media secretorica Senkomplikationer Myringosclerose = Kalk i trommehinden Atrofisk område i trommehinden Trommehindeperforationen Hørenedsættelse på 3 dB Cholesteatomudvikling

Flåd/blødning fra øret Cerumen Ekstern otit Granulerende myringit Bulløs myringit Mellemørebetændelse: - spontan perforeret - kronisk mellemørebetændelse - drænbehandling Otorrhoe efter traume

Trommehindeperforation Spontan (efter purulent otit) Efter drænbehandling Traumatisk (Barotraume, Valsalva, Næsepudsning, slag, ørerensning, svejseglød Specielle sygdomme (TB)

Flåd fra øret, behandling Se an en dag eller to Smalspektret-bredspektret penicillin Ciprofloxacin/Fluconazol Saltvandsskylning 37 grader varmt Ved kendt perf. eller ved dræn Ciprofloxacin øjedr./-øredr. (cave Ciflox gr. sprit 9 %) Henvis til ørelæge, (specielt ved blødning)

A-kursus for almen medicin Øre-næse-halssygdomme Rhino-sinuitis Cavum oris, pharynx og larynx Ydre hals

Næsen Anatomi og funktioner

Næsen frontalt

Næsen sagitalt

NÆSEN, Det oversete centrum i ansigtet Er den kun kosmetisk ? Eller kun til støtte for briller ? Nej ! Den er meget mere: Den er livsvigtig!!!

Næsens funktioner

Øre-næse-halssygdomme GOMERA Epistaksis og Rhino-sinuitis

EPISTAKSIS Komprimer i 10 minutter Afkøl med is over glabella og i mundhulen Send videre ved fortsat blødning

EPISTAKSIS Kaustik og forreste pakning Bagerste tamponade

Septumhæmatom

Rhino-sinuitis Definition: Irritations- eller infektionstilstand kronisk eller periodisk i næse og bihuler. Typer: (catarrhalia) akut sinuitis, allergisk (15%) og non-allergisk (30%), kronisk sinuitis, vasomotorisk rhinitis (utæt slimhinde)

Rhininitis Symptomer: Nys Løb Kløe Tilstopning

Rhininitis behandling Saltvand: lav selv eller håndkøb Detumescentiae Acetyl-salisylsyre Varme Sygemelding Antibiotika virker ikke, (virusbetinget)

Smerter, ansigt og tænder Rhino-sinuitis Symptomer: Nys Løb Kløe Tilstopning Smerter, ansigt og tænder Feber

Rhino-sinuitis Den akutte sinuit

Rhino-sinuitis Den akutte sinuitit Når pat. siger det! Ømhed af tænder, ved foroverbøjning C-reaktivt protein (Crp.) Ultralyd-scanning Rtg. hhv. CT-scanning Punktur (ørelæge)

Rhino-sinuitis Undersøgelser: Anamnesen med arbejde og medicamina Rhinoskopi (otoskopet) Nasalsmear (eosinophili) Priktest (inhalations-allergener)

Akut Rhino-sinuitis Behandling: V-penicillin/? Detumescentiae/saltvand Varmebehandlinger Sygemelding i 14 dage? Kæbehulepunktur/dræn/F.E.S (OP)

Den akutte rhino-sinuitis Recidiverende tilfælde (>4 TILFÆLDE/ÅR) Saltvandssnusning Lokal kortisonbehandling Rtg./CT-scanning Drænbehandling/F.E.S.

Rhino-sinuitis Den kroniske sinuitit Rhino-sinuitsymptomer i > 2 måneder Udredning for irritanter Rtg./CT-scanning Saltvandssnusninger (ikke detumescentiae) Lokale kortikosteroider F.E.S.

Kronisk Rhino-sinuitis Behandling: Saltvands-snusning, (1 tsk salt til ½ l vand) Detumescentiae, (børnestyrke?) Lokale kortikosteroider Ipratropium (Atrovent) Kirurgi, (punktur, FES, Luc-Caldwell)

Behandling af børn: Lokal kortison ved rhinit og astma kan medføre forbigående systemisk påvirkning herunder lavere vækst Der er ikke vist vækstproblemer ved langtidsbehandling. (Lav complians?) Der er i korttidsstudier med høj complians vist væksthæmning: 1–1,5 cm. Værst ved tørstofbehandling. Kontoller vækst og minimer behandlingen!

Lokal kortison ved rhinit og astma medfører ikke systemisk påvirkning herunder lavere vækst Arne Høst. Længdevækst hos børn I astmabehandling. Ugeskr Læger 2006; 168: 883 Pedersen S E, Bisgaard, H, Schiøtz PO. Ingen risiko for osteoporose og væksthæmning ved inhalationssteroidbehandling af astmabørn. Ugeskr Læger 2005; 167: 2005 Gradman J og Wolters OD. Længdevækst hos børn, der har astma og er I behandling med inhalerede glukokortikoider. Ugeskr Læger 2006; 168: 885

Rhino-sinuitis Nasal polypose Årsager ukendte, (svampe, indsnævring) Ses ved alle former for rhino-sinuit Konstant næsetæthed og flåd Systemisk kortison Samtidig start af lokalsteroid, spray/dråber Polypektomi F.E.S.

CT-scanning coronal af bihulerne Skævt næseseptum Slimhindepuder i sin. maxillares Hypertrofi af concha media sin. Luft i sin. ethmoidales

Ethmoiditis hos barn på 1 år

Spørgsmål og kommentarer U S E

A-kursus for almen medicin Øre-næse-halssygdomme Program : Cavum oris Pharynx Larynx Ydre hals

Cavum oris Brug stålspatel til at inspicere I mund og svælg I stedet for træspatlen: AP svar på oblaten!

Cavum oris

Cavum oris Læberne: Ranula, herpes, cancer Tandstatus: Protese, implantater Slimhinden: Signaler om brug/misbrug Den hårde gane, Torus, spalte Tungen: Husk dens kanter (cancer), facikulationer. Mundbund: Spytkirtlernes gange, palpèr for sten og us. tyggemuskler, (hovedpine)

Cavum oris Ranula

Pharynx

Pharynx Ganen inklusive drøbel, (ødem=snorken), kort gane, (åbent snøvl), -spalte Tonsillejer, størrelsen, proppe, belægninger, cancer, chanker Svælgets bagvæg, granulationer og atrofi

Pharynx Fif: Hold et spejl under næsen på pt. mens han taler. Det afslører åbent snøvl Brugen af en metalspatel giver bedre oversigt ved en vanskelig undersøgelse Ved livlige svælgreflekser: galpe

Pharynx Akut tonsillitis: Rødme og diffust ødem af svælget, ingen uvulaødem eller –deviation, lidt større ve tonsil, gullige belægninger intet krater.

Tonsillitis, andre Vincents angina, (ulcero-membranacea) Den kroniske tonsillit Mononucleose, (universel lymfesygdom) Absces, (peritons. pharyngeal, hypopharyngeal, epiglottis) Cancer

Juvenile papilomer i larynx Vortevirus Hæshed/stridor Kirurgi Laser Stor recidivtilbøjelighed Svinder spontant

Noduli plicae vocales Voldsom eller forkert stemmebrug Akut overbelastning Talepædagog Kirurgi

Oedema Reincke Diplofon hæshed Kun hos rygere Mest kvinder Kirurgi Kun recidiv ved fortsat rygning

Cancer plica vocalis dx Rygning, alkohol Oftest mænd Biopsi Stråler Ved recidiv kirurgi Ved at ændre sig til laserkirurgi

Hoved-halscancer Behandlingsfølger Stivhed af vævet Voldsom mundtørhed Svampeinfektioner Hæshed Globulus Oesophagusstemme Stemmeapparat Kronisk angst

Globulus Pt. lider altid af cancrofobi Definition: Fornemmelse af klump, tør plet, hår eller segt slim, der er der ved synkning og ikke forsvinder Pt. lider altid af cancrofobi Vi samarbejder altid om denne patient

Globulus Årsager i: Næse og rhinopharynx: Nasal hypereaktivitet og allergi Slimhindesvulst Hypertrofi af concha inferior Polypper i næsen Rhinopharyngitis chronica

Globulus Årsager i: Cavum oris og pharynx: Dårlig mundhygiejne Tandproteser Candida (efter antibiotika, asthmaspray) Lang uvula (snorkere) Tonsilhypertrofi Spytcyster/tumorer

Hypopharynx og larynx: Globulus Årsager i: Hypopharynx og larynx: Tungetonsilhypertrofi Hypopharyngitis chronica Cyster i vallecula og epiglottis samt sinus piriformis.

Globulus Årsager: Larynx og ydre hals: Reinckeødemer (rygere) Kronisk laryngitis Tumorer Struma og struma sequelae Efter svælg-/halsindgreb

Øre-næse-halssygdomme Ydre Hals Lymfeknudestationerne Medfødte tilstande Thyreoidea

Samspil Almen Praksis/Otologi Knude på halsen m. sterno-cleido-mastoideus

Øre-næse-halssygdomme Ydre Hals Den mediane halscyste

Øre-næse-halssygdomme Ydre Hals Den laterale halscyste

TAK FOR JERES AKTIVE MEDVIRKEN!!!

A-kursus for almen medicin Øre-næse-halssygdomme Ekstraprogram : Svimmelhed Audiologi Tinnitus

Balancens opretholdelse

Den svimle Patient Aldring BPPN: de løse stens sygdom Vertigo epidemica Mb. Meniére Sudden deafness Andre

Den svimle Patient Samarbejdende specialer Almen medicin Ophthalmologi Otologi Neurologi Audiologi Røntgnologi Psykiatri Rheumatologi Cardiologi Pneumologi Infektionsmedicin Geriatri

Den svimle Patient ALDRING: Medfører dårlig koordination mellem syn, proprioceptive impulser og labyrint. Pt. føler sig usikker når flere indtryk skal koordineres. Kommer langsomt over tid

Oplevelse af en bevægelsesillusion. Svimmelhed Definition: Oplevelse af en bevægelsesillusion. Typer: Gyratorisk, karruselfornemmelse, (oftest otogen) Nautisk, skibsdæksfornemmelse, (blandet perifer og central) Ukarakteristisk, usikkerhedsfornemmelse er centralt udløst

Den oto-neurologiske undersøgelse De 12 hjernenerver Grov neurologisk undersøgelse Tale- og toneaudiometri Kalorisk vestibulogram (kalorigrammet) Elektro Nystagmografi (ENG) Impulstest Vestbulær Autorotations Test (VAT) m.v. Hjernestammeaudiometri

Kalorisk us. a.m. Dick Hallpike

Benign Paroxysmatisk Positions Nystagmus: Den svimle Patient Benign Paroxysmatisk Positions Nystagmus: ÅRSAGER. Positionsskift Traumer Infektioner Iatrogent ved stapeskirurgi Langvarigt sengeleje ?

Benign Paroxysmatisk Positions Nystagmus: Den svimle Patient Benign Paroxysmatisk Positions Nystagmus: Skyldes: 1) adhæsion i en buegang, Schuknecht 2) løse otolitter. Typisk går de op i posteriore buegang. Dix Hallpikes test: hovedet drejes 45 grader og pt. lægges rask til modsatte side. Medfører trætbar rotatorisk nystagmus til liggesiden.

Den svimle Patient BPPN Behandling af ve Den svimle Patient BPPN Behandling af ve. posteriore buegang: Hos ældre m.v., Barrets manøvre Dix Hallpikes test: hovedet drejes 45 ¤ mod hø. og pt. lægges rask til modsatte side. Medfører trætbar rotatorisk nystagmus til liggesiden. Hovedet drejes 90 ¤ mod venstre. Pt. lægges rask helt over (180¤) på hø side.

Den svimle Patient VERTIGO EPIDEMICA: Ses ofte i epidemier ved influenza. Viral infektion? Spontan Nystagmus mod raske side. Kommer pludselig. Langvarige balanceforstyrrelser. Recidivfrekvens høj. Kalorisk prøve viser kanalparese

Den svimle Patient Mb. MENIÈRE: Triaden: Hørenedsættelse, Svimmelhed, Tinnitus. Symptomerne fluktuerer. Afficerede balance- og høreorgan går til grunde. Ikke andre neurologiske udfald Kalorisk prøve viser kanalparese

Den svimle Patient Sudden deafness: Pludselig opstået hørenedsættelse ofte med svimmelhed, øresusen og tryk for øret. Udeluk cerumenprop Udeluk mellemøresygdom Send pt. akut til ørelæge Vastarel/Betaserc (Menière)

Audiometri og Tinnitus

Webers prøve Angives med neutral eller til hvilken side den lateraliseres

Rinnes prøve 1 Stemme-gaflen holdes ud for øregangen og …

Pt. angiver hvor tonen tydeligst Rinnes prøve 2 Stemegaflen føres om på proc. mastoideus Pt. angiver hvor tonen tydeligst

Audiogrammer

Øre-næse-halssygdomme Tinnitus Objektiv: Kan høres af andre Kongenitte vaskulære malformationer Traumatiske aneurismer Arteriosclerotiske forsnævringer Subjektiv: Pt.’s oplevelse af lyd uden reel lydkilde i omgivelserne

Tinnitus Undersøgelsesprogram Anamnese og obj. us. inkl. st. af halskar BT, Hb, Diff, TSH, andre? Tympanometri Audiometri (egen læge) Udvidet audiometri/hjernestammeaud. Otoneurologisk us. Vestibulogram Mr-scanning

Tinnitus Behandling Øreoprensning Sekretorisk otitbehandling BT-regulation (egen læge) Øreoperation, Høreapparat Lyd i omgivelser, walkman Vastarel/Betaserc/Papavarin/Gingobiloba Tinnitus Retraining Treatment (TRT) Akupunktur nok effekt

TAK FOR JERES AKTIVE MEDVIRKEN!!!